戚鴻飛 任程 馬騰 許毅博 李明 張聰明 李忠

髖部骨折是老年人常見的骨折，預(yù)計(jì)2050年全世界髖部骨折病例數(shù)將達(dá)到650萬［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上病人的髖部骨折占全部的31.2%［2］，同時(shí)老年人髖部骨折有較高的致死率和致殘率，文獻(xiàn)報(bào)道老年病人髖部骨折后1年內(nèi)，致死率達(dá)30%，致殘率達(dá)到50%［3］，不但嚴(yán)重危害人們的生命健康，而且其術(shù)后康復(fù)和護(hù)理給社會(huì)醫(yī)療資源造成了極大的負(fù)擔(dān)。

通過回顧文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)既往的研究主要集中于老年髖部骨折病人術(shù)后死亡率相關(guān)的問題［4?7］，而單獨(dú)研究術(shù)后自理能力的較少。因此，本研究回顧性分析了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院2017年6月至2018年12月收治的195例老年髖部骨折病人的臨床資料和術(shù)后康復(fù)情況，分析影響老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力恢復(fù)的相關(guān)因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髖部骨折（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）；②年齡≥65 歲；③受傷原因?yàn)榈捅┝p傷；④受傷前生活自理能力正常，認(rèn)知能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有同側(cè)髖部骨折或手術(shù)史；②既往同側(cè)下肢有骨折或手術(shù)史；③高暴力損傷病人（車禍傷、高處墜落傷）；④開放傷病人；⑤病理性骨折；⑥失訪或隨訪資料不全的病人。

二、一般資料

本研究共納入195 例，其中男65 例，女130 例；年齡為65～94歲，平均78.3歲；股骨頸骨折92例，股骨粗隆間骨折103 例。行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti?rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)者103例、人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者75例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）者17 例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者117例，Ⅲ、Ⅳ級(jí)者78例。66例術(shù)前患兩種以上內(nèi)科疾病。

三、觀察指標(biāo)

收集195 例病人的住院資料，包括年齡、性別、術(shù)前ASA 分級(jí)、術(shù)前患內(nèi)科疾病種類、術(shù)前有無糖尿病、術(shù)前有無呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、手術(shù)方式、有無輸血、圍手術(shù)期有無下肢深靜脈血栓形成（DVT）。通過門診復(fù)查、電話詢問和社區(qū)走訪等方式獲取病人術(shù)后康復(fù)信息，包括病人居住地、術(shù)后是否行抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后是否在康復(fù)機(jī)構(gòu)住院康復(fù)、主要照顧者以及病人術(shù)后1年的自理能力。

四、生活自理能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Barthel 指數(shù)量表［8］評(píng)價(jià)本組病人術(shù)后1年的自理能力和康復(fù)情況，包括完成進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯這10項(xiàng)日?；顒?dòng)相關(guān)項(xiàng)目，根據(jù)需要他人幫助的程度每項(xiàng)得分15 分、10 分、5 分、0 分。得分越高代表自理能力越強(qiáng)，得分越低自理能力越差。Barth?el 指數(shù)評(píng)分≤60 分即為生活不能自理，Barthel 指數(shù)評(píng)分＞60分為生活基本能自理，基于此將病人分為不能自理組和基本自理組。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將病人的年齡、性別、術(shù)前ASA 分級(jí)、術(shù)前患內(nèi)科疾病種類、術(shù)前有無糖尿病、術(shù)前有無呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、受傷至手術(shù)的時(shí)間、骨折類型、手術(shù)方式、有無輸血、圍手術(shù)期有無DVT、病人居住地、術(shù)后是否行抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后是否在康復(fù)機(jī)構(gòu)住院康復(fù)、主要照顧者作為自變量，病人是否基本自理作為因變量進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量代入二分類Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，變量入選標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.1。

結(jié)果

195例病人經(jīng)過1年隨訪，65例（33.3%）生活不能自理，納入不能自理組；130 例（66.7%）生活基本能自理，納入基本自理組。

一、影響老年髖部骨折病人術(shù)后1 年自理能力的單因素分析

不能自理組與基本自理組在性別、是否患糖尿病、是否患呼吸系統(tǒng)疾病、是否患骨質(zhì)疏松、骨折類型、手術(shù)方式、是否輸血、圍手術(shù)期是否患DVT、主要照顧者方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

與基本自理組相比，不能自理組病人的年齡偏大、ASA 分級(jí)較高、合并內(nèi)科疾病的種類較多、受傷至手術(shù)時(shí)間較長，而術(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平均較低；而且術(shù)后接受抗骨質(zhì)疏松治療、在康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練以及生活在農(nóng)村的病人術(shù)后的生活自理能力更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表1。

二、影響老年髖部骨折病人術(shù)后1 年自理能力的多因素分析

二分類Logistic 回歸結(jié)果顯示高齡［OR=1.326，95%CI（1.036，1.096），P=0.025］是老年髖部骨折病人術(shù)后1 年自理能力差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前血漿白蛋白高［OR=0.543，95% CI（0.276，0.895），P=0.002］、居住環(huán)境為農(nóng)村［OR=0.225，95%CI（0.076，0.462），P=0.007］、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療［OR=0.647，95%CI（0.427，0.947），P=0.002］、術(shù)后于康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)［OR=0.438，95%CI（0.229，0.835），P＜0.001］為老年髖部骨折術(shù)后1 年自理能力差的保護(hù)因素（P＜0.05，表2）。

通過X?tile 軟件對(duì)本組病人的年齡情況進(jìn)行分析，可以將所有病人分為低危險(xiǎn)組（65～78歲）、中危險(xiǎn)組（79～86歲）和高危險(xiǎn)組（87～94歲）；其中在低危險(xiǎn)組中術(shù)后1 年生活不理自理的病人占18%，在中危險(xiǎn)組中占41%，高危險(xiǎn)組中占77%，這也表明年齡是老年髖部骨折病人術(shù)后1年自理能力差的危險(xiǎn)因素之一。

表1 影響老年髖部骨折病人術(shù)后1年自理能力的單因素分析

表2 影響老年髖部骨折病人術(shù)后1年自理能力的Logistic多因素分析

討論

髖部骨折多發(fā)于老年人，隨著我國老齡人口的不斷增加，髖部骨折的發(fā)病率也逐年上升。老年人發(fā)生髖部骨折首選手術(shù)治療來緩解疼痛、避免長期臥床引起的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道髖部骨折術(shù)后依然有很高的致死率和致殘率［3］，嚴(yán)重危害人們的生命健康。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于生活質(zhì)量的追求也越來越高，提高老年髖部骨折病人術(shù)后的自理能力顯得尤為重要。為此，本研究探討了影響老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力恢復(fù)的相關(guān)因素，為我們的臨床工作提供參考。

一、老年髖部骨折病人術(shù)后1 年的自理能力現(xiàn)況

老年病人多伴有內(nèi)科疾病，臟器功能減退，機(jī)體抵抗力差，加上髖部骨折以及手術(shù)的巨大創(chuàng)傷刺激，使老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力的恢復(fù)面臨許多問題。文獻(xiàn)中報(bào)道只有50%的病人在術(shù)后1年能恢復(fù)傷前的生活自理能力［3］。本研究的195例老年髖部骨折病人中，有65 例（33.3%）術(shù)后1 年生活不能自理，這意味著老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力的恢復(fù)情況并不樂觀。

二、影響老年髖部骨折病人術(shù)后1 年自理能力恢復(fù)的相關(guān)因素

（一）年齡

王曉偉等［9］的一項(xiàng)研究顯示高齡組與低齡組的髖部骨折病人術(shù)后獨(dú)立生活能力的恢復(fù)情況有所差異，低齡組病人的恢復(fù)情況優(yōu)于高齡組病人。Corn?wall等［10］認(rèn)為年齡可以作為髖部骨折病人術(shù)后功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素。本研究也顯示生活不能自理組與基本自理組的病人在年齡上有差異，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡偏大為老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為老年病人隨著年齡增加，術(shù)后臥床時(shí)間也會(huì)延長，這可能會(huì)影響患肢功能的鍛煉，增高了關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮的發(fā)生率。同時(shí)隨著年齡的增加，老年病人所承擔(dān)的社會(huì)、家庭責(zé)任相應(yīng)減少，病人自身對(duì)自理能力恢復(fù)的期望值也會(huì)降低，綜合各方面因素，高齡是老年髖部骨折病人術(shù)后1年的自理能力差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（二）術(shù)前白蛋白

多項(xiàng)研究表明白蛋白可以作為髖部骨折預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［11?12］，這與我們的研究結(jié)果基本一致。血清白蛋白不但可以促進(jìn)術(shù)后傷口的恢復(fù)，還反映人體的營養(yǎng)狀況。白蛋白低的病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的比例增高，術(shù)后活動(dòng)能力也難以恢復(fù)到傷前水平［13］。

（三）居住環(huán)境

多數(shù)學(xué)者并未將病人的居住環(huán)境納入研究，但有一項(xiàng)研究表明出院后的居住地與術(shù)后髖部功能恢復(fù)有關(guān)［14］，還有一項(xiàng)關(guān)于髖部骨折預(yù)后的城鄉(xiāng)差異的研究表明，城市病人的預(yù)后較農(nóng)村病人差［15］。我們的研究也顯示居住環(huán)境為農(nóng)村的老年髖部骨折病人術(shù)后1年的生活自理能力狀況要好于居住環(huán)境為城鎮(zhèn)的病人。我們認(rèn)為這可能是由于體質(zhì)差異，比如城鎮(zhèn)居民的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比農(nóng)村居民高，而骨密度比農(nóng)村居民低，可能影響病人術(shù)后自理能力的恢復(fù)；其次農(nóng)村地區(qū)的日常生活方式更活躍，農(nóng)村病人術(shù)后對(duì)自理能力的要求比城鎮(zhèn)病人高。

（四）抗骨質(zhì)疏松治療

髖部骨折是老年脆性骨折最常見的類型，是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)局。本研究顯示術(shù)后接受抗骨質(zhì)疏松治療的病人術(shù)后1年的生活自理能力好于未接受抗骨質(zhì)疏松治療的病人。Yu 等［16］的研究表明堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療的老年髖部骨折病人的預(yù)后整體好于未接受抗骨質(zhì)疏松治療的病人。我們應(yīng)該重視抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于老年髖部骨折病人的意義，抗骨質(zhì)疏松治療不但可以改善骨折的預(yù)后，而且可以降低再骨折的發(fā)生率［17］。

（五）康復(fù)治療

康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療有利于老年髖部骨折病人的預(yù)后［18?19］，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到許多學(xué)者的認(rèn)同，本研究得出的結(jié)論也符合該觀點(diǎn)，生活不能自理組的65例中只有7例術(shù)后在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。我們認(rèn)為目前髖部骨折病人住院時(shí)間縮短，大部分病人出院后無法得到專業(yè)人員的指導(dǎo)，這種情況不利于老年髖部骨折病人生活自理能力的恢復(fù)。

雖然本研究結(jié)果顯示術(shù)前合并內(nèi)科疾病種類、受傷至手術(shù)的時(shí)間不是影響老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往的研究結(jié)果存在差異［20］。我們認(rèn)為這可能是由于該研究存在偏移，而且受傷至手術(shù)時(shí)間延長主要是由于病人身體條件差，短期無法耐受手術(shù)，這類病人術(shù)后1年的死亡率較高［21］，本研究恰好未將這些病人納入研究，這也可能造成結(jié)果的差異。通過本研究我們認(rèn)識(shí)到，提高老年髖部骨折病人術(shù)后自理能力需要全方面的治療，對(duì)高齡病人、術(shù)前白蛋白低的病人應(yīng)該加強(qiáng)重視，而對(duì)于術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療以及專業(yè)的康復(fù)對(duì)老年髖部骨折病人也意義重大。

本研究的不足之處：單中心、回顧性研究且樣本量較少，可能存在一定的偏移；僅以術(shù)后1年作為病人術(shù)后自理能力的結(jié)局指標(biāo)無法反映術(shù)后病人自理能力隨時(shí)間變化，回顧多個(gè)時(shí)間點(diǎn)術(shù)后病人的自理能力進(jìn)行比較可以更好地提示我們加強(qiáng)干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。