陶利瓊，張佳，楊柳，朱萍，孫麗

死亡教育是向人們傳遞死亡相關(guān)知識、培養(yǎng)與提升死亡事件應(yīng)對及處置能力，同時應(yīng)用于實踐生活中的特殊教育，旨在幫助人們樹立科學(xué)正確的生死價值觀念[1]。腫瘤科護士接觸臨終患者的頻率較高，缺乏死亡教育能力不僅會導(dǎo)致自身焦慮、抑郁等負性情緒，還會影響臨終患者的死亡質(zhì)量[2]。由于中國傳統(tǒng)文化“重生忌死”的影響，我國死亡教育發(fā)展落后，且缺乏實踐性教育，導(dǎo)致醫(yī)護人員不具備與患者談?wù)撍劳鲎h題的技能[3-4]，因此，積極探索死亡教育培訓(xùn)的內(nèi)容和方式十分必要。安心卡是由美華慈心關(guān)懷聯(lián)盟設(shè)計的一種特殊“撲克牌”，協(xié)助生命末期各種議題的選擇和討論，是一種打開死亡教育之門的工具，從臨終愿望著手，倡導(dǎo)在輕松的氛圍中探討生死議題的事前醫(yī)療計劃活動[5]。本研究在安心卡的引導(dǎo)下通過工作坊體驗式模式開展護士死亡教育培訓(xùn)，為豐富死亡教育培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4～6月，選取我院腫瘤科護士185名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護士；②工作>1年；③無精神障礙或疑似診斷；④知情同意，自愿參加此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進修護士；②休假或輪轉(zhuǎn)等不能參加的護士；③有腫瘤疾病史。男3人，女182人；年齡21～45(31.67±6.13)歲；護齡1～27(11.55±5.98)年?；橐鰻顩r：未婚48人，已婚137人。生育狀況：有子女116人，無子女69人。職稱：護士23人，護師132人，主管護師30人。學(xué)歷：大專25人，本科157人，碩士以上3人。宗教信仰：基督教8人，佛教5人；無172人。

1.2方法

1.2.1安心卡工作坊實施方法

1.2.1.1前期準(zhǔn)備 ①人員配置：每場工作坊設(shè)引導(dǎo)人1～2名。要求在腫瘤科工作>8年；參加過系統(tǒng)的安寧療護相關(guān)知識培訓(xùn)；通過美華慈心關(guān)懷聯(lián)盟安心卡線上培訓(xùn)及授權(quán)；獲得國家心理咨詢師二級資格證；曾有安心卡工作坊的體驗。②實施環(huán)境：在單獨的房間進行，避免受到打擾，房間環(huán)境溫馨、安全，備有水和紙巾，準(zhǔn)備8～10個同色板凳，圍成一圈，營造輕松、溫馨、平等的活動氛圍。要求參加者統(tǒng)一著便裝。③參加人數(shù)與實施時間：參與人員每次8～10名，合理安排初、中、高層級搭配。時間以1.0～1.5 h為宜，根據(jù)護士排班，本研究采取的時間段為16:30～18:00，以便更多護士參與，且不影響休息和晚餐時間。各科室輪流進行，每個科室分3～4次進行，保證每位護士至少參加1次，在2個月內(nèi)完成185名護士培訓(xùn)。

1.2.1.2安心卡用物準(zhǔn)備 備安心卡、安心卡工作坊參與者反饋表、茶水。安心卡共計54張。其中黑桃代表身體需求，紅心代表心靈需求，梅花代表人際需求，方塊代表財務(wù)需求，另外2張王牌代表特殊愿望卡。

1.2.1.3安心卡工作坊流程 依據(jù)美華慈心關(guān)懷聯(lián)盟流程，根據(jù)護士群體的特殊性做細微調(diào)整。①引導(dǎo)人自我介紹，取得參與者的信任，為參與者創(chuàng)造一個安心、輕松的氛圍。②介紹安心卡工作坊的基本規(guī)則。③由引導(dǎo)人帶領(lǐng)參與者做 5～10 min 的冥想靜心練習(xí)，預(yù)計此時生命還剩3～6個月，通過冥想放松將參與者帶到當(dāng)下的情境。④參與者每人分發(fā)1副安心卡，從四種花式牌中，各抽出3張(共12張)自己認為重要的牌，也可以用小王牌代替沒有提到的議題。⑤參與者每人從12張牌中挑選出最重要的3張，并排序。⑥引導(dǎo)人逐一邀請參與者分享所選愿望卡內(nèi)容及原因，當(dāng)參與者說完，引導(dǎo)人和其他人員可以發(fā)言，但對于參與者的觀點不做評判，只給予情感支持。⑦分享結(jié)束后邀請參與者自由談?wù)搮⒓哟舜喂ぷ鞣坏母惺?。⑧活動結(jié)束進行感恩及告別。感謝自己，感謝自己在工作坊中認真的體驗，并對剛剛的體驗告別，回到自己當(dāng)下的狀態(tài)。感恩其他參與者給予的支持，并承諾對隱私保密。⑨填寫中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[6]及安心卡工作坊參與者反饋表。

1.2.2評價方法 ①護士對死亡的態(tài)度：采用DAP-R[6]對研究對象進行死亡態(tài)度調(diào)查。DAP-R量表由唐魯?shù)萚6]進行文化調(diào)適，形成適用于我國內(nèi)地護士的量表。包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目，每個條目按照“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”依次計1、2、3、4、5分。維度得分越高表示護士越趨向此維度的死亡態(tài)度。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.875。②護士對安心卡工作坊的評價：包括對活動的認可度、實用性和推廣性等5個問題，采用“是”“否”回答。干預(yù)前后各發(fā)放185份問卷，均有效回收。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1安心卡工作坊實施前后護士對死亡的態(tài)度 共開展安心卡工作坊23次，每名護士參與1次。安心卡工作坊實施前后護士死亡態(tài)度得分比較，見表1。

表1 安心卡工作坊實施前后護士死亡態(tài)度得分比較 分，

2.2安心卡工作坊實施后的反饋結(jié)果 實施安心卡工作坊后，100%護士認為安心卡工作坊有意義，90.27%認為安心卡有助于提升護士死亡教育的能力，84.86%愿意推廣安心卡，81.08%會嘗試與患者談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)議題，70.27%認為安心卡工作坊可以幫助護士思考死亡，活在當(dāng)下，珍惜生命。

3 討論

3.1安心卡工作坊對護士死亡態(tài)度起正向改變作用 表1顯示，安心卡工作坊實施后，護士死亡態(tài)度中死亡逃避、趨近接受沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，死亡恐懼、自然接受、逃離接受有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。死亡恐懼感降低，自然接受程度增高，提示安心卡工作坊對護士的死亡態(tài)度起到正向改變的作用，與唐魯?shù)萚7]對護士進行死亡教育可以有效促進護士自身死亡態(tài)度的正向改變一致。死亡態(tài)度指個體對自身及他人死亡的態(tài)度反應(yīng)，是個體對死亡做反應(yīng)時所持的評價性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向[8]。本研究僅采取安心卡工作坊一項干預(yù)措施，且培訓(xùn)時間較短，因此不是所有維度都有統(tǒng)計學(xué)差異。死亡教育話題的特殊性決定了死亡教育的內(nèi)容和方法應(yīng)區(qū)別于其他課程，提示后期護理管理者可豐富死亡教育內(nèi)容，增加死亡教育培訓(xùn)途徑，豐富死亡教育培訓(xùn)方法，使護士形成正向、積極的死亡態(tài)度。

3.2安心卡工作坊得到護士的認可 死亡教育起源于美國，開展形式以死亡教育講座較為普遍。英國、日本、德國、荷蘭、法國等許多國家也開展了死亡教育模式的相關(guān)研究[9]。我國研究者構(gòu)建了護士死亡教育培訓(xùn)知識體系[10]和護理學(xué)專業(yè)死亡教育課程知識體系[11]，也有研究者嘗試了以講座為主要形式的死亡教育[12]，教育形式較單一，探索多樣化的死亡教育方法十分必要。本研究利用安心卡作為死亡教育的工具，將研究對象帶至生命末期的情境，同理患者，談?wù)撆R終愿望、思考死亡，交流愿望背后的原因，相互給予支持。參與者反饋表明安心卡工作坊有意義并值得推廣，利用安心卡作為工具，更容易與患者談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)議題，提高死亡教育的能力。70.27%護士認為安心卡工作坊可以幫助護士思考死亡，活在當(dāng)下，珍惜生命。護士通過在安全、舒適的環(huán)境中利用安心卡選擇和分享自己的愿望，觸動內(nèi)心后更容易敞開心扉分享難過、失落、悲傷等負性情緒，特別是經(jīng)歷親人離世的護士更容易出現(xiàn)哭泣及情緒波動。當(dāng)護士出現(xiàn)情緒波動和負性情緒時，引導(dǎo)者根據(jù)情況鼓勵其他成員給予支持，包括遞紙巾、撫觸背或肩膀，握住雙手，甚至擁抱，鼓勵其說出內(nèi)心的想法，釋放壓力。參與者反饋，不評價、不打斷且保密的活動規(guī)則，讓分享者覺得自己是安全的、被尊重和被關(guān)愛的，他們可以放下戒備、吐露心聲、發(fā)泄情緒、釋放壓力，參加活動后更加輕松。面對有心理輔導(dǎo)需求的參與者，活動結(jié)束后轉(zhuǎn)介心理咨詢師進行一對一輔導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究通過安心卡工作坊的實施，讓護士換位思考，體會當(dāng)自己作為患者時最需要的是什么，這種體驗式的死亡教育模式可以提高護士的同理心，改善對死亡的態(tài)度，取得良好的效果。由于干預(yù)時間較短，在干預(yù)后即進行評價，遠期效果尚需進一步觀察。