劉思雨,戴付敏,蔣夢蝶,潘琦

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛和生理功能限制的決定性治療，近年來手術(shù)數(shù)量大幅增加，預(yù)計到2030年每年將有350萬患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。體力活動是促進能量消耗的任何身體運動，包括有組織的鍛煉和日常生活活動[2]。然而，盡管超過80%患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能得到改善[3]，但是體力活動水平并沒有改善[4]。研究顯示，72.7%的患者在術(shù)后5～10年，體力活動水平較術(shù)前沒有變化或低于基線水平[5]，這使得術(shù)后患者面臨著缺乏運動相關(guān)健康問題的風(fēng)險，如體質(zhì)量增加、心血管疾病、糖尿病和過早死亡[1]。另一項研究顯示，術(shù)前患者有82%的時間用于久坐，術(shù)后6個月這一比例為83%[6]，而久坐不動將導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能下降和共病，并可能加速另一側(cè)肢體關(guān)節(jié)置換的需求[7]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極活躍的體力活動可促進患者康復(fù)，體力活動水平高的患者報告較少的疼痛，并且身體功能有更大的改善[8]。本研究調(diào)查全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動水平及影響因素，為該人群制定針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年8月至2020年7月采取方便抽樣方法，選取河南省2所三級甲等醫(yī)院骨外科術(shù)后3個月門診復(fù)查患者為研究對象。納入標準：①診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡≥60歲；④術(shù)后3個月。⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①行膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；②術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；③有聽力、視力障礙,認知功能障礙或嚴重精神疾病。有效調(diào)查161例，男52例，女109例；年齡60～78(67.07±4.62)歲。手術(shù)部位：左膝80例，右膝81例。膝關(guān)節(jié)疼痛時間：<5年41例，5～年90例，≥10年30例。并存疾病：無29例，1種 85例，2種35例，≥3種12例。文化程度：小學(xué)以下59例，初中53例，高中或中專35例，大專以上14例?；橐鰻顩r：有配偶128例，無配偶33例。家庭人均月收入：<3 000元 86例，3 000～元51例，≥5 000元24例。醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保130例，公費14例，自費17例。居住地：農(nóng)村92例，城鎮(zhèn)69例。BMI 18.5～34.3(25.60±2.63)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、BMI、手術(shù)部位、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、并存疾病、膝關(guān)節(jié)疼痛時間。②國際體力活動問卷長卷：主要反映近1周的體力活動水平，包括5個部分，分別為日常工作、日常交通、日常生活、運動鍛煉與休閑娛樂、靜坐時間[9]。體力活動強度分為高等、中等、低等(步行)3個等級。高等體力活動：各類高強度體力活動≥3 d，且每周總體力活動水平≥1 500 MET-min/周，或者3種強度的體力活動≥7 d，且每周總體力活動水平≥3 000 MET-min/周；中等體力活動：各類高強度體力活動≥3 d且滿足每天至少20 min，或者各類中等強度和/或步行活動≥5 d且滿足每天至少30 min，或者3種強度的體力活動合計≥5 d，且每周總體力活動水平≥600 MET-min/周。低體力活動：沒有任何體力活動或者不滿足以上高、中等標準。③體力活動-自我調(diào)控問卷：由Williams等[10]編制，測量患者體力活動動機水平。問卷共12個條目，3個維度，即自主性動機(6條)、外在調(diào)節(jié)(4條)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)(2條目)。采用Likert 7級評分法，“一點也不對”到“非常對”依次賦1～7分，得分越高患者的體力活動動機越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.912。④鍛煉自我效能量表：由Bandura[11]編制，測量患者在面臨各種情況下參加規(guī)律鍛煉的自信心。量表共18個條目，每個條目0～10分計分，取18個條目均分為鍛煉自我效能得分，得分0～100分，得分越高鍛煉自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向老年患者解釋調(diào)查的目的、問卷填寫方法和注意事項，由老年人自行填寫。如果老年人因文化程度低或視力等無法自行填寫則由調(diào)查者陳述并幫助填寫，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷161份，有效回收率94.7%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用秩和檢驗、單因素方差分析和多分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動水平 33例患者(20.5%)低體力活動水平，100例(62.1%)中體力活動水平，28例(17.4%)高體力活動水平?；颊哽o坐時間60～540 min/周，中位數(shù)300 min/周。4種體力活動類型中家務(wù)耗能中位數(shù)最高，為760 MET-min/周。具體見表1。

表1 老年患者不同強度、類型的體力活動耗能(n=161) MET-min/周，M(P25,P75)

2.2不同特征全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動水平比較 不同文化程度、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、BMI分級、手術(shù)部位、并存疾病、膝關(guān)節(jié)疼痛時間患者體力活動水平等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；僅不同性別、婚姻狀況患者體力活動水平等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3不同體力活動水平患者自我調(diào)控動機及鍛煉自我效能得分比較 見表3。

2.4全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動水平多因素分析 以體力活動水平為因變量，低體力活動水平為因變量的參照，以性別(以女為參照)、婚姻狀況(以無配偶為參照)為自變量，以體力活動-自我調(diào)控、鍛煉自我效能為協(xié)變量進行多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示有配偶是中等體力活動水平的影響因素(P<0.05)；男、有配偶、鍛煉自我效能和體力活動-自我調(diào)控是高等體力活動的影響因素(P<0.05,P<0.01)，見表4。

表2 不同特征全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動水平比較有統(tǒng)計學(xué)意義的項目 例(%)

表3 不同體力活動水平患者自我調(diào)控動機及鍛煉自我效能得分比較 分，

3 討論

3.1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動不足 本研究顯示，82.6%老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月處于低、中等水平的體力活動，總的體力活動水平中位數(shù)為1 856 MET-min/周，高于慢性腎臟病患者[12]，但低于Hawke等[13]研究膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后12周體力活動水平，高于術(shù)后6周的體力活動水平，說明全膝關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后3個月體力活動水平仍有提高的空間。Hawke等[13]研究的參與者參加了社區(qū)康復(fù)干預(yù)，為其提供個性化的家庭康復(fù)計劃和監(jiān)督，從而對身體活動水平有積極影響，在群體環(huán)境中體驗的社會支持可能提高了信心、動機和自我效能感，以此提高了體力活動水平。因此，為患者提供監(jiān)督和和團體加個體的鍛煉計劃尤為重要。在4種活動類型中，日常生活耗能最高，中位數(shù)為760 MET-min/周，可能因為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎女性多發(fā)，本研究中女性占67.7%，受我國傳統(tǒng)觀念和生活模式“男主外，女主內(nèi)”的影響，女性做家務(wù)較男性多?；颊哽o坐時間較長，中位數(shù)為300 min/周，可能因為術(shù)前長期疼痛使患者養(yǎng)成久坐不動的生活習(xí)慣，而手術(shù)并不能影響患者的生活習(xí)慣。體力活動可促進恢復(fù)和增進患者正常的社會參與,有助于患者更好地回歸家庭和社會, 改善和提升生活質(zhì)量[14]。因此有效的干預(yù)策略對于改變久坐的生活方式和提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后體力活動至關(guān)重要，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后的行為治療和健康教育可以提高積極性，并將久坐生活方式的風(fēng)險降至最低[15]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的支持，便利了延續(xù)性護理，可通過電話或微信加強術(shù)后隨訪，提高患者體力活動自我意識。

表4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動影響因素分析

3.2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者體力活動受多種因素影響

3.2.1性別 本研究顯示，性別影響患者的體力活動水平，女性和男性患者的高等體力活動水平有差異，男性患者更傾向于進行高等水平的體力活動。Gay等[16]研究也證實體力活動水平與性別有關(guān)，男性在總體體力活動水平方面要高于女性。分析原因可能是：生理結(jié)構(gòu)造成男性的肌肉力量更發(fā)達，更強壯，即使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后身體功能暫時受限，男性相對女性也更能耐受體力活動；同時男性更偏向于重體力勞動，重體力活動的代謝當(dāng)量賦值較高。因此，醫(yī)護人員在制訂患者運動計劃和方案時，要考慮不同患者的觀念和鍛煉意識，以此減少性別帶來的差異。對于女性而言，可以提供體力活動建議，如以廣場舞和散步的形式，多鼓勵患者參加集體活動，在輕松的氛圍下提高體力活動水平，促進長期健康受益。

3.2.2婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況會影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的體力活動水平，有配偶的患者比無配偶的患者更可能進行中、高等水平的體力活動。另有研究發(fā)現(xiàn)，有配偶的患者體力活動水平比無配偶的患者要高，對體力活動實踐的障礙越少，動機越高，自我效能感越高[16]?？赡茉颍河信渑嫉幕颊呖赡塬@得更高的社會支持，配偶有足夠的時間陪伴，家庭環(huán)境較為穩(wěn)定，從而可以提高活動參與度，而無配偶的患者可能與子女或其他照顧者相處，無法得到長時間陪伴，不利于激起患者活躍度。Dominick等[2]研究顯示，大部分患者沒有從家人或朋友處獲得鍛煉支持或鼓勵，他們在門診參加康復(fù)計劃時有醫(yī)護人員及同伴監(jiān)督，其體力活動是增加的，康復(fù)結(jié)束后由于缺乏家庭的支持和鼓勵，其體力活動幾乎沒有變化，因此增強社會支持是提供鍛煉動機的方法。提示醫(yī)護人員要給予無配偶患者更多的支持，指導(dǎo)無配偶患者的家庭照顧者給予其更多的關(guān)注，可在空閑時間多陪同患者一起進行體力活動鍛煉。

3.2.3體力活動-自我調(diào)控 體力活動動機是患者想要進行體力活動的動力，可以激勵和維持體力活動行為[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，體力活動-自我調(diào)控會影響患者的體力活動水平，而自我調(diào)控表示患者體力活動的動機。低、中、高等體力活動水平患者的自我調(diào)控得分分別為46.09±6.61、49.56±8.09、55.61±9.19，表明患者的體力活動動機越高，越傾向于高等體力活動水平，與Lee等[17]研究結(jié)果一致。分析可能原因：患者體力活動的動機高，會相應(yīng)調(diào)整自我行為，更積極地進行康復(fù)鍛煉。動機是一種心理過程，因此醫(yī)護人員可通過益處發(fā)現(xiàn)和激勵，也可通過滿足患者興趣的體力運動來使患者形成思維模式，從而誘導(dǎo)患者減少靜坐時間，體驗運動快樂。

3.2.4鍛煉自我效能 本研究顯示，鍛煉自我效能是體力活動的影響因素，低等、中等、高等體力活動的患者鍛煉自我效能得分分別為43.82±7.89、45.66±7.23、54.32±9.09。由此可見，患者的鍛煉自我效能越高，體力活動水平也越高。Dominick等[2]研究顯示，超過一半的患者鍛煉自我效能較低，而自我效能水平較低的患者體力活動傾向于更少?？赡茉蚴窍リP(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因為疼痛導(dǎo)致運動恐懼[18]，并且需要長時間的康復(fù)鍛煉才能恢復(fù)到較好的水平，患者的自我效能高，在長期鍛煉過程中遇到困難時自信心高，可積極地進行體力活動。而且全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的自我效能感提高與行走速度加快、身體功能改善、日常生活活動能力改善、疼痛減輕有關(guān)[19]。因此，醫(yī)護人員在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后進行體力活動知識的健康宣教時，應(yīng)建議患者在術(shù)后不同階段實施不同的體力活動，堅定患者鍛煉的信心。

4 小結(jié)

老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月體力活動不足，性別、婚姻狀況、鍛煉自我效能和體力活動-自我調(diào)控是體力活動的影響因素。醫(yī)護人員要注重患者術(shù)后體力活動教育，從個人心理、生理和家庭出發(fā)，有針對性地提供干預(yù)，促進患者長期健康發(fā)展。本研究為橫斷面研究，未來可考慮進行縱向研究設(shè)計，以全面了解患者術(shù)前后長期體力活動的變化特點。本研究立足于老年患者，隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越趨向于年輕化，有待進一步擴大年齡范圍。