■ 楊秉輝

編者的話：

本期與讀者見面的“楊秉輝醫(yī)學(xué)科普專欄”是本刊嘗試推出的以著名科普專家命名的科普專欄。楊秉輝，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國首席健康教育專家，《中華全科醫(yī)師雜志》主編。2019年獲得中山醫(yī)院“終身榮譽教授”稱號。除了肝癌專家的身份之外，楊秉輝還是大家耳熟能詳?shù)目破諏＜摇?013年，因為在醫(yī)學(xué)科普方面的突出貢獻，75歲的楊秉輝被授予“上海市科技進步一等獎”，成為科普獲獎第一人。曾任上?？破兆骷覅f(xié)會第五、第六屆理事長的楊秉輝，幾十年來撰寫科普文章千余篇，主編科普書五十余冊，如《健康的邏輯》《健康的生活方式》《癌癥真相》等等。他創(chuàng)作的科教電影《肝癌治療的曙光》已在全國上映。為使醫(yī)學(xué)科普更具可讀性，近年來他嘗試將醫(yī)學(xué)科普寫成小說，使讀者在愉快閱讀中獲得醫(yī)學(xué)知識，已出版長篇醫(yī)學(xué)小說《祺東的黃興家醫(yī)生》以及3本短篇醫(yī)學(xué)小說集。

本欄目的文章都由楊秉輝教授過目并經(jīng)楊教授本人授權(quán)同意刊發(fā)。編輯部也代表本刊讀者感謝楊秉輝教授對本刊科普傳播工作的大力支持。

?癌癥只有早期發(fā)現(xiàn)，治療的效果才好

肝癌，準(zhǔn)確地說是指原發(fā)性肝癌，即由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞“癌變”形成之癌，曾被民間視為“癌王”。雖說如今人們已常常將胰腺癌指為“癌王”，不過肝癌的余威尚在，網(wǎng)絡(luò)上常有某影視明星生了肝癌不治身亡的消息，讓人唏噓不已。不過腫瘤學(xué)界卻常表示：如今肝癌的治療有了很大的進步，如接受根治性治療的（巴塞羅那分期）0或A期的患者，其5年生存率高達69.0%～86.2%。手術(shù)切除肝癌的患者5年總生存率為56.9%。即這些肝癌病人經(jīng)過治療后多半活過了5年，5年后雖然仍有肝癌復(fù)發(fā)者，但終究是少數(shù)了，許多病人因此而長期生存，事實上他們之中的許多人已經(jīng)被治愈。

為什么會出現(xiàn)如此的差異？因為能做手術(shù)切除或其他根治性治療者都是早期的病人，即0或A期的病人。問題在于如何能發(fā)現(xiàn)早期的肝癌病人？這個問題與如何能發(fā)現(xiàn)早期肺癌病人、如何能早期發(fā)現(xiàn)胃癌病人等等是同一個問題，即癌癥如何才能被早發(fā)現(xiàn)的問題。雖說如今對疾病的診斷手段大為進步，即以癌癥而論，小到直徑以毫米計的腫瘤都能在一些影像檢查中顯示，這些病人幾乎沒有任何不適，實在應(yīng)該算是很早期的腫瘤了。不過問題是：如果病人沒有任何不適，他就不會到醫(yī)院進行任何檢查。這些檢查手段再高明也是英雄無用武之地，等到病人感覺不適，再就醫(yī)檢查。若是腫瘤，那么很可能已經(jīng)不是早期的腫瘤了。

?篩查監(jiān)測是癌癥早發(fā)現(xiàn)的必由之路

這個問題一直困擾醫(yī)學(xué)界多年，直到20世紀(jì)的中后期才逐步明確：應(yīng)該到?jīng)]有癥狀的人群中去進行檢查，以發(fā)現(xiàn)那些事實上已經(jīng)患有腫瘤的病人。猶如用篩子篩出一堆物品中的異物一樣，故稱“篩查”。這些病人沒有癥狀，他們的腫瘤應(yīng)該都是比較早期的。最好是能定期對一定的人群進行篩查，比如說，每半年一次，若有某人前一次檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么，他此次發(fā)現(xiàn)的腫瘤，充其量應(yīng)該不超過半年，早期的可能性就更大了。這種對一定的人群進行定期篩查的辦法可稱之為“監(jiān)測”。

篩查或監(jiān)測涉及的問題有：一是需要有比較簡便易行而且準(zhǔn)確可靠的檢查方法，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，這個問題正在逐步得到解決。二是需要有相當(dāng)?shù)呢斄ν度?，如在我國，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加上政府關(guān)注民生，這一問題也在逐步解決。三是民眾對此項工作需有一定的理解，隨著民眾文化水平的提高和科學(xué)知識的普及，在我國這一問題也已基本解決。

雖然有錢、有人、有辦法，但是癌有千百種、人有十幾、幾十億，總不能男女老幼今天查這癌、明天查那癌。癌，只能選那些常見的、威脅健康嚴(yán)重的、并且有了可行的檢查方法的來檢查。人，只能選那些發(fā)生某種癌概率高的人來檢查。這些人員可稱之為發(fā)生某種癌的“高危對象”，比如吸煙的人是肺癌的高危對象，盡管他們不一定患肺癌，但是他們比不吸煙的人患肺癌的概率要高得多。因此對肺癌的高危對象查肺癌，對胃癌的高危對象查胃癌就比較合理了。

?肝癌的篩查和監(jiān)測問題

肝癌是我國的高發(fā)癌癥，而且后果嚴(yán)重。故自20世紀(jì)70年代初開始，我國學(xué)者創(chuàng)用檢測甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲波檢查篩查肝癌，取得了良好的效果，這一方法至今仍在為各國使用。其時，我國學(xué)者通過大量的實踐確定：乙肝或丙肝病毒感染者，年齡在35歲（肝癌高發(fā)地區(qū)）、40歲以上（非肝癌高發(fā)地區(qū)），為肝癌的高危對象，應(yīng)該每半年做一次監(jiān)測檢查。2019年，我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中方將肝癌的高危對象更新為：慢性病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎和各種原因的肝硬化，強調(diào)了各種原因引起的肝硬化都是肝癌的高危對象。

半個世紀(jì)以來，對肝癌病因?qū)W的研究有了許多進展。對于乙肝、丙肝病毒感染者的治療、檢查，診斷肝癌的方法更是突飛猛進。那么應(yīng)該怎樣來重新審視肝癌的高危對象和對他們的篩查和監(jiān)測呢？

?幾種與肝癌發(fā)病有關(guān)的主要因素的研究進展

肝硬化是肝癌發(fā)病的主要因素。乙肝相關(guān)肝硬化者肝癌的年發(fā)病率為3%～6%，是我國肝癌的主要病因，丙肝相關(guān)肝硬化者肝癌的年發(fā)病率為2%～4%。但經(jīng)過抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常、病毒復(fù)制指標(biāo)（HBV DNA，HCV RNA）陰性即呈“持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)”者肝癌發(fā)病率明顯降低。酒精性肝硬化者肝癌年發(fā)病率約為1%～2%，非酒精性脂肪性肝病相關(guān)的肝硬化者10年累積肝癌發(fā)病率為16.3%。自身免疫是性肝病相關(guān)的肝硬化者10年累積肝癌發(fā)病率為4.6%。各型肝硬化病例的肝癌發(fā)病率在男性、年齡較大、血小板明顯降低、合并糖尿病及有肝癌家族史等因素者中更高。

慢性乙型肝炎病毒感染者中若無肝硬化，其肝癌發(fā)病風(fēng)險相對較低，終身約為6.2%～9.5%。處于免疫耐受期（轉(zhuǎn)氨酶正常、病理檢查無明顯炎癥或纖維化）者10年肝癌積累發(fā)病率為1.7%。但若未經(jīng)抗病毒治療，即使無肝硬化的慢性乙型肝炎病毒感染者仍較無乙肝病毒感染者有較高的肝癌發(fā)病概率，在男性、40歲以上、持續(xù)e抗原（HBeAg）陽性、病毒載量（HBVDNA）為104～106及轉(zhuǎn)氨酶增高者肝癌發(fā)病風(fēng)險尤高。

慢性丙型肝炎病毒感染是歐美各國肝癌的主要病因，但在我國的肝癌病例中單純丙肝病毒感染者僅占1.7%～2.5%，與乙肝病毒合并感染者占6.7%。男性、年齡較大、嗜酒、有肝癌家族史及合并乙肝病毒感染為慢性丙肝病毒感染者發(fā)生肝癌的有關(guān)因素。而抗丙肝病毒治療能降低發(fā)生相關(guān)肝硬化及肝癌的風(fēng)險。

酒精性肝病是歐美國家僅次于病毒性肝炎的肝癌主要病因。法國的一項研究表明：酒精性肝硬化者肝癌年發(fā)病率為2.9%，合并乙肝、丙肝病毒感染者更高。戒酒后肝癌發(fā)病率會逐年下降，但降至非飲酒者等級需23年。

我國的一項研究表明：在谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于80U/L的非酒精性脂肪性肝病患者中，肝癌的發(fā)病風(fēng)險較對照組增加了4.41倍。非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病者，其發(fā)生肝癌的風(fēng)險較正常人高1.8～2.5倍。

?肝癌的分層篩查與監(jiān)測

2020年年底，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等組織專家數(shù)十人，依據(jù)上列情況，擬定了一個《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測指南（2020版）》，并已在2021年年初公布。

這個指南將人群中具有患肝癌風(fēng)險的人員，依其風(fēng)險度的高低進行分層，制定不同的篩查策略。應(yīng)該說是更為精準(zhǔn)了，茲介紹如下：

●低風(fēng)險人群（注意：是指肝癌高危人群中，風(fēng)險相對較低的人群，而非在一般人群中患肝癌風(fēng)險較低的人群）：免疫耐受期（轉(zhuǎn)氨酶正常、病理檢查無明顯炎癥或纖維化）的乙肝病毒感染者；經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常、病毒復(fù)制指標(biāo)如HBVDNA、HCVRNA陰性）的乙型、丙型慢性肝炎患者；轉(zhuǎn)氨酶和血小板正常的非病毒性肝炎的肝病患者。

●中風(fēng)險人群：年齡小于40歲的未應(yīng)經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型和丙型肝炎患者；經(jīng)抗病毒治療后達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者；轉(zhuǎn)氨酶正常的非病毒性肝硬化患者；轉(zhuǎn)氨酶不正常的非病毒性肝炎患者。

●高風(fēng)險人群：未經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者；非病毒性肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級親屬（父母、兄弟姐妹）肝癌家族史者；男性大于40歲、女性大于50歲的未經(jīng)抗病毒治療的乙型或丙型慢性肝炎患者。

●極高風(fēng)險人群：超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有（直徑1～2cm）結(jié)節(jié)或病理檢查為不典型增生結(jié)節(jié)者；乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)有肝硬化結(jié)節(jié)（直徑1cm）者；未經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級親屬肝癌家族史等危險因素者。

●指南建議：上述肝癌高風(fēng)險人群應(yīng)每6個月做一次常規(guī)肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，中風(fēng)險人群應(yīng)每年做一次常規(guī)肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，低風(fēng)險人群則可一年或一年以上做一次上述常規(guī)檢查，而極高風(fēng)險人群則應(yīng)每3個月做一次上述常規(guī)檢查并每6～12個月做一次增強CT或核磁共振檢查。

肝癌高危對象發(fā)生肝癌的風(fēng)險雖然高于一般人群。但在高危對象中他們各自的肝癌發(fā)病率并不相同，如上述低風(fēng)險人群肝癌的年發(fā)病率低于1%，而且極高風(fēng)險人群則高于6%。顯然，對他們的監(jiān)測篩查做出不同的安排是合理的。

對肝癌高危對象的監(jiān)測篩查目的是發(fā)現(xiàn)早期的肝癌，因此需要屬于肝癌高危對象的人群積極主動地配合。

防癌的意識是人們都該有的，如果已經(jīng)是某種癌的高危對象，自然更應(yīng)該關(guān)注這種癌癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的問題，萬不可掉以輕心。