鄭繼青，龍耀斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧 530007)

注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童期最常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病之一[1]。ADHD發(fā)病的神經(jīng)學(xué)機(jī)制尚不清楚[2]，診斷多基于臨床表現(xiàn)，核心癥狀為注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)，影響全球8%～12%的兒童，15%～60%的患兒病情會(huì)持續(xù)至成年。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是治療ADHD最有效的非藥物治療方法之一，CBT對(duì)ADHD的核心癥狀、社會(huì)功能水平、焦慮和抑郁等共同癥狀有效[3]。許多ADHD患者存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常[4]，包括視覺(jué)運(yùn)動(dòng)技能差，姿勢(shì)、平衡和空間定向障礙，這些感覺(jué)運(yùn)動(dòng)問(wèn)題被認(rèn)為是前庭系統(tǒng)障礙所致。國(guó)內(nèi)有應(yīng)用感覺(jué)統(tǒng)合治療ADHD患兒的報(bào)道，改善感覺(jué)統(tǒng)合功能的關(guān)鍵在于感覺(jué)信息的精準(zhǔn)輸入，其中前庭覺(jué)占主導(dǎo)地位[5]。前期研究表明，將前庭康復(fù)(vestibular rehabilitation，VR)作為相對(duì)獨(dú)立的治療技術(shù)可通過(guò)強(qiáng)化前庭眼反射改善視追物功能，刺激前庭脊髓反射控制姿勢(shì)平衡功能及提高運(yùn)動(dòng)功能[6]。目前，對(duì)ADHD患兒在CBT治療中融合VR的訓(xùn)練方法鮮有報(bào)道，二者結(jié)合能否共同激活前庭系統(tǒng)以提高注意力和控制沖動(dòng)，值得進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2019年8月在本院兒童康復(fù)中心治療的ADHD患兒81例，均經(jīng)兒科醫(yī)生篩查驗(yàn)證是否符合標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意力缺陷至少持續(xù)6個(gè)月并達(dá)到6條以上標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者生命體征穩(wěn)定，年齡6～12歲，監(jiān)護(hù)人同意配合治療；(3)無(wú)嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病，近2周內(nèi)未服用改善ADHD癥狀的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度抑郁癥伴自殺高風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需要藥物治療的精神障礙者；(2)存在不允許VR的條件(如嚴(yán)重的視覺(jué)固定障礙)者；(3)身患?xì)埣?，無(wú)法配合治療者；(4)監(jiān)護(hù)人自行退出者。納入的所有患兒其監(jiān)護(hù)人均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。通過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入ADHD患兒60例，男34例，女26例，平均年齡(6.79±0.61)歲。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分成觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患兒年齡、性別、治療前DSM-5病情程度評(píng)估比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組采用CBT治療，每次50 min，每周5次，療程為2個(gè)月。具體干預(yù)措施[8]：(1)指導(dǎo)交流。設(shè)置故事和情景，讓患兒飾演不同角色，按照設(shè)定內(nèi)容交流。(2)認(rèn)識(shí)情緒，掌控情緒。讓患兒辨別照片、視頻中的不同情緒，幫助患兒找到掌控情緒的方法。(3)指導(dǎo)解決問(wèn)題。設(shè)定情景問(wèn)題，協(xié)助患兒理解問(wèn)題，并嘗試讓患兒思考，找到解決問(wèn)題的方法。

觀察組采用CBT結(jié)合VR療法，CBT 20 min，VR 30 min，每天1次，每周5 次，療程為2個(gè)月。CBT干預(yù)內(nèi)容同對(duì)照組，根據(jù)前庭神經(jīng)反射路徑將VR訓(xùn)練方法分為3種。(1)前庭眼動(dòng)反射(VOR)方法[9]：目標(biāo)保持不動(dòng)，頭部轉(zhuǎn)移，通常被稱為“VOR×1”練習(xí)?；純罕３謱?duì)前方20 cm白紙上紅色字母M的注視，同時(shí)在水平面上勻速緩慢移動(dòng)頭部1 min，接著在垂直面上下勻速緩慢移動(dòng)1 min，患兒頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的極限角度無(wú)法看見(jiàn)字母M；頭部和目標(biāo)的旋轉(zhuǎn)速度相同且方向相反，通常被稱為“VOR×2”練習(xí)，患兒的頭勻速緩慢往左移動(dòng)，同時(shí)將字母M同速往右水平移動(dòng)，患兒頭部的極限角度如“VOR×1”練習(xí)，過(guò)程中患兒目光同樣不能離開(kāi)字母M，時(shí)間為1 min，接著在垂直面上下勻速緩慢移動(dòng)1 min，訓(xùn)練時(shí)間4 min。(2)平衡與整合訓(xùn)練[10]：①在泡沫墊上閉眼步行10 m，閉眼運(yùn)動(dòng)能減少視覺(jué)對(duì)平衡的依賴，每天訓(xùn)練2 min；②站在平衡板上，穩(wěn)定后閉眼，每天訓(xùn)練2 min；③站在平衡板上，穩(wěn)定后把球投到對(duì)應(yīng)籃筐下，每天訓(xùn)練5 min；④在平衡板上站穩(wěn)后，與治療師來(lái)回拋接球，每天訓(xùn)練5 min。訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)14 min。(3)蕩秋千訓(xùn)練[11]：患兒站在離地面約0.5 m的秋千上，地面鋪有軟墊，患兒兩手緊握秋千，治療師先左右搖晃1 min，再前后搖晃1 min，交替進(jìn)行，搖晃幅度以安全為主，搖晃約2 s為1個(gè)周期，持續(xù)時(shí)間為12 min。

1.2.2ADHD患兒依從性差的訓(xùn)練方法

針對(duì)ADHD患兒依從性較差的問(wèn)題專門(mén)制訂了家庭-患兒-場(chǎng)地策略:(1)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn),使他們能得到明確的指引，如就患兒對(duì)訓(xùn)練的情緒反應(yīng)、對(duì)訓(xùn)練工具的恐懼克服等進(jìn)行教導(dǎo)和技巧總結(jié)，使家長(zhǎng)擔(dān)任訓(xùn)練的最佳配角。(2)對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估，深入了解其性格特征，對(duì)于抵觸情緒大的患兒進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，使其正確認(rèn)識(shí)到自身缺點(diǎn)可以通過(guò)訓(xùn)練糾正；此外，善于把訓(xùn)練當(dāng)作游戲、比賽，使患兒從中體會(huì)勝利的愉悅感。(3)訓(xùn)練場(chǎng)地的設(shè)計(jì)先針對(duì)掌握正確方法，再提升難度，如前庭的平衡與整合訓(xùn)練，由平地站穩(wěn)到平衡板站穩(wěn)，最后增加拋接球訓(xùn)練，由易到難，提高患兒積極性。通過(guò)建立家庭-患兒-場(chǎng)地的密切聯(lián)系，使患兒的訓(xùn)練效果更加有效，完成度更佳。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

(1)中文版注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)定量表-父母版(SNAP-Ⅳ)[12]，使用年齡范圍為6～16歲，可為評(píng)估ADHD核心癥狀程度提供一定的參考，除運(yùn)用于ADHD篩查、臨床輔助診斷外，還廣泛運(yùn)用于對(duì)ADHD治療的臨床試驗(yàn)。該量表由注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗3個(gè)分量表組成，共計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)，得分依次為0、1、2、3分，分別代表完全沒(méi)有、有一點(diǎn)、還算不少、非常多，得分越高表示病情越重。(2)中文版conners父母用癥狀問(wèn)卷(PSQ)，該問(wèn)卷國(guó)內(nèi)常用于反映兒童多動(dòng)及行為方面的問(wèn)題[13]，適合3～16歲兒童，共28個(gè)條目。通過(guò)品學(xué)行為障礙、學(xué)習(xí)障礙、心身障礙、沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子進(jìn)行測(cè)試，每個(gè)項(xiàng)目按“無(wú)”“稍有”“相當(dāng)多”“很多”4個(gè)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，相應(yīng)分?jǐn)?shù)依次為0、1、2、3分，得分越高表示病情越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PSQ評(píng)分比較

兩組治療前品學(xué)行為障礙、學(xué)習(xí)障礙、心身障礙、沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.7、0.9、0.9、0.9、0.8、0.7、0.8，P=0.52、0.35、0.34、0.33、0.44、0.66、0.42)；與治療前比較，治療后觀察組和對(duì)照組上述評(píng)分均明顯降低(P<0.001)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(t=9.0、8.4、6.4、5.1、6.8、9.6、8.5，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQ評(píng)分比較分)

2.2 兩組治療前后SNAP-Ⅳ評(píng)分比較

兩組治療前注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗3個(gè)分量表評(píng)分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.7、0.7、0.3、0.6，P=0.49、0.52、0.73、0.57)；與治療前比較，治療后觀察組和對(duì)照組上述評(píng)分均明顯降低(P<0.001)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(t=8.5、8.3、8.7、8.7，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SNAP-Ⅳ評(píng)分比較分)

3 討 論

ADHD是一種慢性、終生性疾病，病因復(fù)雜，綜合了基因遺傳性及環(huán)境危險(xiǎn)等因素,迄今為止，藥物干預(yù)一直是緩解多動(dòng)癥癥狀的主要選擇[14]。近年來(lái)，非藥物組合的感覺(jué)統(tǒng)合干預(yù)越來(lái)越受到重視，感覺(jué)統(tǒng)合在治療特殊兒童(孤獨(dú)癥譜系障礙、精神發(fā)育遲緩、腦性癱瘓)時(shí)也有明顯的效果[15-16]。李家瓊等[17]選取79例ADHD患兒進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中79.8%的患兒存在感覺(jué)統(tǒng)合障礙，經(jīng)過(guò)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練后，ADHD患兒的多動(dòng)行為、空間知覺(jué)、認(rèn)知和智力水平得到很大的改善。1978年AYERS提出前庭系統(tǒng)影響所有的感官體驗(yàn)，在感覺(jué)整合時(shí)需要考慮前庭刺激，前庭覺(jué)是感覺(jué)統(tǒng)合中最強(qiáng)的一種感覺(jué)刺激，通過(guò)加強(qiáng)感覺(jué)整合可改善運(yùn)動(dòng)的輸出控制模式。

COOKSEY和CAWTHOMT在1946年提出了前庭干預(yù)治療的理念，前庭系統(tǒng)對(duì)傳入軀體的本體覺(jué)、視聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)等信號(hào)篩選后，向更高級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行傳遞，整合后通過(guò)7條神經(jīng)通路對(duì)外周神經(jīng)和肌肉做出調(diào)整反應(yīng)，包括前庭眼通路、前庭脊髓通路、前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路、前庭自主神經(jīng)通路、前庭大腦皮層通路、前庭小腦通路、視皮層本體相互作用通路，這些神經(jīng)通路對(duì)視覺(jué)穩(wěn)定、姿勢(shì)控制、平衡、動(dòng)作協(xié)調(diào)、空間定向、情緒等有很大作用[18]。前庭功能與ADHD密切相關(guān)[19]：(1)ADHD患兒存在額葉運(yùn)動(dòng)障礙、基底節(jié)異常和小腦運(yùn)動(dòng)障礙，與前庭系統(tǒng)通路關(guān)系非常密切；(2)ADHD是認(rèn)知神經(jīng)-心理缺陷，執(zhí)行功能的缺陷是ADHD的核心缺陷，認(rèn)知控制缺陷是ADHD的核心特征，并伴有多個(gè)額葉和頂葉皮層區(qū)域的異常神經(jīng)反應(yīng)[20]；(3)PAN等[21]研究發(fā)現(xiàn)，前庭刺激可以提高對(duì)任務(wù)的注意力，改善ADHD患兒的準(zhǔn)確性反應(yīng)；(4)SEMENOV等[22]發(fā)現(xiàn)，前庭系統(tǒng)與認(rèn)知相關(guān)的記憶功能、空間定位、自我本體感覺(jué)等過(guò)程有相互作用。

本研究著重應(yīng)用感覺(jué)統(tǒng)合中的前庭刺激方法對(duì)ADHD患兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，兩組在經(jīng)過(guò)2個(gè)月的訓(xùn)練之后，PSQ和SNAP-Ⅳ評(píng)分均明顯降低(P<0.001)，且治療后觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，療效優(yōu)于對(duì)照組，表明CBT治療中融合VR的訓(xùn)練方法能改善ADHD患兒的臨床癥狀。

本研究實(shí)施的前庭干預(yù)方法中，VOR訓(xùn)練通過(guò)前庭眼通路用于視覺(jué)穩(wěn)定性適應(yīng)，其目的是在主動(dòng)和被動(dòng)頭部運(yùn)動(dòng)中提高VOR增益和穩(wěn)定視力，改善ADHD患兒注意障礙；在泡沫墊上(減少本體覺(jué))進(jìn)行平衡與步態(tài)訓(xùn)練會(huì)改變身體感覺(jué)平衡所需的輸入，并促進(jìn)視覺(jué)和前庭感覺(jué)輸入的使用以維持平衡，增強(qiáng)ADHD患兒的姿勢(shì)控制和自控能力，減少過(guò)度活動(dòng)。利用蕩秋千訓(xùn)練可改善前庭適應(yīng)，增強(qiáng)前庭信號(hào)和改善患兒沖動(dòng)行為；此外，可增強(qiáng)患兒的姿勢(shì)控制、空間運(yùn)動(dòng)、人與環(huán)境互動(dòng)及參與玩耍的能力[11]。VR的訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易行，可在家庭和社區(qū)進(jìn)一步推廣。

目前應(yīng)用VR的訓(xùn)練方法治療ADHD患兒還在不斷探索中，本研究主要局限是樣本量小和未能針對(duì)ADHD患兒不同的分型和嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)案分析和治療，之后仍需更多的相關(guān)研究來(lái)探索治療ADHD的長(zhǎng)期效應(yīng)。