汪濤，肖志剛

(中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院，浙江 嘉興 314033)

骨關節(jié)炎是老年退行性病變中較為常見的一種，臨床表現(xiàn)以病變部位慢性疼痛為主。但近年來的研究[1-2]顯示，由于工作環(huán)境改變、長時間久坐、缺乏鍛煉等因素，此類疾病有年輕化的趨勢。腰椎關節(jié)是人體重要的承重及發(fā)力關節(jié)，由腰椎關節(jié)突關節(jié)骨關節(jié)炎所致的腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征(lumbar facet joint syndrome,LFJS)在臨床上也較為常見。目前臨床上治療LFJS的主要方法可分為運動及物理康復治療、藥物治療、介入治療及手術治療4大類[3]。但在臨床實踐中，運動及物理康復治療、藥物治療均存在起效慢、效果差等不足。介入治療雖然起效快，但同樣存在作用持續(xù)時間有限、疾病復發(fā)的可能性較大等問題。手術治療為有創(chuàng)治療，術后恢復時間長，且患者的手術意愿較低，通常作為最后方案[4]。為探討更好的LFJS治療方法，2018年1月至2019年8月，我們分別采用定位腰椎斜扳手法聯(lián)合超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術及單純的超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術治療LFJS患者74例，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者74例，均為在中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院門診就診的患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《脊柱小關節(jié)骨關節(jié)炎診治專家共識》中LFJS診斷標準[3]；②關節(jié)突關節(jié)處有固定壓痛；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情分級[5]為Ⅰ級或Ⅱ級；④對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①本次治療前1周內(nèi)應用過鎮(zhèn)痛藥物者；②合并腰椎間盤突出癥等腰椎病變者；③合并嚴重的慢性疾病或臟器功能障礙者；④預計依從性差者。

1.4 退出標準①未完成全部療程者；②治療過程中接受其他方法治療者；③失訪者。

2 方 法

2.1 分組方法按照入組順序采用隨機數(shù)字表法隨機分為手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組和神經(jīng)阻滯組，每組37例。

2.2 治療方法手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組采用定位腰椎斜扳手法聯(lián)合超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術治療，神經(jīng)阻滯組采用超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術治療。2組患者在以上治療基礎上均口服美洛昔康分散片(揚子江藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20010207)，每次7.5 mg，每日2次，連續(xù)服用14 d；并進行臀橋、單側臀橋、側臥提臀、卷腹、小燕飛等腰肌康復鍛煉，每次約30 min，每3 d進行1次，連續(xù)鍛煉2個月。

2.2.1超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術 在藥物治療和康復鍛煉期間，完善術前檢查后，行超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術。患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用飛利浦EPIQ5超聲儀器C5-1探頭，探頭頻率為3～5 MHz。超聲下確定腰椎橫突與上關節(jié)突交界區(qū)域，并行感覺測試誘發(fā)相應腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支支配區(qū)域的感覺反應，將混合注射液注射于腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支目標靶點(圖1)?；旌献⑸湟航M成：鹽酸利多卡因注射液1 mL、復方倍他米松注射液1 mL、腺苷鈷胺注射液1.0 mg加生理鹽水稀釋至15 mL。每個注射點注射3 mL。

2.2.2定位腰椎斜扳法 神經(jīng)阻滯術后行定位腰椎斜扳法。患者上肢伸直坐于凳上，醫(yī)者立于患者后方，雙手大拇指置于腰部脊柱兩側，拇指均勻發(fā)力向下按壓患者腰椎橫突，由L1逐節(jié)檢查至L5，雙手拇指按壓深度不均勻節(jié)段即為關節(jié)突關節(jié)紊亂節(jié)段。然后患者側臥于治療床上，醫(yī)者將一手拇指按壓于關節(jié)突關節(jié)紊亂節(jié)段。患者上側下肢屈髖、屈膝，當醫(yī)者拇指感覺按壓部位下側活動時，患者保持此時的屈髖、屈膝角度，醫(yī)者單手拖拽患者下方上肢使患者上半身以脊柱為軸線扭轉至拇指感覺按壓部位上側活動，患者保持此時上半身扭轉角度。醫(yī)者再用一手按患者肩前部向遠推，另一手肘部半屈以前臂上段抵住患者臀部向近扳，將患者脊柱扭轉至彈性限制位后，將抵住臀部的一側手的拇指置于紊亂節(jié)段并扳動，出現(xiàn)關節(jié)彈響聲、拇指感覺目標關節(jié)位移即為成功。一側斜扳成功后，患者換成對側臥位同樣手法再行1次。共進行1次。

圖1 超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術超聲聲像圖

2.3 療效及安全性評價方法分別于治療前及神經(jīng)阻滯術后2周、6個月，采用數(shù)字評分法(numeric rating scale,NRS)[6]對患者腰腿疼痛情況進行評分；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)量表[7]對腰椎功能進行評分，總分50分；采用德國產(chǎn)PHYSIOMED CONTREX TP1000人體肌力評估和訓練系統(tǒng)進行腰部等速肌力測試，記錄屈伸肌峰值力矩比值；測量患者腰部前屈、后伸至發(fā)生疼痛時腋中線與水平線之間的夾角，即腰部無痛活動角度(圖2)，角度越小，腰部活動度越好。記錄不良反應發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、ASA病情分級、合并癥、病變節(jié)段的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、體質量指數(shù)的組間比較采用t檢驗；治療前后各時間點腰腿疼痛NRS評分、ODI評分、腰部屈伸肌峰值力矩比值及腰部無痛前屈、后伸角的比較均采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；不良反應發(fā)生率的比較采用精確概率法；檢驗水準α=0.05。

圖2 腰部無痛活動角度測量示意圖

3 結 果

3.1 分組結果2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

3.2 療效評價結果

3.2.1腰腿疼痛NRS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；治療前后不同時間點之間腰腿疼痛NRS評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者腰腿疼痛NRS評分總體比較，差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；2組患者腰腿疼痛NRS評分均隨時間呈先下降后上升趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致；治療前及神經(jīng)阻滯術后2周，2組患者腰腿疼痛NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；神經(jīng)阻滯術后6個月，手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組腰腿疼痛NRS評分低于神經(jīng)阻滯組。見表2。

3.2.2ODI評分 時間因素和分組因素存在交互效應；治療前后不同時間點之間患者ODI評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者ODI評分總體比較，差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；2組患者ODI評分均隨時間呈先下降后上升趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致。治療前及神經(jīng)阻滯術后2周，2組患者ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；神經(jīng)阻滯術后6個月，手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組ODI評分低于神經(jīng)阻滯組。見表3。

3.2.3腰部屈伸肌峰值力矩比值 時間因素和分組因素存在交互效應；治療前后不同時間點之間患者腰部屈伸肌峰值力矩比值的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者腰部屈伸肌峰值力矩比值總體比較，差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；2組患者腰部屈伸肌峰值力矩比值隨時間均呈先下降后上升趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致；治療前及神經(jīng)阻滯術后2周，2組患者腰部屈伸肌峰值力矩比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義；神經(jīng)阻滯術后6個月，手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組腰部屈伸肌峰值力矩比值低于神經(jīng)阻滯組。見表4。

表1 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者基線資料

表2 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者治療前后各時間點腰腿疼痛數(shù)字評分

3.2.4腰部無痛前屈角度 時間因素和分組因素存在交互效應；治療前后不同時間點之間患者腰部無痛前屈角度的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者腰部無痛前屈角度總體比較，差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；2組患者腰部無痛前屈角度均隨時間呈先下降后上升趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致；治療前及神經(jīng)阻滯術后2周，2組患者腰部無痛前屈角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義；神經(jīng)阻滯術后6個月，手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組腰部無痛前屈角度小于神經(jīng)阻滯組。見表5。

3.2.5腰部無痛后伸角度 時間因素和分組因素存在交互效應。治療前后不同時間點之間患者腰部無痛后伸角度的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應。2組患者腰部無痛后伸角度總體比較，差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應。2組患者腰部無痛后伸角度均隨時間呈先下降后上升趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致。治療前及神經(jīng)阻滯術后2周，2組患者腰部無痛后伸角度比較，差異無統(tǒng)計學意義。神經(jīng)阻滯術后6個月，手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組腰部無痛后伸角度小于神經(jīng)阻滯組。見表6。

3.3 安全性評價結果手法聯(lián)合神經(jīng)阻滯組無不良反應發(fā)生；神經(jīng)阻滯組發(fā)生惡心、嘔吐等消化道癥狀1例，停藥后好轉；2組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

4 討 論

腰椎關節(jié)突關節(jié)是復合體滑膜囊關節(jié)，對人體起著承重和控制腰椎旋轉等作用[8]。腰椎關節(jié)突關節(jié)退行性病變會導致關節(jié)結構的改變，且腰椎關節(jié)突關節(jié)骨關節(jié)炎可刺激關節(jié)腔內(nèi)炎性因子的釋放，是誘發(fā)腰痛的重要原因[9-11]。早期口服抗炎藥物可緩解局部炎性反應，而康復鍛煉能增強腰肌力量、促進血液循環(huán)，這2種方法是治療LFJS的基礎方式[12-13]。但開展腰肌康復鍛煉的前提是患者能耐受疾病所致的疼痛。腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支穿過豎脊肌、背闊肌腱膜、髂嵴后部達臀上部皮下，對其進行藥物阻滯，短期內(nèi)能很好地緩解腰腿部疼痛[14]。但當阻滯藥物效果減弱時患者疼痛會復發(fā)[15]。且由于關節(jié)軟骨缺損、關節(jié)囊縮窄等原因，LFJS患者關節(jié)突關節(jié)的不穩(wěn)定性顯著增加，活動時極易發(fā)生關節(jié)囊及軟骨組織被上下關節(jié)擠壓，導致腰椎活動度下降，而此類癥狀很難通過藥物緩解[10]。

表3 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者治療前后各時間點Oswestry功能障礙指數(shù)評分

表4 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者治療前后各時間點腰部屈伸肌峰值力矩比值

表5 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者治療前后各時間點腰部無痛前屈角度

表6 2組腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征患者治療前后各時間點腰部無痛后伸角度

單純神經(jīng)阻滯并未緩解關節(jié)周圍組織的卡壓，炎癥并未緩解，且卡壓處炎性因子浸潤周圍組織會導致炎癥加重[16]。關節(jié)周圍組織受到卡壓會誘發(fā)椎體移位，最終引起椎間孔狹窄、神經(jīng)根受壓，下肢癥狀無法緩解甚至加重[17]。而椎體移位所產(chǎn)生的旋轉力或剪切力還會將更多的周圍軟組織卷入2個椎體之間，發(fā)生無菌性炎癥。因此，關節(jié)紊亂是導致LFJS癥狀不緩解甚至加重及治療后復發(fā)的重要因素[18]。定位腰椎斜扳法中基礎手法為后伸、牽拉、前屈及扭轉腰椎，定位病變節(jié)段后通過力的綜合作用，能有效松動該節(jié)段內(nèi)的關節(jié)，從而緩解關節(jié)對周圍組織的擠壓，改善腰椎的活動度[19]。通過手法調(diào)整，及時糾正椎體位置，能避免椎間孔狹窄及周圍組織無菌性炎癥的發(fā)生，從而有效緩解腰部和下肢癥狀。

本研究結果表明，采用定位腰椎斜扳手法聯(lián)合超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術治療LFJS，與單純采用超聲引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯術比較，二者在緩解患者腰腿疼痛、增加腰椎活動度、改善腰部肌力平衡、恢復腰椎功能方面近期療效相當、安全性相當，但前者的中期療效優(yōu)于后者。本研究的樣本量較小，結果可能存在一定偏倚，還需開展大樣本、多中心的臨床研究。