劉麗超 孫艷 相妤

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,微創(chuàng)外科逐漸的在臨床中發(fā)展起來,尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是臨床上比較成熟的外科手術(shù)技術(shù),在臨床上受到醫(yī)生的推薦和患者的認(rèn)可,在廣大醫(yī)院廣泛展開,腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其自身的特點(diǎn),在圍手術(shù)期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)非常重要,可以提高手術(shù)的成功率,縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時間［1］。作者選取2019 年1 月～2020 年4 月大連市友誼醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100 例作為研究對象,對其進(jìn)行圍手術(shù)期綜合干預(yù),應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月大連市友誼醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100 例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各50 例。對照組男25 例,女25 例；年齡26～60 歲,平均年齡(36.0±8.3)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕? 例,冠心病4 例,糖尿病4 例。試驗(yàn)組男24 例,女26 例；年齡27～60 歲,平均年齡(36.0±8.4)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓4 例,冠心病4 例,糖尿病5 例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者診斷明確為膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥)等；②患者心肺功能正常,可以接受全身麻醉手術(shù),無手術(shù)禁忌證；③擇期手術(shù),可以全程配合綜合干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般情況較差；②腹腔鏡不能處理,中途轉(zhuǎn)開腹者；③膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者；④膽囊結(jié)石伴其他疾病患者；⑤合并其他重要臟器疾病患者；⑥不能配合綜合干預(yù)者。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)干預(yù),入院后進(jìn)行常規(guī)檢查,通過宣傳頁、PPT 等講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)過程、并發(fā)癥處理方式及注意事項(xiàng)等。試驗(yàn)組采取圍手術(shù)期綜合干預(yù),具體如下。①術(shù)前進(jìn)行腳踏車練習(xí),提高患者的肺功能,提高手術(shù)的耐受度,指導(dǎo)患者進(jìn)行腳踏車練習(xí),40 min/次,在運(yùn)動間歇期讓患者采取胸腹呼吸,并且進(jìn)行緩慢縮唇呼吸訓(xùn)練,具體方法為患者采取坐位,使用鼻子深吸氣,達(dá)到最大吸氣量,吸氣的同時讓胸部擴(kuò)張,腹部隆起,屏住呼吸5 s,呼氣時縮唇呼出氣體到最大呼氣量,耗時4～6 s,腹部收縮［2］。②術(shù)后等患者麻醉消除后評估其意識,重點(diǎn)為辨識方向、地點(diǎn)、執(zhí)行指令性動作,當(dāng)肌肉張力恢復(fù)正常,呼吸順暢,各生命體征平穩(wěn)后讓患者咀嚼無糖木糖醇口香糖,2 片/次,持續(xù)15 min,每間隔2 小時1 次,告知患者注意頻率,60 次/min,不可過快或者過慢,夜間20:00 以后停止咀嚼。在患者第一次咀嚼前注意口腔衛(wèi)生,使用生理鹽水對口腔進(jìn)行清潔,保證口腔衛(wèi)生。③鼓勵患者盡早下床運(yùn)動,患者臥床時就告知患者運(yùn)動各個關(guān)節(jié),從小關(guān)節(jié)開始逐個運(yùn)動,之后大關(guān)節(jié),在家屬的陪同下下床行走,但是注意不可操之過急,防止發(fā)生損傷。④呼吸肌功能訓(xùn)練,為了患者術(shù)后更好的恢復(fù)采取呼吸肌功能訓(xùn)練,教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸等,指導(dǎo)患者每天練習(xí),提高肺功能及呼吸肌功能。⑤患者排氣后可以適當(dāng)進(jìn)食流食,不可操之過急。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)、心理應(yīng)激指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。生理應(yīng)激指標(biāo)包括皮質(zhì)醇、腎上腺素,術(shù)后24 h 抽取靜脈血檢測患者的皮質(zhì)醇、腎上腺素水平。采取漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)對其心理應(yīng)激進(jìn)行評分,共計(jì)14 條,總分＞14 分判定為焦慮,總分7～14 分判定為可能存在焦慮,總分＜7 分判定為無焦慮。由專門的調(diào)查員對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,文化程度高的患者可以自己進(jìn)行填寫,在調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn),減少偏倚。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)主要包括下床活動時間、恢復(fù)飲食時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理及心理應(yīng)激指標(biāo)比較 試驗(yàn)組皮質(zhì)醇(120.16±4.20)ng/ml、腎上腺素(123.10±5.41)ng/L、HAMA 評分(9.56±2.05)分,均優(yōu)于對照組的(136.02±4.01)ng/ml、(156.21±3.29)ng/L、(13.23±3.15)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組下床活動時間、恢復(fù)飲食時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者生理及心理應(yīng)激指標(biāo)比較()

表1 兩組患者生理及心理應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近幾年隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)技術(shù)廣泛的應(yīng)用于臨床,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,痛苦少,術(shù)后恢復(fù)非常快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛的應(yīng)用于臨床,腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的效果,但是術(shù)后恢復(fù)快,因而受到廣大患者的認(rèn)可。有部分膽囊疾病患者由于對膽囊疾病認(rèn)識以及對腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識的缺乏,擔(dān)心手術(shù)成功情況,或者術(shù)前健康情況差,體質(zhì)較弱等,會出現(xiàn)緊張等情況發(fā)生,產(chǎn)生術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)［3］。不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致患者發(fā)生腎上腺素分泌增加,周圍血管收縮,血壓升高等,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)?；颊咴谛g(shù)前進(jìn)行腳踏車訓(xùn)練,可以改善肺的通氣功能,并且配合動用胸腹聯(lián)合呼吸,在運(yùn)動間歇使用縮唇呼吸訓(xùn)練,鍛煉呼吸肌,提高肺活量,增加血流量,改善術(shù)前狀態(tài),以患者最佳狀態(tài)面對疾病。對于需要手術(shù)的患者采取術(shù)前腳踏車訓(xùn)練可以提高其心肺功能,提高免疫力,有助于術(shù)后的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)由于麻醉陣痛、術(shù)后禁飲禁食,手術(shù)中CO2人工氣腹的建立等原因,在術(shù)后12～24 h 內(nèi)腸蠕動完全消失,當(dāng)麻醉藥代謝后胃腸功能恢復(fù),依次從胃、小腸到結(jié)腸,一般48～72 h。如果在這個過程中胃腸恢復(fù)延遲,患者會出現(xiàn)各種不適以及術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后住院時間延長,嚴(yán)重者會出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻,并增加院內(nèi)感染及深靜脈血栓形成的風(fēng)險,提高醫(yī)療成本。為了讓患者術(shù)后盡快恢復(fù)胃腸功能,在圍手術(shù)期綜合干預(yù)過程中給予咀嚼口香糖模擬食物進(jìn)食,可以刺激胃腸蠕動的恢復(fù),主要的生理機(jī)制為“頭-迷走神經(jīng)”反射,在咀嚼過程中可以增加患者體內(nèi)胃泌素、神經(jīng)降壓素、胰多肽及十二指腸堿性液體的分泌,并通過激活腸道肌電活動抵消激活的胃腸μ 阿片受體,并且可以促進(jìn)移行性肌電復(fù)合波(MMC)活動,增加腸道蠕動［4］。咀嚼口香糖的另一個機(jī)理為刺激迷走神經(jīng),激活其對唾液的分泌,刺激胃液的分泌,從而增加食欲,改善患者的情緒狀態(tài),消除患者術(shù)后的抑郁,同時術(shù)后咀嚼口香糖無食物進(jìn)入胃腸道,安全無副作用,不會導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。游金華等［5］在綜合護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥及滿意度的影響分析中發(fā)現(xiàn),在術(shù)前對患者進(jìn)行肺功能鍛煉,可以提高患者的免疫力,減少術(shù)后應(yīng)激的發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥。李慧麗等［6］在綜合改進(jìn)護(hù)理對膽囊切除患者術(shù)后疼痛及胃腸功能的影響中發(fā)現(xiàn),術(shù)后咀嚼口香糖可以刺激胃腸功能的恢復(fù),提高術(shù)后手術(shù)成功率,縮短住院時間,以上研究與本研究結(jié)果相同。本次研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平及HAMA 評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組下床活動時間、恢復(fù)飲食時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用圍手術(shù)期綜合干預(yù)可以有效提高患者的體質(zhì),降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間,值得在臨床推廣。但是本研究納入樣本比較少,為了減少臨床偏倚,希望廣大醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行本方面研究。