陳文璇 許世林 梁威鋒 文羅娜 劉 云 譚榮韶 鐘小仕

終末期腎臟病是慢性腎臟病發(fā)展到終末階段的疾病，常見的原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害，最終需要腎臟替代治療，主要的替代方式是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。維持性血液透析患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，在不同的國(guó)家和血液透析中心其發(fā)病率可達(dá)到18%～90%［1］。營(yíng)養(yǎng)不良的維持性血液透析患者生存質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［2，3］。多學(xué)科護(hù)理（Multidisciplinary Care，MDC）模式是一種包括一系列不同的互補(bǔ)技術(shù)、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的綜合醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)，其目的是改善患者的健康狀況并取得最好的結(jié)局，以滿足患者在生理和心理方面的需求，常由醫(yī)師、護(hù)師及其他專家組成［4］。多學(xué)科護(hù)理模式常應(yīng)用于心力衰竭和癌癥等患者的治療［5，6］，另有研究表明多學(xué)科護(hù)理模式可以降低慢性腎衰竭患者的全因死亡率，降低透析臨時(shí)導(dǎo)管插入的需求，并降低住院率［7～10］。本研究通過在血液凈化中心構(gòu)建由醫(yī)師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，探討多學(xué)科合作模式對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2020年3月至9月我院血液凈化中心治療的維持性血液透析伴營(yíng)養(yǎng)不良患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用主觀全面評(píng)價(jià)（subjective global assessment，SGA）評(píng)分≤5分；②血液透析時(shí)間＞3個(gè)月；③年齡18～80歲；④簽訂知情同意書并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神方面疾病、理解能力低于正常水平或長(zhǎng)期昏迷意識(shí)不清者；②拒絕加入本研究或者依從性較差，不能配合完成本研究者。研究中止標(biāo)準(zhǔn)：患者因病情惡化需住院治療或轉(zhuǎn)院、死亡。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組28例。研究過程中，對(duì)照組2例患者死亡，2例患者轉(zhuǎn)院，2例患者脫落，最終完成22例，其中男性12例，女性10例，年齡31～79歲，平均年齡（65.71±12.80）歲；觀察組1例患者死亡，1例患者病情惡化轉(zhuǎn)入ICU，2例患者轉(zhuǎn)院，2例患者脫落，最終完成22例，其中男性13例，女性9例，年齡54～79歲，平均年齡（67.93±12.20）歲。兩組患者在性別、年齡、透析月齡等基線資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），如表1所示。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法：采用常規(guī)護(hù)理模式，管組護(hù)士負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、飲食知識(shí)、用藥知識(shí)的宣教，醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整患者透析方案和用藥方案。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法：聯(lián)合醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)師構(gòu)建多學(xué)科合作模式進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)方式如下：（1）組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由血液凈化中心主任牽頭，聯(lián)合本中心醫(yī)師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師共同組建多學(xué)科合作透析營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，包括醫(yī)師3名、護(hù)師5名、營(yíng)養(yǎng)師2名。本團(tuán)隊(duì)采用柔性的管理策略［11～13］，團(tuán)隊(duì)成員之間無(wú)領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，每個(gè)成員工作具有等同的重要性。（2）培訓(xùn)：由科室主任組織小組成員學(xué)習(xí)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原理、綜合防治和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具使用等相關(guān)理論知識(shí)，并完成理論考核。（3）多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)職責(zé)分配：①醫(yī)師：負(fù)責(zé)根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)并結(jié)合護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師建議調(diào)整患者透析方案和用藥方案，確?；颊咄肝龀浞中?；②護(hù)師：負(fù)責(zé)使用7分SGA評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，通過3天飲食日記定期了解患者飲食情況，將營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果和患者飲食情況上報(bào)至醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師；另外護(hù)師還負(fù)責(zé)協(xié)助和監(jiān)督患者執(zhí)行由團(tuán)隊(duì)制定的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。③營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)綜合醫(yī)師和護(hù)師的各項(xiàng)建議，為患者制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)食譜。（4）具體實(shí)施流程：①篩查：護(hù)師利用7分SGA評(píng)估表對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行每月1次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查，并將篩查結(jié)果5分及以下的患者進(jìn)行3天飲食日記調(diào)查，再將調(diào)查結(jié)果上報(bào)給醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師。②分析原因：醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)護(hù)師上報(bào)的營(yíng)養(yǎng)不良患者名單和飲食日記，從疾病因素、生理和心理因素共同分析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因。③制定具體營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案：每2周開1次總結(jié)會(huì)議，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因制定具體干預(yù)方案。由于急性并發(fā)癥、透析不充分或者容量負(fù)荷導(dǎo)致高分解代謝的患者和因蛋白質(zhì)吸收不良或丟失過多的患者對(duì)癥處理；因?yàn)樯攀持R(shí)缺乏或者行為不良導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的患者加強(qiáng)健康教育；因藥物副作用出現(xiàn)咀嚼、消化、吸收功能不良的患者調(diào)整藥物并對(duì)癥處理。④質(zhì)量控制：在營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案和醫(yī)師制定用藥方案后，由護(hù)師協(xié)助患者理解方案并且督導(dǎo)患者執(zhí)行方案，評(píng)估患者執(zhí)行情況，若患者執(zhí)行較好給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，若執(zhí)行較差則加強(qiáng)宣教。

1.3 觀察指標(biāo) ①7分SGA評(píng)估：由護(hù)師對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行7分SGA評(píng)分。②人體檢測(cè)數(shù)據(jù)：包括患者干預(yù)前后的體質(zhì)量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、體質(zhì)指數(shù)BMI、握力。③生化指標(biāo)：檢測(cè)患者透析前靜脈血人血白蛋白和前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較，干預(yù)前后自身對(duì)照比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)方差不齊或不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取非參數(shù)檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 干預(yù)6月后，觀察組前白蛋白水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。白蛋白、體質(zhì)量、握力、皮褶厚度、上臂圍、體質(zhì)指數(shù)BMI和7分SGA評(píng)估的值兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組組內(nèi)干預(yù)前后比較，對(duì)照組體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)和皮褶厚度水平更低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組除了上臂圍水平高于干預(yù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余指標(biāo)與干預(yù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度比較 相比對(duì)照組，觀察組干預(yù)后較干預(yù)前體質(zhì)量、上臂圍和體質(zhì)指數(shù)BMI均有較高的增長(zhǎng)幅度，對(duì)照組有下降的趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度比較

3.討論

3.1 多學(xué)科模式可有效改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良是多種因素引起的，包括蛋白質(zhì)丟失、能量攝入不足、微炎癥狀態(tài)、腸道菌群失調(diào)、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、并發(fā)癥、容量負(fù)荷過重和心理社會(huì)因素等［14］。因此對(duì)于透析患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，傳統(tǒng)的單學(xué)科單向干預(yù)模式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，多學(xué)科合作干預(yù)可綜合各學(xué)科業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，為患者提供更精準(zhǔn)和全面的干預(yù)方案。本研究采取多學(xué)科合作模式，護(hù)師、醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師的工作各有側(cè)重點(diǎn)又相互配合。護(hù)師注重患者飲食依從性、心理、社會(huì)家庭和經(jīng)濟(jì)等非疾病因素的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)師注重患者飲食攝入功能的調(diào)理，醫(yī)師注重患者疾病因素和用藥因素的干預(yù)，多學(xué)科合作模式給予患者護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)療全面干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者前白蛋白水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且在體質(zhì)量、上臂圍和體質(zhì)指數(shù)BMI上有更高的增長(zhǎng)值；對(duì)照組在干預(yù)6月后，患者的體質(zhì)量、皮褶厚度和體質(zhì)指數(shù)有明顯下降。這表明多學(xué)科合作模式在改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)上有良好的效果。

3.2 多學(xué)科合作模式有助于患者建立良好的飲食行為 我國(guó)北方維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為27.4%［15］。血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良與不良飲食行為密切相關(guān)［15］，患者接受的營(yíng)養(yǎng)教育不夠?qū)е铝藢?duì)飲食控制的信念、行為依從性不佳［16］。通過營(yíng)養(yǎng)師的飲食指導(dǎo)增加患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，通過護(hù)師長(zhǎng)期的健康教育幫助患者建立合理的日常飲食行為，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［17］。

4.小結(jié)

多學(xué)科合作模式能有效改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，值得進(jìn)一步推廣。但因本研究納入樣本量較少、隨訪時(shí)間過短，因此存在一定的局限性，因此我們需要在更大的樣本量、范圍和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間上來證明本模式對(duì)維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)改善作用。