傅建英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350009

梗阻性黃疸是指因不同的病因造成人體內(nèi)的肝內(nèi)膽管或肝外膽管部分阻塞或完全阻塞， 膽汁無法順利經(jīng)過膽管進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致膽道內(nèi)的壓力不斷升高，肝內(nèi)小膽管或毛細(xì)膽管發(fā)生破裂， 膽汁內(nèi)的膽紅素反流入血進(jìn)而引起的一組臨床綜合征[1-2]。 臨床上對(duì)于急性梗阻性黃疸患者常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療， 但部分手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，治療效果有限，患者的滿意度低[3]。 近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展為臨床治療急性梗阻性黃疸提供新的治療思路， 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 已由最初的診斷技術(shù)發(fā)展為一項(xiàng)集診斷和治療為一體的內(nèi)鏡技術(shù)， 可通過患者膽管及胰管的排泄開口處進(jìn)行插管，使用造影劑顯影，進(jìn)而檢查患者膽管或胰管內(nèi)的病變，該治療方式對(duì)患者的體質(zhì)要求低，在治療梗阻性黃疸上具有一定的應(yīng)用價(jià)值[4]。 基于此，該研究方便選擇2019 年12 月—2020 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的75例急性梗阻性黃疸患者作為該次研究的觀察對(duì)象， 旨在探究?jī)?nèi)鏡介入治療該病的療效及對(duì)患者炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的75例急性梗阻性黃疸患者作為該次研究的觀察對(duì)象，男40例，女35例；年齡最小48 歲，最大74 歲，平均（63.85±5.21）歲；根據(jù)梗阻位置可分為：高位梗阻者34例，低位梗阻者41例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，其血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＞85.5 μmol/L；②臨床表現(xiàn)為皮膚呈綠褐色或暗黃色，突然出現(xiàn)右上腹絞痛，伴有畏寒、發(fā)熱；③嚴(yán)重膽道感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重全身性疾病或生命處于終末期者；②存在心肺功能不全或內(nèi)鏡檢查禁忌者；③具有潛在變性疾病或代謝疾病者。 該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批、通過，患者及其家屬知情該次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者在術(shù)前需空腹6 h 以上，行影像學(xué)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，行常規(guī)碘過敏試驗(yàn)、抗生素過敏試驗(yàn)；長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物者在治療前應(yīng)停藥1 周以上； 肌內(nèi)注射50 mg 哌替啶（國藥準(zhǔn)字H63020021，規(guī)格：2 mL∶100 mg）；將十二指腸鏡、ERCP 設(shè)備、注射器等手術(shù)所需器械進(jìn)行消毒。操作方法：①患者取俯臥位或半俯臥位，使用十二指腸鏡進(jìn)行插鏡，快速通過患者胃腔、幽門，進(jìn)入十二指腸降部；②拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，找尋乳頭，將患者乳頭置于視野的左上方，辨認(rèn)、對(duì)準(zhǔn)乳頭開口；③經(jīng)活檢孔插入消毒導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度和抬鉗器，保持導(dǎo)管與乳頭開口垂直， 在透視下緩慢注入造影劑， 直至所需管道顯影， 注意造影劑劑量和注藥壓力， 密切關(guān)注患者的胰管、膽管情況；④待胰管、膽管顯像后，根據(jù)需要進(jìn)行攝片，置入支架，置入完畢后，在內(nèi)鏡下觀察引流效果。

術(shù)后處理：予以患者常規(guī)抗生素（3 d），觀察患者有無發(fā)熱、腹痛等現(xiàn)象；于患者術(shù)后3、24 h 檢查血常規(guī)、淀粉酶、生化全套。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較患者治療前和治療后的減黃程度：TBIL、血清總膽汁酸（total bile acids，TBA）。 ②比較患者治療前和治療后的肝功能指標(biāo)水平： 堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，y-GT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamate pyruvic transaminase，GPT）。 ③比較患者治療前和治療后的炎癥因子水平：C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP） 和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。 ④觀察患者的住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和臨床治療總有效率。 并發(fā)癥的發(fā)生情況包括膽系感染、 導(dǎo)管引流不暢； 臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：經(jīng)治療5 d 后，患者無膽道感染、急性胰腺炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，其TBIL、TBA、ALP、y-GT、GPT、CRP、IL-6 的水平較治療前下降幅度≥80%；有效：經(jīng)治療5 d 后，患者無膽道感染、急性胰腺炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，其TBIL、TBA、ALP、y-GT、GPT、CRP、IL-6 的水平較治療前下降幅度在79%～60%；無效：經(jīng)治療5 d 后，患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥， 其TBIL、TBA、ALP、y-GT、GPT、CRP、IL-6 的水平較治療前下降幅度＜60%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前和治療后TBIL、TBA 水平比較

治療后，患者TBIL、TBA 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前和治療后患者TBIL、TBA 水平比較[（±s）,μmol/L]

表1 治療前和治療后患者TBIL、TBA 水平比較[（±s）,μmol/L]

檢查項(xiàng)目治療前（n=75）治療后（n=75）t 值 P 值TBIL TBA 235.57±17.90 82.75±10.07 75.39±9.12 22.75±2.22 39.867 29.093＜0.05＜0.05

2.2 患者治療前和治療后ALP、y-GT、GPT 水平比較

治療后，患者ALP、y-GT、GPT 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 治療前和治療后患者ALP、y-GT、GPT 水平比較[（±s）,U/L]

表2 治療前和治療后患者ALP、y-GT、GPT 水平比較[（±s）,U/L]

檢查項(xiàng)目治療前（n=75）治療后（n=75）t 值 P 值A(chǔ)LP y-GT GPT 365.88±24.40 351.04±21.58 296.77±19.03 156.99±12.00 69.15±7.30 58.24±5.48 38.411 61.869 60.225＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 患者治療前和治療后CRP 和IL-6 水平比較

治療后， 患者CRP 和IL-6 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療前和治療后患者CRP 和IL-6 水平比較（±s）

表3 治療前和治療后患者CRP 和IL-6 水平比較（±s）

檢查項(xiàng)目治療前（n=75）治療后（n=75）t 值 P 值CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）97.05±9.02 225.84±17.27 28.82±2.05 142.01±12.86 36.881 19.466＜0.05＜0.05

2.4 患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和臨床治療總有效率情況分析

治療后，患者的住院時(shí)間為（5.62±0.74）d；發(fā)生膽系感染者1例，導(dǎo)管引流不暢者1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%（2/75）；療效顯效者50例，有效者22例，無效者3例，臨床治療總有效率為96.00%（72/75）。

3 討論

梗阻性黃疸是臨床上較為常見的一種病理狀態(tài)，會(huì)使患者的膽管內(nèi)壓升高、體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能和其他的臟器功能發(fā)生改變，對(duì)患者機(jī)體的正常功能造成嚴(yán)重影響，其臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹部脹痛、食欲減退等， 隨著病情的發(fā)展可最終導(dǎo)致患者發(fā)生肝衰竭[5]。梗阻性黃疸患者在急性發(fā)作期時(shí)，應(yīng)盡早引流膽道，緩解其膽道內(nèi)壓，解除黃疸。 一般情況下，急性梗阻性黃疸多采用手術(shù)治療，但治療效果具有一定的局限性；內(nèi)鏡介入是近年來常采用的一種治療方式， 可有效鑒別膽總管的良惡性疾病， 為手術(shù)醫(yī)師提供正確的參考信息，使治療更準(zhǔn)確。

在該次研究中， 患者經(jīng)治療后， 其TBIL 水平為（75.39±9.12）μmol/L，TBA 水平為（22.75±2.22）μmol/L，均低于治療前（P＜0.05），表明內(nèi)鏡介入治療急性梗阻性黃疸能有效改善患者機(jī)體的黃染程度。 曹虎等[6]在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸的臨床療效的研究結(jié)果中顯示， 胰腺癌合并梗阻性黃疸患者在行ERCP 治療后， 術(shù)后1 周的TBIL 水平為（86.3±8.5）μmol/L，較術(shù)前（193.6±13.2）μmol/L 顯著降低，其結(jié)果與該研究結(jié)果相似，均可表明ERCP 能有效調(diào)節(jié)人體內(nèi)膽汁鹽的代謝產(chǎn)物，降低膽紅素濃度。 TBIL是直接膽紅素和間接膽紅素二者的總和， 該水平明顯增高， 表明患者可能存在膽道梗阻或肝臟疾病， 其皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清會(huì)呈現(xiàn)黃色，誘發(fā)黃疸；TBA水平是反映人體肝實(shí)質(zhì)損傷的一個(gè)重要指標(biāo)， 對(duì)診斷肝病具有重要價(jià)值[7-8]。 急性梗阻性黃疸患者發(fā)病時(shí)，膽管壓力增加，TBIL、TBA 水平增高， 會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體出現(xiàn)病理變化[9]。 內(nèi)鏡介入治療急性梗阻性黃疸，可幫助手術(shù)醫(yī)師確定患者膽總管狹窄的位置， 更好地觀察患者膽道周圍結(jié)構(gòu)的情況，其清晰、準(zhǔn)確的成像對(duì)醫(yī)師正確判斷疾病，展開臨床治療具有重要意義[10-11]。 手術(shù)醫(yī)師在采用內(nèi)鏡介入治療后，可精準(zhǔn)置入導(dǎo)管，引流膽汁，進(jìn)而有效降低急性梗阻性黃疸患者TBIL、TBA 的水平，改善其黃染征象[12-13]。 該次研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)治療后，其ALP、y-GT、GPT 的水平均低于治療前（P＜0.05），表明內(nèi)鏡介入治療能有效改善急性梗阻性黃疸患者的肝功能。 在劉立國[14]的研究中，通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)兩種不同的手術(shù)方式治療惡性梗阻性患者， 對(duì)比其治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，得出結(jié)論，使用ERCP 治療的患者，其ALP、y-GT、GPT 水平均比治療前的水平要低，其結(jié)果與該研究結(jié)果一致， 說明內(nèi)鏡介入急性梗阻性黃疸的治療可更好地輔助外科手術(shù)緩解該病患者的膽道壓力， 改善其肝功能[15-16]。 在該次研究中，患者經(jīng)治療后，其CRP 和IL-6 的水平均低于治療前（P＜0.05），結(jié)果提示，內(nèi)鏡介入治療急性梗阻性黃疸能有效抑制患者體內(nèi)的炎癥因子。 急性梗阻性黃疸患者采用內(nèi)鏡介入治療，可有效避免對(duì)患者膽管周圍血管造成不必要的損傷， 進(jìn)而控制患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減少其體內(nèi)的炎癥因子[17-18]。 在該次研究中，治療后，患者的住院時(shí)間為（5.62±0.74）d,總并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%（2/75），臨床治療總有效率為96.00%（72/75），該結(jié)果提示，內(nèi)鏡介入治療急性梗阻性黃疸，患者的住院時(shí)間較短，安全性較高，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，治療效果顯著。 ERCP 對(duì)患者的創(chuàng)傷和膽管干擾較小， 可避免患者出現(xiàn)膽汁丟失綜合征，且該治療方式更符合人體生理狀況，可恢復(fù)膽道的正常引流功能，將膽汁引流至十二指腸內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂，患者耐受性較好，術(shù)后的不適感較輕，能更好地幫助患者恢復(fù)機(jī)體康健，縮短住院時(shí)間[19]。急性梗阻性黃疸手術(shù)在采用ERCP 介入治療后，無需穿刺即可解除患者的膽道梗阻，有效緩解黃疸癥狀，避免手術(shù)穿刺的盲目性， 將對(duì)患者肝臟造成損傷的概率降至最低，對(duì)防治患者術(shù)后發(fā)生膽系感染、導(dǎo)管引流不暢具有一定意義[20-21]。 ERCP 還可以利用內(nèi)窺鏡觀察患者的膽道情況，鑒別膽總管疾病的準(zhǔn)確率高，可為手術(shù)提供具有一定價(jià)值的參考信息， 在治療急性梗阻性黃疸中優(yōu)勢(shì)較多，且置入的支架可有效提高引流效果，療效顯著[22-23]。

綜上所述， 內(nèi)鏡介入治療能有效改善急性梗阻性黃疸患者肝臟的代償能力和黃染現(xiàn)象， 顯著降低患者術(shù)后發(fā)生膽系感染、導(dǎo)管引流不暢的概率，對(duì)抑制其體內(nèi)的炎癥因子具有積極作用，可加快患者的康復(fù)進(jìn)程，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果明顯，值得推薦。