林雪蓉，郭思思，周 丹，鄧 君，譚 勤，關(guān)躍麗，雷 鋮△，鞠 梅

(1.四川省德陽市人民醫(yī)院胃腸外科 618000；2.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川瀘州 646000)

結(jié)直腸癌是臨床最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，常發(fā)生于老年人[1]。作為結(jié)直腸癌常用的外科治療方法，永久性腸造口可有效地挽救患者生命[2]。然而，由于造口術(shù)后形象及排便習(xí)慣的變化，嚴重影響患者的生理、心理健康及社會功能[3]。有研究證實，對腸造口患者實施出院后隨訪管理，可有效改善其生活質(zhì)量[4]。但目前的隨訪管理主要針對患者個體，忽視了家庭系統(tǒng)作為一個整體對患者疾病管理與康復(fù)的重要性。結(jié)構(gòu)式家庭治療(structural family therapy，SFT)理論于20世紀60年代創(chuàng)建，該理論認為家庭是在一定社會環(huán)境狀態(tài)中運作的結(jié)構(gòu)功能系統(tǒng)，個體的癥狀來源于家庭結(jié)構(gòu)的不平衡。該理論認為需要通過采取多元化措施，多層次介入家庭成員的交往過程中，改變家庭的動力、組織及家庭成員間的交往方式,以促使個人癥狀的正向改善[5]。因此，本研究針對老年永久性腸造口患者，采用基于SFT理論的隨訪管理措施進行干預(yù)，以提升患者的心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量，為今后臨床的干預(yù)實踐提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2018年6月至2019年6月于德陽市人民醫(yī)院胃腸外科行永久性腸造口的老年患者作為研究對象。納入標準：(1)患者首次接受永久性腸造口術(shù)，且年齡大于或等于60歲；(2)已婚未離異且配偶、子女健在；(3)患者與家屬均具有一定的溝通和理解能力；(4)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)并發(fā)其他腫瘤者；(2)因嚴重慢性疾病或其他原因生活不能自理者；(3)患者及家屬現(xiàn)存或既往存在精神疾病者；(4)由于并發(fā)癥嚴重導(dǎo)致術(shù)后住院時間大于2周者；(5)參與其他臨床試驗者。剔除標準：(1)中途退出本研究者；(2)失訪者。共有符合標準的96例患者納入本研究，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組與觀察組，各48例。本研究經(jīng)德陽市人民醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受隨訪管理干預(yù)6個月，并建立個人健康管理檔案，包括患者的一般資料和造口相關(guān)疾病資料，并在干預(yù)前、干預(yù)1、3和6個月后評估其社會心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量。本研究對資料收集者和資料分析者采用盲法。

1.2.1對照組

對照組患者接受常規(guī)的造口術(shù)后隨訪管理：患者出院時接受造口相關(guān)知識與技能指導(dǎo)，同時發(fā)放健康教育手冊，每月電話隨訪和健康教育講座各1次，并囑患者定期至門診復(fù)查，通過傷口造口?？谱o士門診了解患者面臨問題并解答。

1.2.2觀察組

觀察組在接受常規(guī)的造口術(shù)后隨訪管理基礎(chǔ)上，接受基于SFT理論的隨訪管理措施，具體如下。

1.2.2.1理論基礎(chǔ)

SFT理論包括三大基本概念：家庭結(jié)構(gòu)、次系統(tǒng)、界限。在本研究中將造口患者及其配偶、子女組成的家庭結(jié)構(gòu)視為一個隨訪管理個案，在這個家庭系統(tǒng)中包括夫妻次系統(tǒng)、父母一方與子女組成的親子次系統(tǒng)和子女間組成的同胞次系統(tǒng)。以SFT為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合文獻回顧與專家咨詢結(jié)果初步構(gòu)建，并在5名符合納入標準的患者及家屬中進行預(yù)試驗后，持續(xù)優(yōu)化形成最終干預(yù)方案。

1.2.2.2建立隨訪團隊

隨訪團隊包括醫(yī)護小組和家庭照護者。隨訪醫(yī)護小組成員包括1名胃腸外科護士長、1名胃腸外科副主任醫(yī)師、2名傷造口?？谱o士(取得專業(yè)認證證書)、2名責(zé)任護士、1名專科醫(yī)師、1名心理咨詢師(取得國家二級心理咨詢師資質(zhì))、1名康復(fù)治療師，所有小組成員均具備良好的溝通能力和扎實的腸造口專業(yè)理論、實踐知識。個案隨訪管理由護士長和副主任醫(yī)師進行總體協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制，造口專科護士對隨訪團隊進行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究中家庭照護者指患者的配偶和子女，為發(fā)揮家庭在隨訪管理中的最大作用，要求至少納入1名子女但不限制參與人數(shù)。

1.2.2.3隨訪管理步驟

(1)介入與評估：在患者術(shù)后恢復(fù)期，由傷造口?？谱o士向患者及家庭照護者介紹本研究并取得其知情同意，與每名家庭成員進行一對一訪談，了解患者所處家庭的結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、人際資源等，鼓勵家庭成員、患者表達自身對疾病與造口相關(guān)的心理和情緒變化，并以專業(yè)視角判斷現(xiàn)存和可能存在的問題。(2)接觸與互動：完整家庭結(jié)構(gòu)的維系依靠家庭成員之間的交往。由傷造口?？谱o士與心理咨詢師主導(dǎo)，召開家庭會議，鼓勵交流家庭成員的情感經(jīng)歷，找出導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)變化的言行問題，恢復(fù)家庭結(jié)構(gòu)，重建家庭成員間的交流互動。當家庭成員之間的互動程度未達到預(yù)期時，將再次進行與家庭成員的一對一訪談，直至本研究順利實施。(3)隨訪管理：隨訪管理形式包括電話隨訪、微信、健康教育講座3種。電話隨訪安排在出院后1～2 d，即患者出院回歸家庭時，由責(zé)任護士主導(dǎo)，主要了解患者的照護需求及家屬在家庭照護中可能遇到的問題。建立微信群，以便家庭照護者與患者、隨訪醫(yī)護小組成員之間隨時進行交流互動，并將有代表性的或者難點、疑點問題收集起來，在線下健康教育講座時重點解答。健康教育講座同時面向患者及家庭成員，每月1次，內(nèi)容主要包括：造口基礎(chǔ)知識強化、造口自我護理技能培訓(xùn)(造口袋選擇、佩戴和更換情景模擬)、造口期間的飲食及運動管理、預(yù)防造口并發(fā)癥、造口相關(guān)醫(yī)療費用的報銷指導(dǎo)等。參考電話隨訪和微信群獲取的問題綜合制訂每次主講內(nèi)容，由?？漆t(yī)生、護士、康復(fù)醫(yī)師及心理咨詢師現(xiàn)場講授。

1.3 評估工具

1.3.1一般資料調(diào)查表

患者的一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、子女參與人數(shù)、家庭收入、醫(yī)療費用支付方式、病理分期等信息。

1.3.2中文版造口患者社會心理適應(yīng)量表(OAI-20)[6]

OAI-20由3個維度(正、負性情緒和社會生活適應(yīng))構(gòu)成，共有20個條目，采用Likert 5級計分法，選項從“完全同意”到“完全不同意”，正向評分條目計4、3、2、1、0分，反向計分條目計0、1、2、3、4分，總分為0～80分。得分越高則表明患者的社會心理適應(yīng)水平越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.3.3中文版造口患者生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)[7]

Stoma-QOL由4個維度組成，分別是社會交往、造口袋對患者的影響、與家屬及朋友的關(guān)系和身心狀況，共計20個條目，采用Likert 4級計分，選項計分1～4分別對應(yīng)“總是”“有時”“很少”“從不”，總分為20～80分，得分越高表明造口患者的生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究過程中對照組和觀察組各失訪1例(1例因子女工作調(diào)動不能配合完成干預(yù)，1例因車禍導(dǎo)致右小腿粉碎性骨折住院治療退出)，共94例患者完成研究，完成率97.9%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=47)

2.2 兩組社會心理適應(yīng)得分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組研究對象的社會心理適應(yīng)得分比較，觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=71.08，P<0.01)；隨著干預(yù)時間的延長，兩組得分逐漸上升(F時間=88.217，P<0.01)；時間和組別存在交互效應(yīng)，兩組得分隨著干預(yù)時間延長上升幅度不同，觀察組上升幅度更大(F交互=14.887，P<0.01)，見表2。

表2 兩組社會心理適應(yīng)得分比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量得分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組研究對象的生活質(zhì)量得分比較，觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=66.732，P<0.01)；隨著干預(yù)時間的延長，兩組得分逐漸上升(F時間=115.110，P<0.01)；時間和組別存在交互效應(yīng)，兩組得分隨著干預(yù)時間延長上升幅度不同，觀察組上升幅度更大(F交互=13.509，P<0.01)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量得分比較分)

3 討 論

加強老年永久性腸造口患者的隨訪管理旨在提高患者對疾病的認識水平，增強造口自我管理能力，達到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、延長預(yù)后生存期、提高生存質(zhì)量的目的[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在經(jīng)過隨訪管理1個月時的社會心理適應(yīng)水平已有明顯改善，并且在隨訪3、6個月后的二次評價中維持了更好的效果，相較于對照組優(yōu)勢明顯，提示基于SFT的隨訪管理可以有效促進老年腸造口患者社會心理水平的提升。劉硯燕等[9]研究指出，腸造口患者感知到的社會支持水平能夠正向促進其社會心理適應(yīng)情況的改善，而家庭結(jié)構(gòu)內(nèi)部的支持力量是腸造口患者不可或缺的社會支持的主要來源。本研究將傳統(tǒng)的隨訪管理以“患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约彝橹行摹?，將患者與其家庭視為一個個案進行管理，由醫(yī)護人員和心理治療師全面了解家庭結(jié)構(gòu)改變及家庭功能不良的原因，不僅解決患者自身的問題，同時指導(dǎo)家庭成員重塑多重角色，最大限度地發(fā)揮其監(jiān)督、支持、安慰的角色功能，增強患者的治療信心和積極性，重建良好的生活方式與和諧的家庭關(guān)系，并通過心理評估與深入交流，讓患者與家庭成員之間形成良性互動，加深患者與家庭成員間的感情交流，對患者社會心理適應(yīng)水平的提升有良好的促進作用。有研究提出，如果對患者及家庭成員進行同步隨訪管理，可以對造口患者適應(yīng)水平產(chǎn)生良好的修復(fù)作用，提高患者造口自護能力[10]。由于隨訪管理平衡了正負性情緒，患者的社會關(guān)系、家庭親密性及生存信念產(chǎn)生正面促進效應(yīng)，患者造口適應(yīng)能力得以提升，并加速了患者個人角色的轉(zhuǎn)換與認同。因此，在一定程度上也消除了患者順利回歸社會與家庭生活的阻礙因素。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者生活質(zhì)量得分隨干預(yù)時間延長呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，且觀察組上升幅度更大，觀察組患者的各維度和總得分明顯高于對照組，提示基于SFT的隨訪管理對老年腸造口患者生活質(zhì)量的提升更具優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，盡管老年腸造口患者心理彈性狀況相對較好，承受負性事件的能力在一定程度上優(yōu)于年輕患者，但多數(shù)患者在發(fā)病前已長期處于負性生活事件刺激所致的不良情緒狀態(tài)中[11]，且排便方式的完全改變，造口袋需要時刻攜帶，為患者帶來極大的不便和煩惱，生活質(zhì)量受到嚴重影響[12]。相關(guān)研究證明，對患者與家屬開展同步護理干預(yù)不僅可以加速患者康復(fù)進程，提高患者生活質(zhì)量，還能避免因家庭因素出現(xiàn)的二次隱性傷害[13]。本研究基于SFT的隨訪管理方案聯(lián)合了?？漆t(yī)師、護士、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師及患者、家庭成員等專業(yè)與非專業(yè)人士，為患者制訂了個性化的隨訪管理措施，通過電話、微信、健康教育講座等方式，有目的、有計劃、連續(xù)性地為患者及其家庭成員提供隨訪指導(dǎo)，使得患者與家屬可以更高效地掌握患者出院后造口相關(guān)知識與技能等內(nèi)容。同時，在患者與家庭成員的互動過程中，家庭成員為患者提供有形與無形的關(guān)心與照護，可增強患者對社會支持尤其是家庭支持的感知[14]，從而進一步提升患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，本研究采用基于SFT的隨訪管理對老年永久性腸造口患者進行干預(yù)，可以有效促進患者社會心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量的提升。但本研究納入樣本量較小，同時干預(yù)時間較短，是否具有長期效應(yīng)還需要今后進一步驗證。建議今后可繼續(xù)開展大樣本、多中心的臨床研究，并延長干預(yù)時間，探索更優(yōu)質(zhì)的老年永久性造口患者的隨訪管理模式。