陳 華，陳 芳，徐麗新，司明華，韋榮菊

(1.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199；2.桂林醫(yī)學院，廣西 桂林 541199)

繼發(fā)性SQTS是一種獲得性心臟離子通道病，惡性程度高，易致惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)[2]。當危重患者QT間期縮短達SQTS診斷標準時，往往24 h內(nèi)死亡[3]。筆者探討繼發(fā)性SQTS患者的相關(guān)危險因素及其對繼發(fā)性SQTS患者生存的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年1月至2017年12月桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院繼發(fā)性SQTS患者資料。入組標準：①入院時QT間期正常；②無猝死家族史；③非24 h內(nèi)死亡；④入院后未使用鈣劑、洋地黃類藥物；⑤12導聯(lián)T波無平坦、基線漂移和干擾而無法測量。符合入組標準且資料完整的40例患者入選，男25例，女15例；平均年齡(68.8±15.2)歲、中位年齡71.5歲；高血壓15例，糖尿病6例，冠心病5例，并發(fā)呼吸衰竭(I型呼吸衰竭或II型呼吸衰竭)17例，并發(fā)腎功能不全8例。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集及心電圖測量 入院時如有多份心電圖記錄和多份化驗檢查結(jié)果，則以入院后首次記錄的心電圖和首次化驗結(jié)果作為入院資料；如發(fā)生繼發(fā)性SQTS后有多份心電圖檢查和多份化驗檢查，則以繼發(fā)性SQTS后首次記錄的心電圖和化驗資料作為繼發(fā)性SQTS的資料[4]。由兩名有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師手工測量心電圖各項指標，所得數(shù)值取平均值為所測指標的最終數(shù)值[4]。

1.2.2 SQTS心電圖診斷標準[5]①成人心率為60～100次/min時，QT間期<340 ms；②QT/QTp<88%；③QTc間期≤340 ms。滿足上述3個條件之一即診斷SQTS。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)性SQTS的相關(guān)危險因素

繼發(fā)性SQTS患者的Ca2+濃度和pH均值低于入院時，且Ca2+濃度和pH值低于正常下限值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CK、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN、Scr的中位數(shù)均高于入院時(P<0.05)，見表1。

表1 繼發(fā)性SQTS相關(guān)指標分析

2.2 繼發(fā)性SQTS的危險因素及預測因子

ROC曲線AUC值提示血清Ca2+、 pH、CK-MB、AST、hs-TnT、BUN和Scr是繼發(fā)性SQTS的危險因素(P<0.05)。其中，血清Ca2+、pH、hs-TnT預測繼發(fā)性SQTS的AUC在0.7以上， 是繼發(fā)性SQTS的有用預測因子，見表2。

表2 危險因素的ROC 曲線分析

2.3 繼發(fā)性SQTS患者的生存因素

繼發(fā)性SQTS患者的中位生存期為590 min，12 h生存率40%，24 h生存率17%，48 h生存率7%。單因素COX回歸分析顯示，高齡、呼吸衰竭為繼發(fā)性SQTS患者預后不良因素。根據(jù)單因素分析P<0.2[9]，再進行多因素COX回歸分析，高齡、呼吸衰竭以及CK、AST升高為繼發(fā)性SQTS的獨立危險因素，HR為風險比，見表3，4。

表3 繼發(fā)性SQTS單因素COX回歸分析

表4 繼發(fā)性SQTS多因素COX回歸分析

3 討論

繼發(fā)性SQTS是一種惡性程度極高的離子通道病，若繼發(fā)SQTS，患者一般24 h內(nèi)會死亡[3]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性SQTS患者的中位生存時間不到10 h。因此，研究繼發(fā)性SQTS相關(guān)危險因素對識別高?；颊?、建立更好的管理預期和及時干預都具有重要意義[10]。

本研究分析了40例繼發(fā)性SQTS患者入院時及出現(xiàn)SQTS時臨床資料，結(jié)果表明低鈣、酸中毒、心肌損傷、腎功能損害與繼發(fā)性SQTS相關(guān)。危重患者進食少，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，且危重患者(尤其是合并呼吸衰竭)往往處于缺血缺氧狀態(tài)，當心肌細胞受損，細胞膜破壞時，心肌細胞外Ca2+順著濃度梯度快速內(nèi)流，以及心肌細胞興奮—收縮偶聯(lián)作用使心肌細胞膜上電壓門控的Ca2+通道大量激活，從而促使心肌細胞動作電位時程縮短和觸發(fā)Ca2+誘導的鈣釋放現(xiàn)象，導致細胞內(nèi)Ca2+濃度迅速升高[11]，細胞外Ca2+濃度降低，致使心肌細胞復極化加快，QT間期縮短而記錄到與高鈣血癥極其類似的心電圖。低Ca2+心電圖往往表現(xiàn)為QT間期延長，但在所統(tǒng)計的危重患者中，卻出現(xiàn)了低Ca2+并QT間期縮短現(xiàn)象， 推測與患者細胞膜受損和Ca2+在心肌細胞內(nèi)、外再分配有關(guān)。血清Ca2+異常很可能是疾病嚴重程度的標志[12]，低Ca2+并QT間期縮短則可作為心肌細胞膜受損的監(jiān)測指標之一[4]。在所統(tǒng)計的40例危重患者中，患者CK、CK-MB、hs-TnT均較入院時明顯升高，符合危重患者出現(xiàn)上述心肌細胞損傷的推測。在本研究中， 筆者發(fā)現(xiàn)血清Ca2+、pH、hs-TnT預測繼發(fā)性SQTS的AUC均在0.7以上，表明三者均為繼發(fā)性SQTS有用的預測因子；當血清Ca2+水平為1.91 mmol/L時，血清Ca2+診斷繼發(fā)性SQTS患者預后不良的靈敏度為45%，特異度為90%，ROC曲線下面積為0.7109，提示血清Ca2+降低在預測繼發(fā)性SQTS患者預后不良中價值較高；另外，在繼發(fā)性SQTS患者中，當pH水平為7.315時，診斷繼發(fā)性SQTS患者預后不良的靈敏度為55%，特異度為92.5%，ROC曲線下面積為0.7409，提示pH降低在預測繼發(fā)性SQTS患者預后不良中具有重要臨床意義。

單因素分析提示年齡、合并呼吸衰竭可影響繼發(fā)性SQTS患者生存率。多因素分析顯示年齡、呼吸衰竭、CK升高和AST升高是繼發(fā)性SQTS的獨立危險因素，表明多臟器損害時易出現(xiàn)繼發(fā)性SQTS。年齡是許多疾病的不可控制因素，從嬰兒到80歲的人群，所有年齡段都有與SQTS相關(guān)的心律失常事件的記錄[13]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是繼發(fā)性SQTS獨立危險因素，診斷時年齡越大對生存率的影響越大，年齡超過65歲，生存率降低。若同時合并低Ca2+、酸中毒，甚至是多臟器損害，極易進展至繼發(fā)性SQTS終末階段。因此，早期對繼發(fā)性SQTS疾病進行嚴重程度評估及實施有效的干預措施是避免發(fā)展至惡性事件的必要手段，對相對晚期患者的預后評估仍有實際意義。