趙繼榮，冷向陽(yáng)，蔣鵬，薛旭，陳祁青，陳文，趙寧，馬同，郭培堯，張?zhí)忑?/p>

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種腰椎間盤退行性病變，常發(fā)生于青、中年，男性多于女性，以L4～5、L5S1椎間盤突出最為常見[1-3]。LDH的預(yù)后較好，絕大部分患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后癥狀可明顯緩解[4-6]。中藥湯劑口服和正骨手法是臨床治療LDH的常用中醫(yī)療法，臨床上常聯(lián)合應(yīng)用，療效滿意[7-8]。但由于缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中藥湯劑口服聯(lián)合正骨手法治療LDH的有效性和安全性尚未被完全認(rèn)可。為此，本研究采用Meta分析的方法對(duì)中藥湯劑口服聯(lián)合正骨手法治療LDH的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Cochrane library、Embase、Web of Science，搜集應(yīng)用中藥湯劑口服聯(lián)合正骨手法治療LDH的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年12月1日。采用自由詞與主題詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“中藥”“手法”“腰椎間盤突出癥”“腰椎間盤”，英文檢索詞包括“traditional Chinese medicine”“manipulation”“l(fā)umbar disc herniation”“LDH”“l(fā)umbar disc”“l(fā)ow back pain”。

1.2 文獻(xiàn)篩選先通過(guò)EndNote軟件剔除檢索結(jié)果中的重復(fù)文獻(xiàn)，再由2位研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題名、摘要及全文，按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。意見不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商解決或加入第3位研究者共同決定。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)確診的LDH患者；③試驗(yàn)組干預(yù)措施為中藥湯劑口服聯(lián)合正骨手法，對(duì)照組干預(yù)措施為單純中藥湯劑口服或正骨手法；④結(jié)局指標(biāo)包括治療總有效率、腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[9]、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評(píng)分[10]、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議論文和學(xué)位論文；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤結(jié)論與數(shù)據(jù)不符及隨機(jī)方法不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；⑥研究對(duì)象包括妊娠、哺乳期婦女或合并其他疾病患者的文獻(xiàn)；⑦試驗(yàn)組采用中藥湯劑口服和正骨手法以外其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)提取的數(shù)據(jù)包括第一作者姓名、出版時(shí)間、樣本量、患者年齡、干預(yù)措施、隨機(jī)方法、盲法實(shí)施情況、結(jié)局指標(biāo)。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具。數(shù)據(jù)提取和納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)均由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，意見不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商解決或加入第3位研究者共同決定。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療總有效率以RR作為綜合效應(yīng)量，腰部疼痛VAS評(píng)分、JOA腰痛疾患評(píng)分采用MD作為綜合效應(yīng)量。治療總有效率采用固定效應(yīng)模型Meta分析，腰部疼痛VAS評(píng)分、JOA腰痛疾患評(píng)分均采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。通過(guò)改變效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，采用GRADE profiler3.6.1軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到2319篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選最終納入14篇[11-24]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

1)2319篇文獻(xiàn)分別來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(n=542)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=782)、維普網(wǎng)(n=280)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(n=687)、PubMed(n=28)。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1治療總有效率 14項(xiàng)研究[11-24]均涉及治療總有效率的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組[I2=45%，P=0.040；RR=1.20，95%CI(1.15，1.25)，P=0.000]。見圖3。

表1 納入研究的基本特征

2.3.2腰部疼痛VAS評(píng)分 共有10項(xiàng)研究[11-15,18,20-23]涉及腰部疼痛VAS評(píng)分的比較，其中2項(xiàng)研究[11-12]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后20 d以內(nèi)、6項(xiàng)研究[13,15,20-23]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后20～30 d、2項(xiàng)研究[14,18]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后30 d以上。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在治療開始后20 d以內(nèi)評(píng)價(jià)的腰部疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[I2=98%，P=0.000；MD=-2.30，95%CI(-3.87，-0.73)，P=0.004]，治療開始后20～30 d評(píng)價(jià)的腰部疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[I2=92%，P=0.000；MD=-1.18，95%CI(-1.50，-0.86)，P=0.000]，治療開始后30 d以上評(píng)價(jià)的腰部疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[I2=98%，P=0.000；MD=-2.06，95%CI(-3.86，-0.26)，P=0.030]。見圖4。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖3 治療總有效率的Meta分析森林圖

2.3.3JOA腰痛疾患評(píng)分 共有10項(xiàng)研究[11-12,14-18,21-23]涉及JOA腰痛疾患評(píng)分的比較，其中2項(xiàng)研究[11-12]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后21 d以內(nèi)、6項(xiàng)研究[15-17,21-23]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后21 d、2項(xiàng)研究[14,18]的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在治療開始后21 d以上。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組在治療開始后21 d以內(nèi)評(píng)價(jià)的JOA腰痛疾患評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=99%，P=0.000；MD=1.62，95%CI(-8.06，11.30)，P=0.740]，試驗(yàn)組在治療開始后21 d評(píng)價(jià)的JOA腰痛疾患評(píng)分高于對(duì)照組[I2=0%，P=0.650；MD=4.36，95%CI(3.92，4.80)，P=0.000]，試驗(yàn)組在治療開始后21 d以上評(píng)價(jià)的JOA腰痛疾患評(píng)分高于對(duì)照組[I2=0%，P=0.630；MD=5.38，95%CI(4.48，6.27)，P=0.000]。見圖5。

圖4 腰部疼痛視覺模擬量表評(píng)分的Meta分析森林圖

圖5 日本骨科學(xué)會(huì)腰痛疾患評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 僅1項(xiàng)研究[16]報(bào)道了治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況，2組均僅發(fā)生局部損傷、胃腸道反應(yīng)、皮膚潮紅等輕微并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯緩解。

2.4 敏感性和發(fā)表偏倚分析結(jié)果改變效應(yīng)模型后，各結(jié)局指標(biāo)結(jié)果無(wú)明顯變化，提示本研究Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定?；谥委熆傆行屎脱刻弁碫AS評(píng)分的漏斗圖均顯示，各研究點(diǎn)分布不完全對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚(圖6、圖7)。

圖6 基于治療總有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

圖7 基于腰部疼痛視覺模擬量表評(píng)分的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.5 納入研究證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共涉及4個(gè)結(jié)局指標(biāo)，納入的所有研究均未描述分配隱藏方案和盲法實(shí)施情況，故風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)為嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)；腰部疼痛VAS評(píng)分、JOA腰痛疾患評(píng)分各研究之間異質(zhì)性較大，故不一致性評(píng)價(jià)為嚴(yán)重，治療總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià)為不顯著；結(jié)局指標(biāo)為直接證據(jù)，故間接性均評(píng)價(jià)為不顯著；只有1項(xiàng)研究報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生情況，故并發(fā)癥發(fā)生率精確性評(píng)價(jià)為嚴(yán)重，其余結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)為不顯著；基于治療總有效率、腰部疼痛VAS評(píng)分的漏斗圖分布不完全對(duì)稱，故懷疑可能存在發(fā)表偏倚。納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

3 討 論

LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰脊痛”“痹病”等范疇?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖艱難，腎將憊矣?！奔囱刻弁椿顒?dòng)受限，主要病位在腎?！兜は姆āぱ础吩唬骸把粗鳚駸?、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積?！标U明了發(fā)生腰痛的病因及相關(guān)病理因素。

正骨手法和中藥湯劑因簡(jiǎn)便易行、療效顯著、作用持久，深受患者信賴和廣大學(xué)者推崇。正骨手法主要運(yùn)用手部力量與技巧，利用杠桿原理巧妙施展手法，使錯(cuò)位關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常狀態(tài)，從而恢復(fù)功能、緩解病痛[25]。鄭旭耀等[26]的Meta分析表明，正骨手法治療LDH相較于其他療法更加安全、有效，而且治療費(fèi)用更低。臨床治療LDH的經(jīng)典方劑有獨(dú)活寄生湯[27]、身痛逐瘀湯[28]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[29]等，臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)LDH的不同證型和患者的具體情況隨證加減，治療效果明確有效且安全性較高。本研究共納入14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組的治療總有效率、疼痛VAS評(píng)分、JOA腰痛疾患評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，二者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。

本研究存在以下幾個(gè)方面的局限性：①14項(xiàng)研究中僅4項(xiàng)研究明確說(shuō)明采用隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)數(shù)字，且所有研究均未提及分配隱藏方案和盲法實(shí)施情況，導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)較低；②本研究選取的結(jié)局指標(biāo)中，治療總有效率為主觀指標(biāo)，缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)；③納入的研究數(shù)量偏少。

本研究的結(jié)果提示，中藥湯劑口服聯(lián)合正骨手法治療LDH具有較好的臨床療效和安全性，療效優(yōu)于單純中藥湯劑口服或正骨手法治療。由于本研究存在的局限性，研究所得結(jié)論還有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，今后開展相關(guān)的臨床試驗(yàn)應(yīng)盡量選擇客觀結(jié)局指標(biāo)、注重試驗(yàn)設(shè)計(jì)的規(guī)范性。

表2 結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果