劉忠 劉聰 雷麗華 程玉琪 付雅雯 謝月嫦

基底細胞癌為中老年人常見的皮膚惡性腫瘤,頭頸部等曝光部位的發(fā)生率更高,其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸上升。其典型損害為表面有蠟樣光澤,并有少許擴張毛細血管的結節(jié)或斑塊,邊緣可有珍珠樣隆起,通常隱匿發(fā)病,無自覺癥狀,在就診時多為黃豆大小,臨床上常見結節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑病樣型和淺表型。腫瘤發(fā)展緩慢,一般僅在局部擴展,很少轉(zhuǎn)移。盡管基底細胞癌很少轉(zhuǎn)移,但其可深入侵襲周圍組織,從而引起局部組織嚴重破壞,治療上有手術、放療、光動力治療及藥物治療等方式,手術切除及手術切緣的組織學評估是目前基底細胞癌的首選治療方法,治療后有一定復發(fā)率。在治療時,綜合基底細胞癌病理、部位及大小等預先對復發(fā)風險水平給予評估,對規(guī)范及合理治療以及降低復發(fā)意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2020年1月在本院就診的均經(jīng)組織病理學確診及臨床資料完整的67 例皮膚基底細胞癌患者為研究對象。

1.2 方法 調(diào)取患者就診資料,查閱病例原始病理報告并重新閱片,回顧性分析患者的性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、病理診斷及臨床照片等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 67 例患者中男29 例,女38 例；男女比例為0.76∶1；發(fā)病年齡36～94 歲,平均年齡(68.6±11.36)歲；入選患者均為原發(fā)單發(fā)病例,未發(fā)現(xiàn)局部及遠處轉(zhuǎn)移,無著色性干皮病、Gorlin 綜合征、自身免疫性結締組織疾病、放射性疾病等?；准毎┓植记闆r見表1。

表1 基底細胞癌分布情況(n)

2.2 發(fā)病部位及復發(fā)風險區(qū) 發(fā)病部位：頭頸部56 例,占83.58%；軀干四肢10 例,占14.93%；會陰1 例,占1.49%。復發(fā)風險區(qū)：H 區(qū)33 例,占49.25%；M 區(qū)25 例,占37.31%；L 區(qū)9 例,占13.43%。

2.3 皮損大小 單個皮損最大直徑4.5～4.5cm,平均最大直徑(2.82±1.18)cm；最小直徑0.2～3.5 cm,平均最小直徑(1.29±0.89)cm。

2.4 病理亞型 結節(jié)型34 例,占50.75%；浸潤型12 例,占17.91%；微結節(jié)型11 例,占16.42%；色素型6 例,占8.96%；淺表型2 例,占2.99%；基底鱗狀細胞癌2 例,占2.99%。浸潤型、微結節(jié)型、基底鱗狀細胞癌等高危亞型共25 例,在H 區(qū)13 例,M 區(qū)11 例,在L 區(qū)1 例。

2.5 復發(fā)風險水平評估 根據(jù)基底細胞癌治療后復發(fā)的危險程度分為高危基底細胞癌和低?；准毎?。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)基底細胞癌臨床實踐指南中,基底細胞癌在H 區(qū)不論病變大小,M 區(qū)直徑≥10 mm,L 區(qū)直徑≥20 mm 即為高?；准毎?；病理亞型中微結節(jié)型、硬斑病樣型及浸潤型等是基底細胞癌治療后復發(fā)的高危因素；存在任何高危因素即為高?；准毎?］。綜合基底細胞癌部位/大小、病理亞型等危險因素評估,67 例患者中,高?；准毎?6 例,占83.58% (56/67)；低危基底細胞癌11 例,占16.42%(11/67)。其中部位/大小因素31 例,病理亞型25 例。在56 例頭頸部患者中高?；准毎?8 例,占85.71%(48/56)；11 例軀干(含會陰)和四肢患者中高?；准毎? 例,占72.73%(8/11)。暴露部位和非暴露部位高危基底細胞癌與低?；准毎┓植急容^,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；准毎┎课?大小因素中高?；准毎?1 例,H 區(qū)和M 區(qū)共26 例,占83.87% (26/31)；L 區(qū)5 例,占16.13%(5/31)。病理亞型因素中高?；准毎?5 例,H 區(qū)和M 區(qū)共24 例,占96.00%(24/25)；L 區(qū)1 例,占4.00%(1/25)；分布在(H +M)區(qū)與L 區(qū)的高危和低危病理亞型基底細胞癌比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

基底細胞癌是人類常見的皮膚惡性腫瘤,占非黑素瘤皮膚癌的80%,發(fā)病年齡以中老年多見［2］,其病因尚未完全明確,研究表明紫外線照射是主要的致癌危險因素,發(fā)病機制涉及基因水平的Hedgehog(Hh)途徑異常,PTCH1 的失活突變及SMO 的激活突變［3］,由于人口老齡化加劇以及臭氧層破壞導致紫外線輻射增加,基底細胞癌的發(fā)生率可能增加?；准毎┦且环N生長緩慢、局部浸潤的惡性皮膚腫瘤,呈單一灶連續(xù)性生長,一般為惰性,轉(zhuǎn)移風險較低,研究表明轉(zhuǎn)移風險低至0.0028%～0.55%［4］,但晚期可侵犯破壞局部深部組織,導致局部明顯的破壞和毀容,并有可能累及廣泛區(qū)域的軟組織、軟骨和骨,因此,評估基底細胞癌治療后復發(fā)的風險對制定合理的治療和隨訪方案及降低腫瘤復發(fā)很有必要。

評估基底細胞癌治療后復發(fā)的風險因素有病理亞型、部位/大小、邊界、原發(fā)或復發(fā)、免疫與放射因素、深部浸潤等［1］?；准毎┑牟±韥喰桶ńY節(jié)型、淺表型、微結節(jié)型、浸潤型、硬化型、硬斑病樣型、基底鱗狀細胞型、角化型、毛囊漏斗型和平克氏纖維上皮瘤型,其共同特征是真皮乳頭層或網(wǎng)狀層內(nèi)基底樣細胞形成大小不等的細胞巢,細胞核大,胞漿少,染色嗜堿性,與基底細胞相似,細胞間無細胞間橋,腫瘤周邊的細胞呈柵欄狀排列,腫瘤周圍結締組織基質(zhì)增生,有較多成纖維細胞,產(chǎn)生的膠原纖維包繞在瘤體周圍,標本制作中黏蛋白收縮使瘤體與周圍組織間出現(xiàn)裂隙。在病理亞型中微結節(jié)型、浸潤型、硬化型、硬斑病樣型、基底鱗狀細胞型為侵襲性生長亞型,比結節(jié)型或淺表型基底細胞癌更容易復發(fā),角化型、毛囊漏斗型和Pinkus 纖維上皮瘤型為非侵襲性亞型。低危病理亞型包括結節(jié)型、淺表型和非侵襲性亞型,高危病理亞型即侵襲性生長亞型。在所有病理亞型中結節(jié)型基底細胞癌最常見,占所有基底細胞癌的50%～79%,其次為淺表型基底細胞癌(9%～17.5%)和浸潤型基底細胞癌(0.5%～16.9%)［5,6］。在本研究中,結節(jié)型亦最常見,占50.75%,其次為浸潤型,占17.91%。既往文獻報道中高危病理亞型在整體中的比例為0.80%～23.0%［7,8］,本研究67 例基底細胞癌中高危病理亞型25 例,占總病例的37.31%。

根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位可分為H 區(qū)、M 區(qū)和L 區(qū),H 區(qū)包括面部“面具區(qū)”(面中區(qū)、眼瞼、睫毛、眶周、鼻、唇、頦、下顎、耳前及耳后部皮膚/溝、顳部、耳)、生殖器、手、足,M 區(qū)包括頰部、額部、頭皮、頸和脛前,L 區(qū)包括軀干和四肢(除外脛前、手、足、甲和踝關節(jié))。研究表明,80%以上的基底細胞癌發(fā)生于頭頸部區(qū)域,16%發(fā)生在軀干［6,9］。在本研究中,頭頸部基底細胞癌占83.58%,軀干四肢占14.93%,會陰占1.49%。根據(jù)腫瘤大小的不同及其所處的區(qū)域,復發(fā)風險不同。H 區(qū)腫瘤不依賴病變大小即成高危因素,M 區(qū)腫瘤直徑≥10 mm,L 區(qū)直徑≥20 mm 為高危因素。本研究為回顧性研究,病例排除了復發(fā)、免疫與放射等因素,僅考慮了病理亞型、部位/大小等因素。在67 例基底細胞癌患者中,高?；准毎?6 例,占83.58%(56/67),低危基底細胞癌11 例,占16.42%(13/67)。因部位/大小因素成為高?；准毎┱哂?1 例,占46.27%(31/67)?？傮w看,超過80%基底細胞癌發(fā)生在頭頸部；頭頸部是高危病理亞型的主要分布區(qū),也是中高風險區(qū)中低危病理亞型基底細胞癌因部位/大小因素成為高危基底細胞癌的分布區(qū),最終使高?；准毎┰诳傮w病例中達83.58%。

在基底細胞癌復發(fā)危險因素中,原發(fā)/復發(fā)、免疫/放射因素通過病史和查體即可評估；病理亞型、深部浸潤則需要病理或影像、超聲檢查等才能評估；邊界、部位/大小雖通過肉眼即可評估,借助皮膚鏡、皮膚CT 可以提高準確率。在這些危險因素中,部位/大小因素的比率可出現(xiàn)變化,如未能盡早發(fā)現(xiàn)及確診,或就診較晚致腫瘤持續(xù)生長,可增加高?；准毎┑膸茁?。在相關研究［10］中,高危基底細胞癌比例達83.3%,且主要由部位/大小因素導致。

基底細胞癌治療手術為首選,其他有放療治療、光動力治療、藥物治療等。低危基底細胞癌除手術外,還可考慮刮除、電干燥術等方法。手術治療時,低?；准毎┮话氵x擇標準手術切除；對高危型基底細胞癌多選擇Mohs 顯微描記手術或整體環(huán)周深部切緣評估(CCPDMA)式切除術,標準手術切除；標準切除手術高?；准毎┮蟾鼘挼倪吘?以提高切緣腫瘤的清除率［1］,術后一般缺損較大,多數(shù)不能直接縫合,可選擇皮片移植或局部皮瓣來修復創(chuàng)面［11］。

雖然高危基底細胞癌比例很高,但手術切除治療原發(fā)性基底細胞癌的效果好,基底細胞癌切除術后復發(fā)率在10.1%以下,如果完全切除,其復發(fā)率＜2%,不完全切除的復發(fā)率為21%～41%［12,13］,提示了完全切除腫瘤的重要性。Mohs 手術治療高危基底細胞癌的復發(fā)率比標準手術更低,研究表明,使用Mohs 顯微描記手術治療時原發(fā)性基底細胞癌在術后5年時局部復發(fā)率在1%～3.2%之間,進行標準手術切除時復發(fā)率為2.3%～10.1%［14,15］,說明合適的治療方案可保證良好的療效,既能使高危基底細胞癌充分治療,也使低?；准毎┎贿^度治療。本組病例量不夠多,高?；准毎┍壤c其他處的比例存在差異,但評估基底細胞癌治療后復發(fā)的風險對制定合理的治療和隨訪方案,保證療效,降低復發(fā)十分重要。

綜上所述,綜合基底細胞癌復發(fā)危險因素中部位/大小及病理亞型進行評估,高危比例達83.58%,臨床治療時值得重視。