杜金云,聶娟
(山東省淄博市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 淄博 255200)
膿毒癥是指由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征,患者常出現(xiàn)休克癥狀并伴有急性胃腸功能損傷,而通過監(jiān)測胃殘余量可評估患者胃腸動(dòng)力、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等情況,從而促進(jìn)患者恢復(fù),改善預(yù)后[1]。目前,臨床監(jiān)測胃殘余量最常用的方法是采用注射器間斷回抽胃管測定,但在實(shí)際臨床應(yīng)用中,胃管位置、直徑及患者體位等均可影響測量結(jié)果,隨著近年醫(yī)學(xué)發(fā)展,床旁超聲在膿毒癥的胃殘余量測量中得到逐步推廣,對其營養(yǎng)治療起到重要的指導(dǎo)作用[2]。基于此,本研究旨在探討床旁超聲檢測胃殘余量在膿毒癥休克患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年7月本院收治的84例膿毒癥行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組42例。觀察組男24例,女18例;年齡44~73歲,平均年齡(57.23±4.58)歲。對照組男26 例,女16 例;年齡45~74歲,平均年齡(57.62±4.81)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2012 國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡<75 歲者;③對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者;②合并全身性疾病者;③心功能不全者。
1.3 方法 兩組均常規(guī)留置同型號胃管,深度為60~65 cm,常規(guī)X線確定胃管具體位置,給予腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)泵入,每次2 h,每天2 次。對照組采用胃管回抽法監(jiān)測胃殘余量,具體方法:抬高患者床頭35°左右,由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士使用50 mL注射器每4~6小時(shí)回抽監(jiān)測胃殘余量以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。觀察組采用床頭超聲法監(jiān)測胃殘余量,具體方法:采用便攜式彩色超聲診斷儀(上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司,型號:Mycolor202),探頭頻率設(shè)置為2~5 MHz。由經(jīng)超聲培訓(xùn)護(hù)士每4~6小時(shí)評估1次胃殘余量?;颊呷∮覀?cè)位,探頭垂直放置于腹部劍突下掃查單切面胃竇,隨后對胃竇部、腸系膜上動(dòng)脈、肝左葉和腹主動(dòng)脈切面進(jìn)行掃查,依據(jù)公式[胃竇面積=π×(胃竇前后直徑×頭骶直徑)/4],(胃殘余量=27.0+14.6×右側(cè)臥位胃竇面積-1.28×年齡)計(jì)算胃殘余量。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案調(diào)整:①胃殘余量>500 mL,停止腸內(nèi)營養(yǎng)泵入;②胃殘余量300~500 mL,減緩腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度,同時(shí),給予患者促胃腸動(dòng)力藥物,將最后抽出的胃內(nèi)容物150 mL回注,其余丟棄;③胃殘余量<300 mL,將最后抽出的胃內(nèi)容物全部回注。腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)量為20~25 kcal/(kg·d)。兩組均連續(xù)監(jiān)測7 d。
1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組胃殘余量。②入ICU 時(shí)和營養(yǎng)支持7 d后,采集患者靜脈血液3mL,常規(guī)制備成血清后,應(yīng)用雙縮脲法檢測總蛋白、白蛋白水平,采用細(xì)胞分析儀檢測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。③比較兩組腹瀉、腹脹、反流、誤吸、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組胃殘余量比較 觀察組胃殘余量為(264.53±154.37)mL,對照組胃殘余量為(243.62±138.57)mL,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較 入ICU時(shí)、觀察7 d后,兩組總蛋白、白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 兩組營養(yǎng)變化比較()Table 1 Comparison of nutritional status between the two groups()
表1 兩組營養(yǎng)變化比較()Table 1 Comparison of nutritional status between the two groups()
淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)1.62±0.51 1.61±0.52 0.089 0.929 1.63±0.66 1.62±0.65 0.070 0.944時(shí)間入ICU時(shí)7 d后組別對照組(n=42)觀察組(n=42)t值P值對照組(n=42)觀察組(n=42)t值P值總蛋白(g/L)0.28±0.05 0.27±0.05 0.917 0.362 0.27±0.05 0.28±0.05 0.917 0.362白蛋白(g/L)35.54±6.21 35.42±6.18 0.089 0.930 37.78±5.36 37.42±5.12 0.315 0.754
2.3 兩組并發(fā)癥率發(fā)生率比較 兩組腹瀉、腹脹、反流、誤吸、胃腸道出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]
膿毒癥是近年來導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因,盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,診療和監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷進(jìn)步,但膿毒癥的病死率仍居高不下[4]。臨床定義膿毒癥為損傷或感染引發(fā)的宿主免疫反應(yīng),包括全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官功能障礙,若未得到有效治療,極易引發(fā)膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征等,危及患者生命安全[5]。
腸內(nèi)營養(yǎng)支持是對膿毒癥患者臟器保護(hù)的重要組成部分,可刺激腸道生長,為腸上皮細(xì)胞提供氧化基質(zhì),同時(shí),腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)激素分泌,減少病菌遷徙加重感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。膿毒癥患者多存在腸道營養(yǎng)障礙,但臨床尚未有客觀定義,一般通過監(jiān)測胃殘余量評估患者營養(yǎng)不耐受狀態(tài)。臨床監(jiān)測胃殘余量的方法較多,如注射器回抽法、白利度折射法、胃電阻抗檢法、床旁超聲法等,而注射器回抽法因簡單易行在臨床應(yīng)用最為廣泛,但胃管管徑、開口位置、放置深度等均可影響測量精度,可能遇到抽吸費(fèi)力、無法抽吸出內(nèi)容物等現(xiàn)象[7]。床旁超聲法利用高分辨率的實(shí)時(shí)超聲掃描儀,可動(dòng)態(tài)顯示食物進(jìn)入后胃壁和胃內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)情況,通過測算胃竇各切面的長度、前后徑推算胃容積的變化,進(jìn)而通過提取的食物在胃內(nèi)的容積區(qū)域圖像,分析計(jì)算出胃殘余量[8]。因此,使用床旁超聲法測量胃殘余量不受患者體位、胃竇部相撞、胃管等影響,且不需抽吸,可減少患者痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中斷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明利用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量結(jié)果更精確,可用于指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù),減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率[9-10]。
綜上所述,使用床旁超聲監(jiān)測膿毒癥休克患者的胃殘余量有助于提高測量準(zhǔn)確性,并對喂養(yǎng)耐受性實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測,減少并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。