符曉楠

(洛陽市澗西區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，河南 洛陽 471000)

郁證歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣血津液病證范疇，病因總屬情志不舒、氣機(jī)郁滯，而由PMS引起的郁證則主要以腎之陰陽失衡，天癸衰竭，精血不足，腎脾失司，上下交合失常，沖任不通為因，久而腎水不能滋養(yǎng)肝木，肝失疏泄，故以疏肝解郁、補(bǔ)腎滋陰、健脾和營為治[1]。六味地黃丸屬于滋陰補(bǔ)腎傳統(tǒng)方劑，能夠滋陰補(bǔ)腎、填精益髓[2]。

圍絕經(jīng)期指婦女從性成熟期逐漸過渡到老年期，包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期共3個(gè)階段[3]。圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)又被稱為更年期綜合征，圍絕經(jīng)期2 /3的婦女可出現(xiàn)一系列性激素減少導(dǎo)致的軀體與精神癥狀，例如心情抑郁、情緒不寧、盜汗、眩暈等，而給予激素替代療法可明顯緩解此類癥狀，人體性激素的補(bǔ)充有利于保持機(jī)體生理健康狀態(tài)[4]。筆者探討六味地黃丸聯(lián)合激素替代療法治療PMS相關(guān)郁證的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2020年12月，洛陽市澗西區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的78例PMS相關(guān)郁證患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組39例。觀察組年齡42～55歲，平均(47.4±3.0)歲；絕經(jīng)時(shí)間7～18個(gè)月，平均(11.8±1.1)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均(24.1±2.1)kg/m2。對(duì)照組年齡43～54歲，平均(47.1±2.6)歲；絕經(jīng)時(shí)間6～19個(gè)月，平均(11.9±1.1)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均(24.1±2.1)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》圍絕經(jīng)期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主證：停經(jīng)前、后憂郁不暢、情緒不寧、煩躁易怒、潮熱汗出；次證：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、腰膝酸痛、頭痛頭暈健忘、口燥咽干、耳鳴、失眠多夢(mèng)、眼睛干澀、胸肋脹痛、陰部干澀、性欲下降、皮膚干燥瘙癢、尿頻急或尿失禁；舌質(zhì)紅或暗紅少苔，或苔薄或薄黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)或弦細(xì)。主癥必備，次癥兼3項(xiàng)或以上，參照舌脈可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的抑郁癥；②雙側(cè)卵巢切除或卵巢腫瘤；③合并乳腺腫瘤；④存在雌激素依賴性腫瘤；⑤合并原因不明的陰道不規(guī)則流血；⑥合并心腦血管疾病；⑦肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性病變；⑧臨床資料不全。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組采用激素替代療法，給予戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字：J20171040)，前11 d予以白片(戊酸雌二醇2 mg)治療，1次/d；后10 d予以橙紅色片(戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環(huán)丙孕酮1 mg)治療，1次/d。治療21 d后停藥7 d，進(jìn)入下1個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予六味地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國藥準(zhǔn)字：Z11021283)治療，劑量為6 g/次，2 次/d。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定

①治療效果。痊愈：治療后癥狀總積分較治療前降低>95%；顯效：治療后癥狀總積分較治療前降低>75%、≤95%；有效：治療后癥狀積分較治療前降低>30%、≤75%之間；無效：治療后癥狀總分較治療前降低≤30%。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。②圍絕經(jīng)期癥狀、抑郁癥評(píng)分：采用改良Kupperman評(píng)分法[8]評(píng)價(jià)圍絕經(jīng)期癥狀，從精神抑郁、潮熱出汗、感覺異常、失眠、易激動(dòng)、泌尿系統(tǒng)癥狀、性交痛、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒?2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為63 分。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評(píng)分評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)。③子宮內(nèi)膜：于治療前及治療后3個(gè)月經(jīng)陰道B超，檢查子宮內(nèi)膜厚度。④相關(guān)血清指標(biāo)：血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)、五羥色胺(5-HT)含量。⑤不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組臨床治療總有效率94.9%高于對(duì)照組79.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1294，P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 Kupperman評(píng)分及抑郁HAMD評(píng)分

治療后兩組Kupperman評(píng)分、HAMD評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍絕經(jīng)期癥狀及抑郁評(píng)分比較分)

2.3 血清激素水平和子宮內(nèi)膜厚度

治療后，兩組血清FSH、LH水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；血清E2、P水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；子宮內(nèi)膜厚度較治療前增厚，且觀察組增厚多于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清激素水平和子宮內(nèi)膜厚度比較

續(xù)表

2.4 血清DA、NA、5-HT水平

治療后，兩組DA、5-HT水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組；NA水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清DA、NA、5-HT水平比較

2.5 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.26%與對(duì)照組7.69%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

中醫(yī)稱PMS為“經(jīng)斷前后諸證”，而郁證則是在“經(jīng)斷前后諸證”中主要的一大癥狀，認(rèn)為本病主要由腎氣漸衰、精血不足、陰陽失衡、天癸將竭、沖任不通所致，疾病病程不一，短者數(shù)月，長者數(shù)年，若不及時(shí)治療將嚴(yán)重影響婦女身心健康和生活質(zhì)量。

激素替代療法可改善因卵巢功能降低導(dǎo)致的性激素水平下降，減輕PMS中的情緒抑郁癥狀，對(duì)于血管舒縮如潮紅、潮熱、多汗等癥狀也有顯著效果，還可避免或緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，但激素替代治療可能增加血凝塊及子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究應(yīng)用激素治療時(shí)，排除禁忌證，并選擇較小劑量激素治療[10]。六味地黃丸為滋陰補(bǔ)腎傳統(tǒng)方劑，主要由酒萸肉、熟地黃、牡丹皮等6味藥材制成，方中熟地黃為君藥，補(bǔ)腎滋陰、益髓填精；酒萸肉、山藥共為臣藥，養(yǎng)肝澀精、固精補(bǔ)脾；澤瀉、牡丹、茯苓為佐藥，清瀉肝火、滲濕健脾，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)藥用量重于瀉藥，以補(bǔ)為主，肝脾腎三陰并補(bǔ)，發(fā)揮滋腎益精之功效[11-12]。現(xiàn)代藥理研究表明，六味地黃丸具有改善鈣磷代謝、降血糖、調(diào)血脂、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化、抗衰老、保護(hù)腎功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、抗應(yīng)激、抗疲勞、調(diào)控骨代謝等多種藥理作用，現(xiàn)已廣泛用于絕經(jīng)前后諸多疾病的治療[13]。

本研究中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后兩組患者精神抑郁情況均較治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，說明六味地黃丸聯(lián)合激素替代療法可有效改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的精神抑郁癥狀，提高臨床療效。內(nèi)分泌功能紊亂與PMS相關(guān)郁證的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，患者主要表現(xiàn)為E2、P水平下降，F(xiàn)SH、LH水平增高。PMS患者由于卵巢功能衰退，卵泡數(shù)減少，發(fā)育不足，致E2產(chǎn)生和分泌減少，引起下丘腦—垂體—卵巢軸功能減退，垂體代償性分泌FSH和LH。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組FSH、LH 水平低于對(duì)照組，E2、P水平高于對(duì)照組，說明激素替代療法的基礎(chǔ)上給予六味地黃丸，患者卵巢功能改善優(yōu)于對(duì)照組。任維等[14]研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸對(duì)大鼠下丘腦—垂體—卵巢軸具有較好的調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，促進(jìn)內(nèi)分泌改善。六味地黃丸對(duì)于雌激素的干預(yù)并不是簡單代替或單因素干預(yù)，一方面，其借助下丘腦—垂體—卵巢軸促進(jìn)卵巢功能改善；另一方面，其本身具有雌激素樣作用[15]。PMS郁證患者下丘腦—垂體—卵巢激素分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能趨于減弱，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，DA、5-HT 水平升高，NA水平降低[16]。本研究中觀察組治療后DA、5-HT 水平低于對(duì)照組，NA水平高于對(duì)照組，說明聯(lián)合六味地黃丸可有效調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征中郁證患者神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝。

綜上所述，六味地黃丸聯(lián)合激素替代療法可有效減輕PMS相關(guān)郁證患者癥狀，改善激素水平，保護(hù)患者子宮內(nèi)膜。