楊 曉，張 婧，袁 泉

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院血液科，河南 洛陽 471000；2.河南省洛陽榮康醫(yī)院檢驗科，河南 洛陽 471000)

動靜脈內(nèi)瘺是進行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的主要通路，內(nèi)瘺完好是延長患者生命的關鍵，而穿刺失誤、營養(yǎng)不良、血管硬化等因素常引起血管通路皮下血腫，造成血管內(nèi)膜損傷、血液淤積及血管壓迫，導致內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生而發(fā)生狹窄、閉塞等并發(fā)癥，血管通路產(chǎn)生障礙，影響患者生存質(zhì)量[1]。因此，皮下血腫防治非常重要。臨床常采用傳統(tǒng)的冷熱療法護理：透析結束后，先進行冷療一段時間，然后進行熱敷，但因冷熱療法容易引起局部組織不適，血腫消除的效果并不佳[2]。芒硝是一類礦物類中藥，主要含十水合硫酸鈉，有清火、消腫、止痛等作用，傳統(tǒng)中醫(yī)將芒硝用于外敷乳房，軟化乳汁淤積的腫塊[3]；乙醇有消毒防腐作用，可擴張血管、改善血液循環(huán)。本研究將紗布用芒硝與乙醇的混合液浸濕，敷于MHD動靜脈內(nèi)瘺穿刺后的血腫部位，探討其消退血腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月至2020年8月，河南科技大學第一附屬醫(yī)院診治的109例MHD動靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組54例，男31例，女23例；年齡58～67歲，平均(62.3±4.2)歲；病程1～4年，平均(2.2±0.6)年；慢性腎炎18例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病16例。觀察組55例，男34例，女21例；年齡59～67歲，平均(63.4±4.2)歲；病程1～4年，平均(2.3±0.7)年；慢性腎炎21例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者及家屬知情，并簽訂知情同意書。

納入標準：①MHD靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者[4]；②局部血腫直徑<5 cm；③凝血功能正常。

排除標準：①皮膚破損或感染；②病情危重；③血腫前應用過影響凝血功能的藥液。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)冷熱療法護理：透析結束后用冰袋冷療20 min，3次/d；24 h后使用暖水袋熱敷20 min，3次/d。觀察組應用芒硝聯(lián)合95%乙醇濕敷護理：芒硝50 g溶于200 ml 95%的乙醇，攪拌混勻，5層的紗布浸泡其中；透析結束后，將浸透藥物的紗布放于患處，持續(xù)濕敷，保持患處濕潤，藥物每24 h更換1次。兩組均干預兩周，注意保暖，在干預過程中密切觀察患者有無皮膚瘙癢、胸悶、惡心等情況。

1.3 觀察指標與評價

觀察指標：干預效果、血腫消退、疼痛程度及并發(fā)癥。①效果評價[5]。顯效：局部疼痛感消失，腫脹、淤斑較干預前明顯消退，皮膚色澤基本恢復正常，血管彈性恢復；有效：疼痛感明顯減輕，腫脹、淤斑較干預前有所消退，皮膚色澤明顯改善，血管彈性恢復；無效：仍存在疼痛感，腫脹、淤斑較干預前無明顯改變，皮膚色澤無明顯改善，血管較硬?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血腫評價。血腫消退時間、淤斑消退時間和血腫直徑。③血管硬化程度評價[6]。血管硬化Ⅰ度：靜脈彈性如唇一樣富有彈性；Ⅱ度：靜脈彈性介于唇與鼻的彈性之間；Ⅲ度：靜脈觸感如條索，硬度如鼻，彈性較差；Ⅳ度：靜脈觸感與鋼絲相似，硬度與骨相似，④疼痛程度評價[7]。應用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛程度：0分表示無任何疼痛感覺，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。⑤并發(fā)癥。皮膚出現(xiàn)過敏，芒硝中毒，皮膚燒傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預效果

觀察組干預總有效率92.7%高于對照組77.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.594，P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預效果比較(n，%)

2.2 血腫消退

干預后，觀察組血腫消退時間與淤斑消退時間均短于對照組，血腫直徑短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血腫消退情況比較

2.3 血管硬化

干預后，觀察組血管硬化程度輕于對照組(u=3.317，P<0.05)，見表3。

2.4 疼痛程度

干預后，觀察組的疼痛程度輕于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組血管硬化程度對比(n)

表4 兩組疼痛程度比較分)

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.27%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率3.70%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

MHD患者長期的定點穿刺、透析可破壞血管，而動靜脈內(nèi)瘺后易出現(xiàn)皮下血腫[8]。由于MHD患者常伴有高血壓、冠心病及血管疾病，導致內(nèi)瘺功能障礙，影響透析效果[9]。臨床多采用傳統(tǒng)的冷熱療法護理內(nèi)瘺：透析結束實施冷療，24 h后采用熱敷。冷療應用的冰袋溫度過低會產(chǎn)生組織損傷，熱敷的溫度不穩(wěn)定，改善血管硬化的效果欠佳[10]。95%的乙醇揮發(fā)時可帶走皮膚局部的部分熱量，芒硝具有消腫、止痛的藥效[11]。芒硝與乙醇混合液浸濕的紗布濕敷造瘺口，可有效消退血腫，改善血管硬化，不會過度降低皮膚溫度。

本研究中，觀察組干預總有效率92.7%高于對照組77.8%，血腫消退時間與淤斑消退時間均短于對照組，血腫直徑小于對照組，兩組并發(fā)癥無明顯差異，說明芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可有效消退MHD動靜脈內(nèi)瘺穿刺后患者的血腫，提高干預效果，且不會增加并發(fā)癥。乙醇可擴張血管，降低皮膚溫度，促進皮膚血腫消退，且乙醇揮發(fā)時會帶走皮膚表面的熱量，降低局部組織溫度，可使毛細血管收縮，減少循環(huán)血量，增加血液黏稠度，降低血管通透性，從而減輕皮膚局部充血、水腫。芒硝味咸、苦，性寒，為樸硝與胡蘿卜炮制，水合硫酸鈉為其有效活性成分，外用能清熱解毒，消除堅硬之腫塊，有軟堅散結、清熱瀉火、消炎止痛、消腫等藥理作用[12]。外敷時，芒硝以硫酸根離子的形式存在，成為高滲狀態(tài)，可吸收空氣中的一部分水分，為局部皮膚保濕，還能攝取皮膚內(nèi)的滲出液，有效縮小血腫。芒硝聯(lián)合乙醇濕敷有效縮小血腫，提高濕敷效果[13]。

血液透析時，多種因素會引起內(nèi)瘺靜脈端血栓性靜脈炎，導致內(nèi)瘺側可觸及血管變?yōu)闂l索狀硬物[14]。本研究中，觀察組干預后的血管硬化程度輕于對照組，疼痛程度輕于對照組，說明芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可減輕MHD動靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫患者的血管硬化程度，且能有效緩解疼痛。因乙醇可降低皮膚溫度，神經(jīng)沖動傳導變慢，神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛，并使血管收縮，毛細血管通透性降低，組織液滲出受阻，組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢引起的疼痛減輕。芒硝有清熱解毒、散結消腫和軟堅等作用，外用可加快淋巴循環(huán)，緩解靜脈腫脹[15]。芒硝聯(lián)合乙醇濕敷動靜脈內(nèi)瘺，可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬功能，減少局部白細胞浸潤，減輕內(nèi)瘺處炎癥反應，起到軟化血管作用。

綜上所述，芒硝聯(lián)合乙醇濕敷可有效消退MHD動靜脈內(nèi)瘺穿刺后患者的血腫，降低穿刺后的疼痛，改善血管硬化，提高濕敷干預效果。本研究的不足之處在于觀察樣本量偏少，研究結果可能會出現(xiàn)偏倚。