王 迪，徐松山

(河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院骨外科，河南 許昌 461000)

腰椎管狹窄的主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢感覺異常、間歇性跛行、運動障礙等，為臨床骨折常見多發(fā)疾病，嚴重者需行手術治療[1]。神經(jīng)根癥狀為腰椎管軟組織、骨性狹窄造成椎管內容積下降、內壓增加，活動時壓迫神經(jīng)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)開放式減壓椎骨植骨融合術為常見治療術式，能有效改善椎管內壓力，緩解患者臨床癥狀，但其創(chuàng)傷較大、失血較多，易影響患者術后恢復。作為微創(chuàng)術式的經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術，近年逐漸得到臨床關注。本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療單側神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2020年4月，河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院接受的106例單側神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者，隨機分為兩組，每組53例。對照組女18例，男35例；年齡50～76歲，平均(63.1±6.2)歲；椎管狹窄節(jié)段為15例L3-4，12例L4-5，26例L5-S1。觀察組女20例，男33例；年齡52～77歲，平均(65.0±5.7)歲；椎管狹窄節(jié)段為13例L3-4，16例L4-5，24例L5-S1。兩組的一般資料具有可比性。

納入標準：經(jīng)CT等影像學檢查確診；均為單側單節(jié)段病變；就診時伴有單側放射性神經(jīng)痛等神經(jīng)根癥狀；擬行手術治療，并符合手術指征；凝血功能正常；患者知情本研究，并簽署同意書。

排除標準：雙節(jié)段或多節(jié)段腰椎狹窄；伴有脊柱骨折；合并脊柱感染性病變；合并其他類型腰椎退行性病變；心、肝、腎等臟器功能損傷。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受開放式減壓椎骨植骨融合術治療：全麻，俯臥位，于后正中處作切口，根據(jù)術前體表投影，預估切口長度，切開表皮，剝離責任節(jié)段雙側豎脊肌，暴露雙側椎板，明確兩側進針點后穿刺、攻絲，之后將椎弓根螺釘置入；X線確定位置良好后，行鈦棒安裝，切除病變椎體節(jié)段全椎板，清除增生黃韌帶、小關節(jié)突組織，對側隱窩實施減壓，神經(jīng)根實施擴大操作，以便充分暴露椎間盤；切除退變椎間盤及周圍組織，將修剪后的椎板、棘突組織置入椎間隙，并放入骨粒、椎間融合器；確定滿意后，鎖緊鈦棒，對椎間隙進行加壓，沖洗切口，放置引流管，縫合。

1.2.2 觀察組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療：健側臥位，用利多卡因、羅哌卡因行局麻；根據(jù)術前體表投影，確定責任節(jié)段椎間隙與穿刺部位，C臂X線機透視下進針，方向為向責任節(jié)段上關節(jié)突肩部，置入導絲，經(jīng)導棒擴開肌肉組織，置入保護性套管，使用磨鉆打磨上關節(jié)突至預定位置；在椎間孔擴大成形后，將工作通道置入椎間孔內，建立工作通路，切除硬膜前間隙及神經(jīng)根部椎間盤組織，將工作通路調整至神經(jīng)根背部，清理增厚黃韌帶，鋸除椎體后上緣處增生骨贅；確認神經(jīng)根減壓充分、神經(jīng)根波動良好、下肢神經(jīng)根癥狀緩解后，退出椎間孔鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定

觀察指標：治療效果、疼痛程度、間歇性跛行評分、腰椎功能、氧化應激。①治療效果。使用改良MacNab判定，優(yōu)：臨床癥狀消失，患者日常工作、生活復原；良：大部分癥狀得到改善，可正常工作、生活；可：較治療前癥狀有所改善，但活動受限，并對正常工作、生活還有影響；差：未達上述標準[2]。②疼痛程度。采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)[3]評估，該量表總分10分，得分與疼痛程度呈正相關。③間歇性跛行。評分標準：不能正常行走為0分；拄拐下可平地行走為1分；能獨立平地行走，但上下樓需支持為2分；可獨立平地、上下樓行走，但下肢不靈活為3分；無任何障礙為4分。④腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估[4]，總分50分，得分與腰椎功能呈負相關。⑤氧化應激：采集靜脈血5 ml，離心取血清，使用全自動生化分析儀測定血清超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 疼痛程度、間歇性跛行、腰椎功能

術后3個月，觀察組疼痛程度NRS評分、腰椎功能ODI評分低于對照組低，間歇性跛行評分高于對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度、間歇性跛行及腰椎功能評分比較分)

2.3 氧化應激

術后3個月，觀察組血清SOD高于對照組，MDA低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應激比較

3 討論

退行性病變、腰椎管狹窄可引起腰腿疼痛、下肢間歇性跛行等神經(jīng)根癥狀，嚴重影響患者日常生活。既往開放式減壓椎骨植骨融合術通過徹底解除椎管壓力，能有效幫助患者緩解臨床癥狀，但其創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，甚至會導致部分患者出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)等并發(fā)癥[5-6]。隨著椎間孔鏡技術的進步，其在治療腰椎骨病中得到廣泛應用。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術將椎間孔作為入路，通過擴大椎間孔、建立操作通道，可有效減少術中失血量，縮短手術時間，促進患者術后康復。本研究結果顯示，觀察組臨床療效較對照組高，術后3個月，NRS評分、ODI評分較對照組低，間歇性跛行評分較對照組高，說明單側神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療能有效緩解疼痛，改善患者腰椎功能，減少間歇性跛行。與對照組術式比較，觀察組術式具有以下優(yōu)勢[7-8]：①術中使用環(huán)鋸擴大椎間孔促使其成形，盡可能清除增生關節(jié)突及肥厚性黃韌帶，可增加手術操作空間，使腰椎管內骨性狹窄消除，從而能緩解神經(jīng)根壓迫，達到神經(jīng)根管減壓的效果，消除患者神經(jīng)根癥狀，減少間歇性跛行；②能減少或避免過度剝離責任節(jié)段椎旁肌肉，防止椎板過度切除引起的醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)；③術中通過清除椎間盤輕度突出、上關節(jié)突增生性內聚、黃韌帶肥厚性增生，可有效緩解患者臨床癥狀，緩解疼痛，改善腰椎功能。

腰椎管骨性、軟組織狹窄不僅會對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫作用，還可引發(fā)炎性刺激，從而激活機體內中性粒細胞，增強脂質過氧化反應，引起SOD降低、MDA升高。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月，觀察組血清SOD較對照組高，MDA較對照組低，可見，單側神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療，能減輕氧化應激反應。該術式通過椎體減壓，能解除神經(jīng)壓迫，從而改善氧化應激。

綜上所述，單側神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療能有效緩解疼痛，改善患者腰椎功能，減輕間歇性跛行和氧化應激。