陳玉蘭 李姜園 段忠莉 王冬瓊 朱粉花 李麗瓊

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是一種好發(fā)于 中老年人的自身免疫性疾病，與體液免疫和細(xì)胞免疫均有關(guān)，目前尚無有效的根治方法。因病情遷延，反復(fù)發(fā)作，治療過程復(fù)雜、時(shí)間較長，常導(dǎo)致患者繼發(fā)感染而死亡。大皰性類天皰瘡是表皮下水皰性皮膚病，好發(fā)于胸腹、腋下、腹股溝和四肢屈側(cè)，嚴(yán)重時(shí)可泛發(fā)全身，水皰破潰后糜爛面常覆以痂皮或血痂，結(jié)痂脫落后常留有色素沉著，并伴有不同程度瘙癢［1］，臨床表現(xiàn)為外觀正常的皮膚黏膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)半球形的緊張性水皰或大皰，直徑在1～2cm，體格檢查尼氏征陰性。我科室于2021年2月收治1例高齡女性大皰性類天皰瘡患者，皮損面積超過體表面積的57%，病程呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作難愈性特點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.基本資料

患者女性，年齡83歲，因“進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙4年，全身多處皮損5天”于2021年2月28日入本院。體溫36.7℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血壓144/73mmHg，SPO290%，入院診斷：大皰性類天皰瘡、阿爾茨海默病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、老年性骨質(zhì)疏松、高血壓3級(jí)極高危組、腦萎縮、膽囊結(jié)石、墜積性肺炎。查體：衰弱狀態(tài)，極度消瘦，可簡單對(duì)答，被動(dòng)體位，四肢浮腫。全身皮膚出現(xiàn)散在皮疹并伴大小不一黃色水皰，皮薄，以四肢肢端、雙側(cè)肩胛背部、右頸部居多，腹部、左右上臂零星水皰，四肢肢端大面積多處大水皰破潰、表皮剝脫形成鮮紅色糜爛面伴疼痛，瘙癢明顯，體格檢查尼氏征陰性?；颊咭归g皮膚瘙癢疼痛難忍，輾轉(zhuǎn)難眠，使用手巴掌約束具給予保護(hù)約束。各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.30×1012/L，血紅蛋白為84g/L，總蛋白54.57g/L，白蛋白為26.52g/L，鉀2.74mmol/L。病程呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作難愈性，經(jīng)治療護(hù)理后轉(zhuǎn)歸：左側(cè)肩胛部治療階段半月余大皰破潰后表皮愈合，少部分色素沉著，瘙癢及疼痛明顯減輕，感染控制；雙下肢治療階段1月余大皰破潰后表皮愈合，少部分色素沉著，瘙癢及疼痛明顯減輕，感染控制；雙手背及手掌治療階段2月余，大皰破潰后表皮愈合，色素沉著，瘙癢及疼痛明顯減輕，感染控制。

2.傷口護(hù)理

2.1 皮損面積評(píng)估 按中國新九分法計(jì)算面積約達(dá)57%。

2.2 多學(xué)科會(huì)診 因面積大反復(fù)多次發(fā)作難愈，組織院內(nèi)外多學(xué)科專家共同會(huì)診。

2.3 人員及藥品物品準(zhǔn)備

2.3.1 中藥準(zhǔn)備：外用中藥劑：白頭翁、龍膽草、仙鶴草、苦參、野菊花、蒲公英、馬齒莧等各30g，用清潔容器將免煮中藥加入3000ml的沸水沖泡混勻，待冷至溫?zé)釙r(shí)取400ml浸泡無菌紗布敷于皮膚濕熱敷，剩余藥液放于冰箱冷藏保存，次日用時(shí)取出400ml加熱使用，每次配制的中藥水在冷藏條件下可使用7天。

2.3.2 特殊用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備換藥用的透氣棉布巾保護(hù)創(chuàng)面減少摩擦，用清潔柔軟舊棉床單根據(jù)部位、面積裁剪成大小不一的單層的布條或面積較大的布巾，去除邊緣布須，一式兩份或三份，先清潔后用沸水燙30min，再日光曝曬干燥后備用。

2.3.3 換藥前人員及物品準(zhǔn)備：護(hù)理人員2名，均穿一次性隔離衣，戴無菌橡膠手套，其余換藥用物同常規(guī)換藥用物。

2.4 換藥流程 換藥無菌操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：碘伏消毒+0.9%氯化鈉注射液脫碘，有大皰者先抽盡皰液，痂皮厚者適當(dāng)去除，用中藥水浸泡的紗布濕熱敷15～20min，康復(fù)新液外敷，鹵米松三氯生乳膏和夫西地酸乳1∶1混合后涂擦于皮膚上，再用透氣棉布單層包裹簡單固定，每日1次，每一個(gè)步驟處理完都要晾干后再進(jìn)行下一步驟的處理。

2.5 水皰量評(píng)估 因大皰較大且多，故將抽吸出的水皰量計(jì)入出量管理，作為醫(yī)師提供補(bǔ)液依據(jù)，維持水電解質(zhì)平衡。

2.6 病情觀察 觀察體溫的變化，每天測體溫3次，如有發(fā)熱則增至4～6次。保持皮膚清潔，新發(fā)的水皰不宜自行用手弄破，破潰結(jié)痂處也不宜用手摳剝，避免皮膚感染。解除手部不適當(dāng)約束用物，使手部皮膚透氣通風(fēng)，減輕局部潮濕悶熱環(huán)境。

2.7 營養(yǎng)評(píng)估與治療 TPF營養(yǎng)液500ml口服，每餐250ml流質(zhì)，每餐增加牛奶250ml，輸注人血白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血或輸白蛋白液，在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.8 消毒隔離要求

2.8.1 醫(yī)用織物及衣物類用物：保持床褥清潔、平整、每日更換一次，所用醫(yī)用織物單獨(dú)雙層包裝且標(biāo)識(shí)清楚單獨(dú)清洗消毒，衣物類用物均單獨(dú)專用桶清洗消毒。

2.8.2 限制探視，病室每天紫外線消毒1次，每次30min～1h，專人陪護(hù)，避免交叉感染。修平患者指甲，避免抓破皰壁，引起感染。

2.8.3 加強(qiáng)無菌觀念和技術(shù)操作，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和隔離。

3.健康教育

3.1 保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，注意保暖，避免患者受涼，防止發(fā)生上呼吸道感染。

3.2 飲食增加蛋白及營養(yǎng)：低脂肪、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，但有口腔糜爛時(shí)避免進(jìn)食辛辣刺激食物。

3.3 限制探視，加強(qiáng)消毒、勤洗手；避免抓破水泡；學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。

3.4 消除恐懼心理，保持樂觀，樹立信心，以積極態(tài)度配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

3.5 選擇柔軟寬松的棉質(zhì)衣褲，減少皮膚摩擦，勤剪指甲，保持床單清潔。

4.小結(jié)

高齡老年患者基礎(chǔ)疾病較多、免疫力及營養(yǎng)差，傷口以局部治療、保持干燥、消炎、中藥治療為主［2］，本例患者病程長，反復(fù)發(fā)作難愈。主要原因是早期護(hù)理重視度不夠；醫(yī)用織物及衣服類未單獨(dú)使用專用用具清洗消毒；破損皮膚面積較大使用無菌紗布不柔軟、小且使用較多，零散不易固定容易脫落造成傷口暴露有感染風(fēng)險(xiǎn)；患者夜間皮膚瘙癢疼痛難忍，輾轉(zhuǎn)難眠，使用手巴掌式約束具約束雙手，使雙手處于潮濕悶熱環(huán)境，因此護(hù)理原則是保持皮膚黏膜，防止繼發(fā)感染的發(fā)生［3］。本次入院后，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，醫(yī)護(hù)重視，及時(shí)查找護(hù)理細(xì)節(jié)不足之處，加強(qiáng)管理，傷口?？谱o(hù)士介入換藥，護(hù)理措施落實(shí)有效，患者病情得到有效控制、轉(zhuǎn)歸明顯，后期定期進(jìn)行療效和全身系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，患者未發(fā)生其他并發(fā)癥。加強(qiáng)傷口護(hù)理管理對(duì)老年反復(fù)發(fā)作難愈性大皰性類天皰瘡患者病情轉(zhuǎn)歸有積極的促進(jìn)作用。