杜金云，聶娟

（山東省淄博市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 淄博 255200）

膿毒癥是指由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，患者常出現(xiàn)休克癥狀并伴有急性胃腸功能損傷，而通過監(jiān)測胃殘余量可評估患者胃腸動力、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受、誤吸風險等情況，從而促進患者恢復，改善預后[1]。目前，臨床監(jiān)測胃殘余量最常用的方法是采用注射器間斷回抽胃管測定，但在實際臨床應(yīng)用中，胃管位置、直徑及患者體位等均可影響測量結(jié)果，隨著近年醫(yī)學發(fā)展，床旁超聲在膿毒癥的胃殘余量測量中得到逐步推廣，對其營養(yǎng)治療起到重要的指導作用[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懘才猿暀z測胃殘余量在膿毒癥休克患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年7月本院收治的84例膿毒癥行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡44～73歲，平均年齡（57.23±4.58）歲。對照組男26 例，女16 例；年齡45～74歲，平均年齡（57.62±4.81)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《2012 國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[3]中的診斷標準；②年齡＜75 歲者；③對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：①消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；②合并全身性疾病者；③心功能不全者。

1.3 方法 兩組均常規(guī)留置同型號胃管，深度為60～65 cm，常規(guī)X線確定胃管具體位置，給予腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)泵入，每次2 h，每天2 次。對照組采用胃管回抽法監(jiān)測胃殘余量，具體方法：抬高患者床頭35°左右，由經(jīng)驗豐富的護士使用50 mL注射器每4～6小時回抽監(jiān)測胃殘余量以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。觀察組采用床頭超聲法監(jiān)測胃殘余量，具體方法：采用便攜式彩色超聲診斷儀（上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司，型號：Mycolor202），探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz。由經(jīng)超聲培訓護士每4～6小時評估1次胃殘余量?；颊呷∮覀?cè)位，探頭垂直放置于腹部劍突下掃查單切面胃竇，隨后對胃竇部、腸系膜上動脈、肝左葉和腹主動脈切面進行掃查，依據(jù)公式[胃竇面積=π×（胃竇前后直徑×頭骶直徑）/4]，（胃殘余量=27.0+14.6×右側(cè)臥位胃竇面積-1.28×年齡）計算胃殘余量。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案調(diào)整：①胃殘余量＞500 mL，停止腸內(nèi)營養(yǎng)泵入；②胃殘余量300～500 mL，減緩腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度，同時，給予患者促胃腸動力藥物，將最后抽出的胃內(nèi)容物150 mL回注，其余丟棄；③胃殘余量＜300 mL，將最后抽出的胃內(nèi)容物全部回注。腸內(nèi)營養(yǎng)達標量為20～25 kcal/（kg·d）。兩組均連續(xù)監(jiān)測7 d。

1.4 觀察指標 ①比較兩組胃殘余量。②入ICU 時和營養(yǎng)支持7 d后，采集患者靜脈血液3mL，常規(guī)制備成血清后，應(yīng)用雙縮脲法檢測總蛋白、白蛋白水平，采用細胞分析儀檢測淋巴細胞計數(shù)。③比較兩組腹瀉、腹脹、反流、誤吸、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃殘余量比較 觀察組胃殘余量為（264.53±154.37）mL，對照組胃殘余量為（243.62±138.57）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較 入ICU時、觀察7 d后，兩組總蛋白、白蛋白和淋巴細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)變化比較（）Table 1 Comparison of nutritional status between the two groups()

表1 兩組營養(yǎng)變化比較（）Table 1 Comparison of nutritional status between the two groups()

淋巴細胞計數(shù)（×109/L）1.62±0.51 1.61±0.52 0.089 0.929 1.63±0.66 1.62±0.65 0.070 0.944時間入ICU時7 d后組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值總蛋白（g/L）0.28±0.05 0.27±0.05 0.917 0.362 0.27±0.05 0.28±0.05 0.917 0.362白蛋白（g/L）35.54±6.21 35.42±6.18 0.089 0.930 37.78±5.36 37.42±5.12 0.315 0.754

2.3 兩組并發(fā)癥率發(fā)生率比較 兩組腹瀉、腹脹、反流、誤吸、胃腸道出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

膿毒癥是近年來導致住院患者死亡的主要原因，盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，診療和監(jiān)護技術(shù)不斷進步，但膿毒癥的病死率仍居高不下[4]。臨床定義膿毒癥為損傷或感染引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官功能障礙，若未得到有效治療，極易引發(fā)膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征等，危及患者生命安全[5]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是對膿毒癥患者臟器保護的重要組成部分，可刺激腸道生長，為腸上皮細胞提供氧化基質(zhì)，同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進激素分泌，減少病菌遷徙加重感染的風險[6]。膿毒癥患者多存在腸道營養(yǎng)障礙，但臨床尚未有客觀定義，一般通過監(jiān)測胃殘余量評估患者營養(yǎng)不耐受狀態(tài)。臨床監(jiān)測胃殘余量的方法較多，如注射器回抽法、白利度折射法、胃電阻抗檢法、床旁超聲法等，而注射器回抽法因簡單易行在臨床應(yīng)用最為廣泛，但胃管管徑、開口位置、放置深度等均可影響測量精度，可能遇到抽吸費力、無法抽吸出內(nèi)容物等現(xiàn)象[7]。床旁超聲法利用高分辨率的實時超聲掃描儀，可動態(tài)顯示食物進入后胃壁和胃內(nèi)容物的運動情況，通過測算胃竇各切面的長度、前后徑推算胃容積的變化，進而通過提取的食物在胃內(nèi)的容積區(qū)域圖像，分析計算出胃殘余量[8]。因此，使用床旁超聲法測量胃殘余量不受患者體位、胃竇部相撞、胃管等影響，且不需抽吸，可減少患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中斷和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明利用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量結(jié)果更精確，可用于指導腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進患者機體恢復，減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率[9-10]。

綜上所述，使用床旁超聲監(jiān)測膿毒癥休克患者的胃殘余量有助于提高測量準確性，并對喂養(yǎng)耐受性實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。