冼文川 符家武 張潔茵 李志超 鐘望濤

急性腦梗死(Acute Ischemic Stroke,AIS)是一種最常見的腦血管疾病,致殘致死率較高,對患者生命健康產(chǎn)生嚴重威脅［1］。國內(nèi)外研究提示早期予以靜脈溶栓是治療AIS 最有效的方法。由于時間窗窄以及各種院內(nèi)延誤因素,目前我國早期行靜脈溶栓治療的患者比例仍較低,據(jù)統(tǒng)計只有2.4%［2］。為此,本文就AIS 患者到達醫(yī)院至靜脈溶栓時間(Door To Needle Time,DNT)延長的原因開展分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月～2018年4月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的96 例AIS 患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的急性腦梗死診斷標準及靜脈溶栓治療適應證；②經(jīng)頭顱 CT 或磁共振成像(MRI)證實；③納入的AIS 患者均接受重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen actiator,rt-PA)靜脈溶栓治療；④均與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①不符合靜脈溶栓標準；②住院期間發(fā)生腦梗死；③非急診入院患者；④無法配合此次研究者。其中男58 例,女38 例；年齡52～74 歲,平均年齡(62.35±5.68)歲。按照DNT 不同將患者分為延長組(DNT ≥60 min,50 例)和非延長組(DNT＜60 min,46 例)。本研究得內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 懷疑AIS 患者到達急診室后,經(jīng)急診室醫(yī)師評估后進入綠色通道,急查指尖血糖和心電圖,完善相關(guān)實驗室檢查,如血常規(guī)、生化8 項、凝血功能等,并計算NIHSS 評分。神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師到達后予患者行頭顱CT 檢查排除顱內(nèi)出血及腫瘤性病變,且排除其他溶栓禁忌證。經(jīng)患者及家人簽字同意后,參照文獻［2］的方法,使用rt-PA(商品名：愛通立)開展靜脈溶栓治療。

1.3 觀察指標 對比兩組患者一般資料,包含性別、年齡、吸煙史、既往有無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、房顫/心瓣膜病、卒中等,有無服用抗凝藥,所有患者均依據(jù)TOSAT 亞型分類標準對患者病因進行分型。對比兩組患者臨床指標,包括入院時血壓、血糖、NIHSS評分、起病到入院時間及患者和家屬決策時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比 兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫/心瓣膜病、大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)、不明原因的缺血性卒中(SUE)情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；非延長組患者DNT 短于延長組,卒中史、CE 占比高于延長組,服用抗凝藥占比低于延長組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床指標對比 非延長組的血糖、收縮壓低于延長組,NIHSS 評分高于延長組,患者起病至入院時間、患者和家屬決策時間均短于延長組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料對比［n(%),±s］

表1 兩組患者一般資料對比［n(%),±s］

注：與延長組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者臨床指標對比(±s)

表2 兩組患者臨床指標對比(±s)

注：與延長組對比,aP＜0.05

3 討論

2018年 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)的 AIS 早期管理指南推薦對發(fā)病 3.0～4.5 h 內(nèi)的腦梗死患者給予 rt-PA 靜脈溶栓治療,并提出應將50%靜脈溶栓患者的DNT 控制在 60 min 以內(nèi)［3］。近期研究顯示,約 20% 的患者于發(fā)病 3 h 內(nèi)到達急診室,但只有2.4% 的患者進行了溶栓治療［4］。因此,將患者及時送達醫(yī)院及減少各種原因的院內(nèi)延遲,是成功開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的重要措施。在本研究中,兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫/心瓣膜病、LAA、SAA、SOE、SUE情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；非延長組患者DNT 短于延長組,卒中史、CE 占比高于延長組,服用抗凝藥占比低于延長組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。非延長組的血糖、收縮壓低于延長組,NIHSS 評分高于延長組,患者起病至入院時間、患者和家屬決策時間均短于延長組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明上述因素均可導致AIS 患者DNT 延長。

本研究顯示,既往存在腦卒中史,起病至入院時間短,以及家屬決策時間短的患者出現(xiàn)DNT 延長幾率較低。這是因為患者既往的卒中經(jīng)歷,可使患者及其家人警覺性提高,起病后會盡快到達醫(yī)院。另外,患者起病到入院時間短,還體現(xiàn)出患者及家屬對疾病認知度高,因此常常短時間內(nèi)就可作出溶栓的決策。由于我國目前仍是發(fā)展中國家,公眾對腦梗死溶栓時間窗的概念認識不足,即使患者在溶栓時間窗內(nèi)到達醫(yī)院,也容易對醫(yī)護人員的溶栓建議產(chǎn)生疑慮,難以決策,從而導致DNT 延長［5］。因此,加強對公眾腦卒中科普教育,有利于縮短家屬的溶栓決策時間。

Sharma 等［6,7］的研究提示,血糖及血壓升高可以損傷動脈內(nèi)皮細胞,增加血管通透性,破壞血腦屏障既往有糖尿病史,溶栓前血糖水平過高及基線血壓升高的患者溶栓后易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。我國卒中指南指出,接受靜脈溶栓的患者的血壓、血糖應在可控范圍內(nèi)(血壓＜180/100 mm Hg,血糖 2.8～22.22 mmol/L)。由于大部分腦梗死患者平時血壓、血糖控制欠佳,從而導致入院時血壓或血糖均處在較高水平,此時開展靜脈溶栓易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此對入院時血壓、血糖水平偏高的腦梗死患者,需要臨床醫(yī)師進行積極處理,把血壓、血糖降到適當?shù)乃?才能進行溶栓治療,這必定會造成 DNT 的延誤。

房顫是最常見的心律失常之一,我國 30～85 歲居民房顫患病率為0.77%,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%［8］。很多房顫或心臟瓣膜病變的患者使用抗凝藥物并不規(guī)范,導致發(fā)生心源性腦梗死的風險極高。我國卒中指南指出,對于口服抗凝劑的患者,國際標準化比值(INR)＞1.7 或凝血酶原時間(PT)＞15 s 即是溶栓治療的禁忌證。故平時有服用抗凝藥物的AIS 患者,溶栓前均需等待凝血結(jié)果,這過程往往導致院內(nèi)延誤［9］。入院時NIHSS 評分高的患者,提示存在嚴重的神經(jīng)功能缺損。而CE 患者,往往NIHSS 評分較高,癥狀重,因此家屬易于識別,能及時送院。同時急診醫(yī)師也易于識別此類患者,靜脈溶栓治療也更易被家屬接受,因此發(fā)生 DNT 延長風險較低。

綜上所述,入院時血壓及血糖不達標、口服抗凝藥、起病至入院時間延長以及家屬決策時間過長的患者出現(xiàn)DNT 延長的風險更高,而既往存在卒中史、NIHSS 評分高、CE 患者出現(xiàn)DNT 延長的風險較低。