劉思雨,戴付敏,蔣夢蝶,潘琦

全膝關節(jié)置換術是解決大多數(shù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者疼痛和生理功能限制的決定性治療，近年來手術數(shù)量大幅增加，預計到2030年每年將有350萬患者進行膝關節(jié)置換術[1]。體力活動是促進能量消耗的任何身體運動，包括有組織的鍛煉和日常生活活動[2]。然而，盡管超過80%患者在膝關節(jié)置換術后疼痛和功能得到改善[3]，但是體力活動水平并沒有改善[4]。研究顯示，72.7%的患者在術后5～10年，體力活動水平較術前沒有變化或低于基線水平[5]，這使得術后患者面臨著缺乏運動相關健康問題的風險，如體質量增加、心血管疾病、糖尿病和過早死亡[1]。另一項研究顯示，術前患者有82%的時間用于久坐，術后6個月這一比例為83%[6]，而久坐不動將導致術后膝關節(jié)功能下降和共病，并可能加速另一側肢體關節(jié)置換的需求[7]。膝關節(jié)置換術后積極活躍的體力活動可促進患者康復，體力活動水平高的患者報告較少的疼痛，并且身體功能有更大的改善[8]。本研究調查全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動水平及影響因素，為該人群制定針對性干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年8月至2020年7月采取方便抽樣方法，選取河南省2所三級甲等醫(yī)院骨外科術后3個月門診復查患者為研究對象。納入標準：①診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；②行單側膝關節(jié)置換術；③年齡≥60歲；④術后3個月。⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①行膝關節(jié)翻修手術；②術后出現(xiàn)并發(fā)癥；③有聽力、視力障礙,認知功能障礙或嚴重精神疾病。有效調查161例，男52例，女109例；年齡60～78(67.07±4.62)歲。手術部位：左膝80例，右膝81例。膝關節(jié)疼痛時間：<5年41例，5～年90例，≥10年30例。并存疾?。簾o29例，1種 85例，2種35例，≥3種12例。文化程度：小學以下59例，初中53例，高中或中專35例，大專以上14例?；橐鰻顩r：有配偶128例，無配偶33例。家庭人均月收入：<3 000元 86例，3 000～元51例，≥5 000元24例。醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保130例，公費14例，自費17例。居住地：農村92例，城鎮(zhèn)69例。BMI 18.5～34.3(25.60±2.63)。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：研究者自行設計，包括性別、年齡、BMI、手術部位、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、并存疾病、膝關節(jié)疼痛時間。②國際體力活動問卷長卷：主要反映近1周的體力活動水平，包括5個部分，分別為日常工作、日常交通、日常生活、運動鍛煉與休閑娛樂、靜坐時間[9]。體力活動強度分為高等、中等、低等(步行)3個等級。高等體力活動：各類高強度體力活動≥3 d，且每周總體力活動水平≥1 500 MET-min/周，或者3種強度的體力活動≥7 d，且每周總體力活動水平≥3 000 MET-min/周；中等體力活動：各類高強度體力活動≥3 d且滿足每天至少20 min，或者各類中等強度和/或步行活動≥5 d且滿足每天至少30 min，或者3種強度的體力活動合計≥5 d，且每周總體力活動水平≥600 MET-min/周。低體力活動：沒有任何體力活動或者不滿足以上高、中等標準。③體力活動-自我調控問卷：由Williams等[10]編制，測量患者體力活動動機水平。問卷共12個條目，3個維度，即自主性動機(6條)、外在調節(jié)(4條)、內攝調節(jié)(2條目)。采用Likert 7級評分法，“一點也不對”到“非常對”依次賦1～7分，得分越高患者的體力活動動機越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.912。④鍛煉自我效能量表：由Bandura[11]編制，測量患者在面臨各種情況下參加規(guī)律鍛煉的自信心。量表共18個條目，每個條目0～10分計分，取18個條目均分為鍛煉自我效能得分，得分0～100分，得分越高鍛煉自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷調查法，使用統(tǒng)一的指導語向老年患者解釋調查的目的、問卷填寫方法和注意事項，由老年人自行填寫。如果老年人因文化程度低或視力等無法自行填寫則由調查者陳述并幫助填寫，問卷當場發(fā)放，當場收回。共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷161份，有效回收率94.7%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用秩和檢驗、單因素方差分析和多分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動水平 33例患者(20.5%)低體力活動水平，100例(62.1%)中體力活動水平，28例(17.4%)高體力活動水平?；颊哽o坐時間60～540 min/周，中位數(shù)300 min/周。4種體力活動類型中家務耗能中位數(shù)最高，為760 MET-min/周。具體見表1。

表1 老年患者不同強度、類型的體力活動耗能(n=161) MET-min/周，M(P25,P75)

2.2不同特征全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動水平比較 不同文化程度、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、BMI分級、手術部位、并存疾病、膝關節(jié)疼痛時間患者體力活動水平等級比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；僅不同性別、婚姻狀況患者體力活動水平等級比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3不同體力活動水平患者自我調控動機及鍛煉自我效能得分比較 見表3。

2.4全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動水平多因素分析 以體力活動水平為因變量，低體力活動水平為因變量的參照，以性別(以女為參照)、婚姻狀況(以無配偶為參照)為自變量，以體力活動-自我調控、鍛煉自我效能為協(xié)變量進行多分類Logistic回歸分析。結果顯示有配偶是中等體力活動水平的影響因素(P<0.05)；男、有配偶、鍛煉自我效能和體力活動-自我調控是高等體力活動的影響因素(P<0.05,P<0.01)，見表4。

表2 不同特征全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動水平比較有統(tǒng)計學意義的項目 例(%)

表3 不同體力活動水平患者自我調控動機及鍛煉自我效能得分比較 分，

3 討論

3.1全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動不足 本研究顯示，82.6%老年患者全膝關節(jié)置換術后3個月處于低、中等水平的體力活動，總的體力活動水平中位數(shù)為1 856 MET-min/周，高于慢性腎臟病患者[12]，但低于Hawke等[13]研究膝關節(jié)置換患者術后12周體力活動水平，高于術后6周的體力活動水平，說明全膝關節(jié)置換老年患者術后3個月體力活動水平仍有提高的空間。Hawke等[13]研究的參與者參加了社區(qū)康復干預，為其提供個性化的家庭康復計劃和監(jiān)督，從而對身體活動水平有積極影響，在群體環(huán)境中體驗的社會支持可能提高了信心、動機和自我效能感，以此提高了體力活動水平。因此，為患者提供監(jiān)督和和團體加個體的鍛煉計劃尤為重要。在4種活動類型中，日常生活耗能最高，中位數(shù)為760 MET-min/周，可能因為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎女性多發(fā)，本研究中女性占67.7%，受我國傳統(tǒng)觀念和生活模式“男主外，女主內”的影響，女性做家務較男性多?；颊哽o坐時間較長，中位數(shù)為300 min/周，可能因為術前長期疼痛使患者養(yǎng)成久坐不動的生活習慣，而手術并不能影響患者的生活習慣。體力活動可促進恢復和增進患者正常的社會參與,有助于患者更好地回歸家庭和社會, 改善和提升生活質量[14]。因此有效的干預策略對于改變久坐的生活方式和提高膝關節(jié)置換術后體力活動至關重要，膝關節(jié)置換術前后的行為治療和健康教育可以提高積極性，并將久坐生活方式的風險降至最低[15]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”政策的支持，便利了延續(xù)性護理，可通過電話或微信加強術后隨訪，提高患者體力活動自我意識。

表4 全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動影響因素分析

3.2全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動受多種因素影響

3.2.1性別 本研究顯示，性別影響患者的體力活動水平，女性和男性患者的高等體力活動水平有差異，男性患者更傾向于進行高等水平的體力活動。Gay等[16]研究也證實體力活動水平與性別有關，男性在總體體力活動水平方面要高于女性。分析原因可能是：生理結構造成男性的肌肉力量更發(fā)達，更強壯，即使膝關節(jié)置換術后身體功能暫時受限，男性相對女性也更能耐受體力活動；同時男性更偏向于重體力勞動，重體力活動的代謝當量賦值較高。因此，醫(yī)護人員在制訂患者運動計劃和方案時，要考慮不同患者的觀念和鍛煉意識，以此減少性別帶來的差異。對于女性而言，可以提供體力活動建議，如以廣場舞和散步的形式，多鼓勵患者參加集體活動，在輕松的氛圍下提高體力活動水平，促進長期健康受益。

3.2.2婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況會影響全膝關節(jié)置換術后老年患者的體力活動水平，有配偶的患者比無配偶的患者更可能進行中、高等水平的體力活動。另有研究發(fā)現(xiàn)，有配偶的患者體力活動水平比無配偶的患者要高，對體力活動實踐的障礙越少，動機越高，自我效能感越高[16]?？赡茉颍河信渑嫉幕颊呖赡塬@得更高的社會支持，配偶有足夠的時間陪伴，家庭環(huán)境較為穩(wěn)定，從而可以提高活動參與度，而無配偶的患者可能與子女或其他照顧者相處，無法得到長時間陪伴，不利于激起患者活躍度。Dominick等[2]研究顯示，大部分患者沒有從家人或朋友處獲得鍛煉支持或鼓勵，他們在門診參加康復計劃時有醫(yī)護人員及同伴監(jiān)督，其體力活動是增加的，康復結束后由于缺乏家庭的支持和鼓勵，其體力活動幾乎沒有變化，因此增強社會支持是提供鍛煉動機的方法。提示醫(yī)護人員要給予無配偶患者更多的支持，指導無配偶患者的家庭照顧者給予其更多的關注，可在空閑時間多陪同患者一起進行體力活動鍛煉。

3.2.3體力活動-自我調控 體力活動動機是患者想要進行體力活動的動力，可以激勵和維持體力活動行為[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，體力活動-自我調控會影響患者的體力活動水平，而自我調控表示患者體力活動的動機。低、中、高等體力活動水平患者的自我調控得分分別為46.09±6.61、49.56±8.09、55.61±9.19，表明患者的體力活動動機越高，越傾向于高等體力活動水平，與Lee等[17]研究結果一致。分析可能原因：患者體力活動的動機高，會相應調整自我行為，更積極地進行康復鍛煉。動機是一種心理過程，因此醫(yī)護人員可通過益處發(fā)現(xiàn)和激勵，也可通過滿足患者興趣的體力運動來使患者形成思維模式，從而誘導患者減少靜坐時間，體驗運動快樂。

3.2.4鍛煉自我效能 本研究顯示，鍛煉自我效能是體力活動的影響因素，低等、中等、高等體力活動的患者鍛煉自我效能得分分別為43.82±7.89、45.66±7.23、54.32±9.09。由此可見，患者的鍛煉自我效能越高，體力活動水平也越高。Dominick等[2]研究顯示，超過一半的患者鍛煉自我效能較低，而自我效能水平較低的患者體力活動傾向于更少?？赡茉蚴窍リP節(jié)置換術后患者因為疼痛導致運動恐懼[18]，并且需要長時間的康復鍛煉才能恢復到較好的水平，患者的自我效能高，在長期鍛煉過程中遇到困難時自信心高，可積極地進行體力活動。而且全膝關節(jié)置換術后的自我效能感提高與行走速度加快、身體功能改善、日常生活活動能力改善、疼痛減輕有關[19]。因此，醫(yī)護人員在膝關節(jié)置換術前后進行體力活動知識的健康宣教時，應建議患者在術后不同階段實施不同的體力活動，堅定患者鍛煉的信心。

4 小結

老年患者全膝關節(jié)置換術后3個月體力活動不足，性別、婚姻狀況、鍛煉自我效能和體力活動-自我調控是體力活動的影響因素。醫(yī)護人員要注重患者術后體力活動教育，從個人心理、生理和家庭出發(fā)，有針對性地提供干預，促進患者長期健康發(fā)展。本研究為橫斷面研究，未來可考慮進行縱向研究設計，以全面了解患者術前后長期體力活動的變化特點。本研究立足于老年患者，隨著全膝關節(jié)置換術越來越趨向于年輕化，有待進一步擴大年齡范圍。