王善貴，王傳艷

(山東省日照市人民醫(yī)院腫瘤科 276800)

肺癌是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)腫瘤，隨著生活環(huán)境的惡化，肺癌的發(fā)生率顯著升高。非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌中最常見(jiàn)的類型，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌[1-2]。NSCLC中腺癌是目前的研究熱點(diǎn)，尤其是表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶(ROS1)基因的檢測(cè)，更是讓肺腺癌患者生存期大大提升，對(duì)于基因突變陰性的患者，化療仍為其主要治療方法。紫杉醇酯質(zhì)體聯(lián)合卡鉑是臨床常用化療方案，對(duì)于NSCLC患者具有較為理想的治療效果，但NSCLC患者常合并免疫抑制及營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者化療效果及生存質(zhì)量[3]。免疫腫瘤治療在一些瘤種治療上已顯示出長(zhǎng)期生存獲益的特點(diǎn)，且安全性及耐受性良好，目前已成為國(guó)際上腫瘤治療的主要手段之一。程序性死亡受體-1(PD-1)抑制劑是免疫療法的重要藥物，臨床研究發(fā)現(xiàn)PD-1抑制劑能有效改善腫瘤患者術(shù)后生存時(shí)間[4-5]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚少。為此，作者將化療聯(lián)合PD-1抑制劑用于NSCLC中非鱗狀細(xì)胞癌患者的治療中，以分析其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月本院收治的105例EGFR/ALK陰性晚期非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第8版內(nèi)科學(xué)NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)未長(zhǎng)期服用免疫抑制劑；(3)無(wú)嚴(yán)重傳染性疾??；(4)EGFR/ALK陰性；(5)無(wú)神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)合并自身免疫性疾病者；(3)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；(4)生存期未達(dá)6個(gè)月者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為對(duì)照組及觀察組，其中8例患者生存期未到6個(gè)月，未納入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組最終納入48例，觀察組納入49例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病理類型、轉(zhuǎn)移部位等)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。以上患者均于本院確診為NSCLC。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)化療治療，具體方法：紫杉醇酯質(zhì)體(南京綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030357，日劑量：135～175 mg/m2)+順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073653，日劑量：75 mg/m2)，靜脈滴注。治療21 d為1個(gè)周期，共治療6個(gè)周期。觀察組在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上給予PD-1抑制劑進(jìn)行治療，具體方法：給予PD-1抑制劑(美國(guó)默沙東公司，日劑量：2 mg/kg)，21 d為1個(gè)周期，共進(jìn)行6個(gè)周期。以上患者化療期間均定期復(fù)查肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能降低，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行對(duì)癥處理。實(shí)驗(yàn)室檢查：取患者清晨空腹肘前正中靜脈血2 mL送檢，采用ELISA法測(cè)定血清細(xì)胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平(儀器為上海輔澤商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的Multiskan FC型酶標(biāo)儀)。所有操作均由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師按照儀器說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前、治療后1個(gè)月、治療后6個(gè)月血清Cyfra21-1、MMP-9水平，治療前后肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)]，治療6個(gè)月療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)實(shí)體瘤的效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩(wěn)定(SD)和病情進(jìn)展(PD)。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者治療前后FEV1及FEV1/FVC比較

兩組患者治療前FEV1、FEV1/FVC無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組、對(duì)照組患者FEV1、FEV1/FVC均較治療前明顯升高(觀察組：t=6.12、8.23，P<0.05；對(duì)照組：t=4.46、5.52，P<0.05)，且治療后觀察組患者FEV1和FEV1/FVC明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FEV1及FEV1/FVC比較

2.2 兩組患者治療前后血清Cyfra21-1及MMP-9水平比較

經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者血清Cyfra21-1水平有明顯差異(F組間=12.15，P組間<0.001；F不同時(shí)間點(diǎn)=8.32，P不同時(shí)間點(diǎn)=0.013；F交互=9.49，P交互=0.004)；治療前兩組患者血清Cyfra21-1水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者血清Cyfra21-1水平均有所降低，且觀察組患者血清Cyfra21-1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者血清MMP-9水平有明顯差異(F組間=11.12，P組間<0.001；F不同時(shí)間點(diǎn)=7.23，P不同時(shí)間點(diǎn)=0.021;F交互=8.34，P交互=0.015)；治療前兩組患者血清MMP-9水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者血清MMP-9水平明顯降低，且觀察組患者血清MMP-9水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清Cyfra21-1及MMP-9水平比較

2.3 兩組患者療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者療效比較有明顯差異(P<0.05)，觀察組總有效率及疾病控制率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)消化道功能受損(如惡心、嘔吐)12例，骨髓抑制5例；對(duì)照組出現(xiàn)消化道功能受損(如惡心、嘔吐)11例，骨髓抑制4例，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(34.69%vs.31.25%，P>0.05)，且兩組患者不良反應(yīng)對(duì)癥處理后均得到顯著改善。

3 討 論

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要原因，每年約有160萬(wàn)新增病例和130萬(wàn)人死亡[7]。對(duì)于晚期NSCLC患者而言，化療尚可改善預(yù)后，其客觀反應(yīng)率約為26%。但是，疾病的持久性控制是令人失望的，尤其在晚期NSCLC中，只有不到5%的患者在5年后存活，中位生存期僅為10個(gè)月[8]。近年來(lái)，用阻斷抑制性T淋巴細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療(其中包括PD-1抑制劑)已經(jīng)顯著改善了以往治療晚期NSCLC的預(yù)后。然而，隨著這些藥物進(jìn)入轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療，需要更好地運(yùn)用策略擴(kuò)大其范圍。部分化療藥物可增強(qiáng)抗腫瘤免疫監(jiān)視，增強(qiáng)后續(xù)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞活性和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡[9]。因此，由以往的單純使用PD-1抑制劑逐漸發(fā)展到聯(lián)合使用化療藥物及PD-1抑制劑，可能更有利于NSCLC患者的預(yù)后。一項(xiàng)晚期NSCLC的Ⅰ期研究(CA209-003)顯示，晚期NSCLC患者5年生存率由過(guò)去的不到5%提高到了16%，此項(xiàng)研究的治療時(shí)間為2年[10]。

Cyfra21-1被認(rèn)為是一種主要用于檢測(cè)肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對(duì)NSCLC的診斷具有重要價(jià)值。Cyfra21-1血清水平高低與腫瘤臨床分期呈正相關(guān)，也可作為肺癌手術(shù)和放化療后追蹤早期復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)[11]。Cyfra21-1高血清水平提示疾病處于進(jìn)展期和預(yù)后不良。MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶，能分解呼吸道和肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)合物如細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)和基底膜，并參與呼吸道和肺的重建，它還能調(diào)節(jié)其他蛋白酶及細(xì)胞因子的活性。MMP-9可通過(guò)釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子參與血管生成。研究表明，MMP-9可能與肺癌患者肺外轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)，MMP-9的持續(xù)升高提示預(yù)后不良[12]。

本研究中，兩組患者治療前FEV1、FEV1/FVC無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組患者FEV1、FEV1/FVC均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后觀察組患者FEV1和FEV1/FVC明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，化療結(jié)合PD-1抑制劑方案相對(duì)于單純化療更能有效改善NSCLC患者的肺功能。ZENG等[13]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與PD-1抑制劑阻斷PD-1與其配體PD-L1和PD-L2間的相互作用，從而阻斷PD-1通路介導(dǎo)的免疫抑制反應(yīng)有關(guān)。治療前兩組患者血清Cyfra21-1水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者血清Cyfra21-1水平均有所降低，且觀察組患者血清Cyfra21-1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清MMP-9水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者血清MMP-9水平均明顯降低，且觀察組患者血清MMP-9水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者療效比較有明顯差異(P<0.05)，觀察組總有效率及疾病控制率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，化療結(jié)合PD-1抑制劑方案相對(duì)于單純化療能更有效地降低NSCLC患者腫瘤標(biāo)志物水平。而MULEY等[14]發(fā)現(xiàn)，Cyfra21-1、MMP-9等因子的高表達(dá)提示腫瘤患者預(yù)后不良。因此，Cyfra21-1、MMP-9降低表明PD-1抑制劑與化療藥物的使用有助于改善患者預(yù)后，降低腫瘤肺外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)消化道功能受損12例，骨髓抑制5例。對(duì)照組出現(xiàn)消化道功能受損11例，骨髓抑制4例，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，且兩組患者不良反應(yīng)對(duì)癥處理后均得到顯著改善。此結(jié)果表明，化療結(jié)合PD-1抑制劑方案并未增加NSCLC患者總不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能與本研究樣本量受限有關(guān)。國(guó)外研究表明，PD-1抑制劑的使用可能會(huì)增加NSCLC患者肝腎功能及甲狀腺功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]，因此，使用時(shí)需注意定期監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生化指標(biāo)。

綜上所述，化療結(jié)合PD-1抑制劑方案相對(duì)于單純化療更能有效提高NSCLC患者的治療效果，改善患者肺功能，降低患者血清Cyfra21-1、MMP-9水平，值得臨床推廣。