宋海波，王劍鋒，葉晶華，張仁其，顧豪杰

(海寧市中醫(yī)院，浙江 海寧 314400)

脛骨干骨折為創(chuàng)傷骨科常見損傷，主要由高能量暴力損傷所致，如交通事故傷、高處墜落傷等。嚴重的暴力損傷會導致脛骨干出現(xiàn)2條或2條以上骨折線，即脛骨干多段骨折。閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定被認為是治療脛骨干多段骨折的金標準[1-2]。但術中骨折復位方式不合理或過度顯露骨折斷端會導致軟組織的二次損傷，影響骨折愈合及肢體功能恢復。為探索更好地治療脛骨干多段骨折的閉合復位方法，我們介紹一種新的骨折復位方法——撐開器復位結合Schanz釘撬撥復位法，并對這種方法的應用技巧進行探討。

1 撐開器復位結合Schanz釘撬撥復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干多段骨折的手術方法

采用全身麻醉，患者仰臥位，患肢上止血帶，止血帶暫時不充氣。先安裝撐開器，將撐開器兩端的固定釘分別經(jīng)皮固定于脛骨結節(jié)前外側(cè)和踝穴上方前外側(cè)，使撐開器位于小腿前外側(cè)。將撐開器撐開后糾正脛骨重疊移位，恢復脛骨長度。再用1枚Schanz釘經(jīng)皮固定于中間游離骨段，通過Schanz釘撬撥將側(cè)方成角移位的骨塊復位。然后用1塊合適長度的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板置于皮外進行臨時固定，固定時鎖定螺釘均行單皮質(zhì)固定以保證脛骨干髓腔通暢無阻擋。鎖定鋼板臨時固定后拆除撐開器，止血帶充氣至 45 kPa。取髕下入路，在髕韌帶正中縱行切一5 cm長切口，充分分離髕下脂肪囊，顯露脛骨結節(jié)與脛骨平臺的斜坡位[3-4]。在脛骨平臺下方1 cm髕韌帶附著點處將髓腔鉆開并擴大，插入導針，擴髓至髓腔直徑比主釘直徑大約1 mm。插入主釘，并于骨折遠近端分別置入2枚鎖定釘，尾帽擰上后再次透視確認。合并腓骨骨折者，采用重建鎖定鋼板固定腓骨骨折。拆除臨時固定鋼板，沖洗切口，逐層縫合，無菌加壓包扎，松止血帶。典型病例圖片見圖1。

2 撐開器復位結合中間游離骨段Schanz釘固定撬撥復位的應用技巧

脛骨干表面皮膚軟組織覆蓋較少，其2/3血運源于髓腔，1/3血運源于皮膚軟組織。在高能量損傷時，脛骨中下段骨折會破壞骨髓腔內(nèi)的血運，還會不同程度地損傷軟組織，使局部血運障礙加重[5]。因此，術后易并發(fā)感染、骨折延遲愈合、不愈合等[6-8]。對于脛骨干多段骨折，不論是采用直接還是間接的方法進行復位，均為達到小腿軸線在各平面的良好對合。由于采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定在擴髓和主釘穿釘時會發(fā)生骨塊再移位，有學者主張采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術治療脛骨干骨折[9]。但采用鋼板內(nèi)固定須剝離骨折周圍軟組織，會加重術后肢體的腫脹，增加切口感染、壞死的風險，且鋼板的應力遮擋會對骨折愈合造成一定的影響。也有學者在采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干多段骨折時用金手指等器械輔助進行骨折復位，但此類器械無法完全糾正中間游離骨段的旋轉(zhuǎn)移位[10-11]，有時仍需進行切開復位，導致骨折斷端延遲愈合及不愈合的風險增加[12]。

撐開器復位結合Schanz釘撬撥復位用于脛骨干多段骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術中對骨折的復位，先用撐開器糾正脛骨的重疊移位恢復脛骨長度，再將中間游離骨段用Schanz釘固定后撬撥側(cè)方成角移位的骨塊使其復位，并用脛骨鎖定鋼板外置臨時固定來解決擴髓和髓內(nèi)釘主釘穿釘時帶來的骨塊再移位問題，成功地解決了脛骨干多段骨折的復位難題。其優(yōu)點是避免了手術過程中醫(yī)源性損傷造成的對骨折段髓外血供的破壞，有利于骨折的愈合。但術中應注意，在將鎖定鋼板作為外固定支架臨時固定時，對鎖定螺釘長度的測量需謹慎，螺釘過長或過短將影響髓內(nèi)釘?shù)牟迦爰芭R時固定的可靠性。術中操作的關鍵點是對骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，尤其是中間游離骨段旋轉(zhuǎn)移位的復位，因此，術前應仔細閱讀影像片，制定周密的手術計劃。

3 小 結

對于下肢長骨骨折，良好的軟組織覆蓋有利于骨折的愈合。撐開器復位結合Schanz釘撬撥復位能最大程度地保留骨折周圍血供、保護軟組織，且借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術進行的術中臨時固定，把復雜的脛骨多段骨折化繁為簡。但該方法手術操作較復雜，因此，手術時機的選擇、精細的手術操作和微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的軟組織處理技術對于保障手術療效尤為重要。此外，該方法所需手術器械較多，術前準備應周密、細致。

圖1 撐開器復位結合Schanz釘撬撥復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干多段骨折手術前后圖片