黃桂玲 楊劍 潘彎彎 余立平

自20 世紀(jì)90 年代以來中國(guó)人口的老年化進(jìn)展加快，在65 歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方式［2?3］。醫(yī)院獲得性壓瘡（hospital?acquired pressure ulcer，HAPU）是指病人在入院評(píng)估時(shí)皮膚完好無損，包括無瘀傷或發(fā)紅，在項(xiàng)目開始時(shí)或出院前發(fā)現(xiàn)皮膚瘀傷或發(fā)紅［4］。HAPU會(huì)導(dǎo)致病人疼痛、感染，影響功能恢復(fù)、康復(fù)周期延長(zhǎng)，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源，是髖關(guān)節(jié)置換病人常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，我國(guó)HAPU 發(fā)生率為0.628%［5］，而髖部骨折手術(shù)病人的術(shù)中壓瘡發(fā)生率高達(dá)22%［6］。一旦急性損傷未得到緩解，術(shù)后未及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素與系統(tǒng)干預(yù)，將在病人原有疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生HAPU，導(dǎo)致其疼痛加劇、假體周圍感染、降低病人生活質(zhì)量、增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外有研究表明，住院期間有壓瘡病人的病死率是無壓瘡病人的3.36 倍［7］。因此，加強(qiáng)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HAPU 的預(yù)防已成為需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前，全球已發(fā)布了多個(gè)關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的指南［8?9］，而我國(guó)對(duì)HAPU的預(yù)防尚缺乏以循證為基礎(chǔ)的集束化管理方案，已有的實(shí)施步驟缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化［10］。本研究擬通過思維導(dǎo)圖結(jié)合集束化皮膚管理方案（SSKIN 集束化管理方案）［11］，構(gòu)建以改善老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的皮膚管理方案，以期使老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的皮膚護(hù)理流程更趨規(guī)范化，保障病人的安全，提高病人就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證的病人；②年齡≥60 歲；③皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅的病人；④病人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或特殊有限制翻身醫(yī)囑者；②術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)專科治療者；③患有影響皮膚觀察的皮膚疾病者；④病人或家屬提供的資料不全或不可信的病人；⑤同一部位再次骨折的病人。

采用便利抽樣法，選取2017 年6 月至2019 年5月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科收治的148例老年髖關(guān)節(jié)置換病人為研究對(duì)象。將2017 年6 月至2018 年5 月收治的72 例病人納入對(duì)照組，采用醫(yī)院制定的集束化策略進(jìn)行壓瘡的預(yù)防護(hù)理；2018 年6 月至2019年5月收治的76例病人納入觀察組，采用思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案預(yù)防壓瘡。兩組病人在性別、年齡、血清白蛋白（ALB）水平、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、Braden 評(píng)分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、護(hù)理方法

（一）集束化策略

對(duì)照組采用醫(yī)院制定的集束化策略進(jìn)行壓瘡的預(yù)防護(hù)理，即評(píng)估高危因素與人群、預(yù)防措施的落實(shí)（常規(guī)護(hù)理，即勤洗、勤換病人衣服，加強(qiáng)翻身、拍背，保持床單干凈、整潔，使用翻身墊、U 型枕等）、局部微環(huán)境管理、健康教育、加強(qiáng)病區(qū)等策略進(jìn)行護(hù)理。

（二）思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案

觀察組采用思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案預(yù)防壓瘡。

1.組建思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組由1名具有國(guó)際造口治療師證的科護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)理組長(zhǎng)和1名具有副高職稱的醫(yī)師組成。入選要求：本科及以上學(xué)歷、初級(jí)及以上職稱、具有3 年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)。建立微信工作群，由小組成員共同參與制定培訓(xùn)方案、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)以及分析并制定改進(jìn)的措施。

2. 制定措施 通過小組討論和回顧性分析近3 年壓瘡發(fā)生的情況，運(yùn)用壓瘡管理失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析法總結(jié)老年髖關(guān)節(jié)置換病人壓瘡護(hù)理存在的問題。查閱近3～5 年文獻(xiàn)、基于循證依據(jù)和最新疾病指南、訪談骨科醫(yī)護(hù)人員、基于現(xiàn)有護(hù)理常規(guī)與問題結(jié)合SSKIN集束化護(hù)理策略修訂。主要圍繞減輕支撐面壓力與剪切力；及時(shí)評(píng)估與檢查全身受壓（特別注意評(píng)估重點(diǎn)部位）；保持活動(dòng)勤翻身，變換體位、避免管道與器械壓迫；改善局部循壞和微環(huán)境，避免失禁和潮濕；鼓勵(lì)病人合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)與水化等5個(gè)方面。

表1 兩組病人一般資料比較

3.方案整合 運(yùn)用XMind 8思維導(dǎo)圖軟件從關(guān)鍵詞“預(yù)防壓瘡（壓力性損傷）”整合SSKIN 方案，向外擴(kuò)散出多個(gè)相關(guān)的分支，最終連成記憶鏈接思維導(dǎo)圖。其本質(zhì)是將科室已證實(shí)效果較好的護(hù)理措施根據(jù)SSKIN策略的5個(gè)方面結(jié)合循證護(hù)理系統(tǒng)歸類與細(xì)化，針對(duì)老年壓瘡病人實(shí)施的一系列措施［12?13］（圖1）。

4.人員培訓(xùn) 2018年5月邀請(qǐng)骨科醫(yī)生及傷口造口專家運(yùn)用理論授課、網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）、?？艫PP 推文等多種方法對(duì)我科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。內(nèi)容包括：思維導(dǎo)圖如何運(yùn)用、SSKIN 策略的定義與及具體內(nèi)容、壓瘡典型案例分析、頭腦風(fēng)暴法總結(jié)的難點(diǎn)及對(duì)策、模擬交接班、敷料選擇與裁剪技能培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)價(jià)效果［14］。

5.質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)“骨科病房髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)防HAPU SSKIN 思維導(dǎo)圖”以及醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)護(hù)士完成老年髖關(guān)節(jié)置換病人HAPU 預(yù)防工作進(jìn)行評(píng)價(jià)：①將預(yù)防工作納入每月科護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控、每日護(hù)理組長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)控查房的工作重點(diǎn)，及時(shí)排除隱患事件并根據(jù)指導(dǎo)意見反思與整改。②將高風(fēng)險(xiǎn)病人列入交接內(nèi)容，分別記錄在白板和交班本上。③每季組織一次壓瘡典型案例匯報(bào)學(xué)習(xí)。④如發(fā)生壓瘡安全隱患或不良事件，應(yīng)無懲罰性鼓勵(lì)上報(bào)，及時(shí)組織案例回顧與基于SSKIN方案的分析，并制訂整改措施，進(jìn)行項(xiàng)目持續(xù)追蹤與反饋。

三、效果評(píng)價(jià)

1.HAPU護(hù)理有效率 評(píng)價(jià)兩組病人離院時(shí)的Braden 評(píng)分［15］：Braden 評(píng)分≤12 分的病人視為壓瘡預(yù)防護(hù)理無效，Braden 評(píng)分在13～23 分的病人則視為有效。

2.病人壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握情況調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)壓瘡預(yù)防知識(shí)的掌握情況，具體內(nèi)容涉5個(gè)問題：①各種體位安置與變換注意事項(xiàng)；②如何正確使用減壓用具；③翻身與活動(dòng)的方式；④日常皮膚護(hù)理；⑤如何正確調(diào)整飲食等方面內(nèi)容。病人以口頭形式進(jìn)行回答?；卮鹫_率在80%及以上視為“掌握”，60%～79%視為“基本掌握”，小于60%視為“未掌握”。

3.Ⅰ期壓瘡發(fā)生率 采用2016 年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）對(duì)壓瘡的定義及分期［9］對(duì)病人壓力性皮膚損傷創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估。

4.對(duì)護(hù)士HAPU護(hù)理滿意度調(diào)查 自行設(shè)計(jì)滿意度問卷，從對(duì)病人皮膚交接是否認(rèn)真、是否協(xié)助落實(shí)壓瘡護(hù)理措施、健康教育是否清晰等3個(gè)方面，評(píng)價(jià)護(hù)士的壓瘡預(yù)防護(hù)理工作。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組病人HAPU護(hù)理有效率、壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握情況和Ⅰ期壓瘡發(fā)生率的比較

觀察組病人HAPU護(hù)理有效率和Ⅰ期壓瘡發(fā)生率分別為88.16%和3.95%，優(yōu)于對(duì)照組的59.72%和19.44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）；觀察組病人預(yù)防壓力性損傷壓瘡知識(shí)掌握+基本掌握的人數(shù)比例（72/76，94.74%）亦優(yōu)于對(duì)照組病人（62/72，86.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組病人對(duì)護(hù)士HAPU 護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果的比較

共發(fā)放問卷調(diào)查表148 份，調(diào)查病人對(duì)護(hù)士HAPU 護(hù)理工作的滿意情況；回收有效問卷140 份（對(duì)照組70 份，觀察組70 份），有效回收率為94.59%。

觀察組病人對(duì)護(hù)士HAPU 護(hù)理的滿意度，從皮膚交接、壓瘡護(hù)理措施落實(shí)和健康教育等3 個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05，表3）。

討論

圖1 骨科病房髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)防HAPU SSKIN思維導(dǎo)圖

表2 兩組病人HAPU護(hù)理有效率、壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握情況和Ⅰ期皮膚損傷發(fā)生率比較

表3 兩組病人對(duì)護(hù)士HAPU護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果的比較（例）

由于老年病人皮膚彈性下降、皮脂腺分泌功能退化、術(shù)前共病和多重用藥、身體功能衰退等因素增加了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)進(jìn)程；術(shù)中失血多、創(chuàng)傷大、強(qiáng)迫臥位；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足、無法改變和控制體位、失禁性皮炎等，均是老年病人易發(fā)生HAPU的危險(xiǎn)因素［16］。繼而感染影響病人的功能鍛煉與早期康復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致病人死亡。在HAPU 的形成過程中，Ⅰ期壓瘡在有效干預(yù)措施下多是可逆的，本研究結(jié)果顯示觀察組Ⅰ期壓瘡發(fā)生率為3.95%，發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組的19.44%，與國(guó)外文獻(xiàn)［17］報(bào)道的有效的護(hù)理措施可降低其發(fā)生率的結(jié)果一致。與此同時(shí)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的管理理念也發(fā)生了相應(yīng)的變化，在皮膚預(yù)防與防范措施處理得當(dāng)時(shí)，不再強(qiáng)調(diào)壓瘡指標(biāo)實(shí)行“零缺陷”的管理理念，突出了早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性。因此，不斷提高護(hù)士的防范意識(shí)和相應(yīng)措施的落實(shí)率，防止Ⅰ期壓瘡向深部組織損傷演變是其護(hù)理的核心內(nèi)容。

既往壓瘡集束化護(hù)理策略多以表格或文字形式呈現(xiàn)，各維度內(nèi)容相互獨(dú)立，相關(guān)性不強(qiáng)；同時(shí)各個(gè)高危因素分散在各維度中，少有匯總；護(hù)士容易因工作繁忙而忽視重點(diǎn)內(nèi)容的評(píng)估與相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)。SSKIN 護(hù)理方案為HAPU 提供了理論支撐，從支撐面、皮膚檢查、保持活動(dòng)、失禁和潮濕、營(yíng)養(yǎng)與水化等5個(gè)方面將病人的評(píng)估與護(hù)理統(tǒng)一成了一個(gè)整體，從病人入院即評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)與水化情況，比如BMI、ALB、失禁性皮炎等，突出了早期康復(fù)的理念，將評(píng)估與干預(yù)前移；同時(shí)關(guān)注病人的皮膚檢查的時(shí)間、頻次、重點(diǎn)部位與重點(diǎn)人群，較既往的表格化的評(píng)估單更系統(tǒng)，與朱娜等［18］關(guān)于SSKIN 集束化護(hù)理可加強(qiáng)老年病人壓瘡的防范研究結(jié)果一致。SSKIN護(hù)理方案結(jié)合思維導(dǎo)圖將思維可視化，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，使各護(hù)理措施連貫重點(diǎn)突出。將科室既往實(shí)施的常規(guī)性集束化護(hù)理措施進(jìn)一步梳理、分解、細(xì)化，促進(jìn)知識(shí)結(jié)構(gòu)化，針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換的病人實(shí)施的一系列基于循證的護(hù)理干預(yù)措施，最大限度地預(yù)防壓瘡。特別為剛進(jìn)入臨床工作的新護(hù)士提供清晰與系統(tǒng)的方法，做到早期識(shí)別壓瘡，標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教，以病人的轉(zhuǎn)歸為導(dǎo)向，落實(shí)基礎(chǔ)與專科護(hù)理。本研究結(jié)果顯示病人離院時(shí)的Braden 評(píng)分改善，HAPU護(hù)理有效率較對(duì)照組明顯提升（88.16%vs.59.72%），保障了護(hù)理安全質(zhì)量。這與國(guó)內(nèi)蔣琪霞等［19］學(xué)者提出的“通過有效的護(hù)理干預(yù)，大部分壓瘡是可以預(yù)防的”研究結(jié)果相同。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換的病人經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷、病痛、被迫體位和手術(shù)的應(yīng)激等加重了HAPU 的風(fēng)險(xiǎn)。臨床一線的護(hù)理工作者作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要一環(huán)，在病人的預(yù)防壓瘡的治療過程中起著重要作用。隨著濕性愈合理論與指南的更新，臨床上護(hù)士的壓瘡相關(guān)知識(shí)掌握情況參差不齊［20］，在護(hù)理病人時(shí)缺乏系統(tǒng)與具體細(xì)節(jié)的指引，本研究運(yùn)用SSKIN盡量降低指導(dǎo)的差異性，使流程更趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；運(yùn)用思維導(dǎo)圖有利于護(hù)士全面評(píng)估病人，及時(shí)抓住皮膚護(hù)理的重點(diǎn)和方向，提醒護(hù)理人員工作繁忙時(shí)在各班次對(duì)各項(xiàng)壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)逐條檢查，不遺漏工作內(nèi)容。只有各班次認(rèn)真評(píng)估病人病情與需求，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)格交接班，才能預(yù)防HAPU。同時(shí)在交接的過程中，及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞體位安置與變換注意事項(xiàng)、正確使用減壓用具、翻身與活動(dòng)的方式；在日常工作中加強(qiáng)皮膚護(hù)理、評(píng)估飲食方案等；本文研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士對(duì)病人皮膚交接、協(xié)助病人落實(shí)壓瘡護(hù)理措施、健康教育等3 個(gè)方面能更有效地落實(shí)，病人對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿意度，以及壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握情況亦優(yōu)于對(duì)照組病人（Z=-2.754，P=0.006）。因此，需要把病人看成是一個(gè)整體，做好病人早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，圍手術(shù)期高危風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，系統(tǒng)地給予基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化措施，才能為病人快速康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，避免病人發(fā)生壓瘡，最終提高病人生活質(zhì)量。

運(yùn)用層次分明、思維可視化的思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN 集束化護(hù)理，可以幫助護(hù)士梳理病人皮膚護(hù)理思路，從而提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，為建立符合國(guó)情的壓瘡預(yù)防模式提供依據(jù)；使老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的皮膚護(hù)理流程更趨規(guī)范化，保障病人的安全，提高其就醫(yī)體驗(yàn)滿意度。本研究還有一定局限性，由于研究對(duì)象來源于一個(gè)中心，受地域的限制，研究結(jié)論也可能并不一致，因此，有必要在全國(guó)范圍內(nèi)開展多中心、大樣本的壓瘡現(xiàn)況調(diào)研。在預(yù)防措施上還需深入地提出本質(zhì)的護(hù)理問題，并需要從宏觀層面加強(qiáng)醫(yī)院與外界以及院內(nèi)各個(gè)?？浦g的配合，提供強(qiáng)有力的保障支持體系。