弋卓君 許瀚 石波 楊衡 李宗原 臧永輝 王蕤 王思盛 汪世坤

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由于關(guān)節(jié)的退變、長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)重以及不良姿勢(shì)等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、功能障礙等癥狀的一種骨科常見疾病，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一［1］。研究表明膝關(guān)節(jié)約75%的應(yīng)力負(fù)荷都集中于內(nèi)側(cè)間室［2］，從而膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎約90%都會(huì)累積于內(nèi)側(cè)間室［3］。因此，減輕內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力負(fù)荷的治療方法備受關(guān)注。

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）在微創(chuàng)、保膝等理念盛行以及國(guó)人對(duì)關(guān)節(jié)置換排斥等保守觀念的情況下，愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)醫(yī)師和病人的青睞。其原理為通過(guò)矯正下肢力線，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的外側(cè)間室，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并延緩或阻止內(nèi)側(cè)間室的繼續(xù)破壞，達(dá)到治療KOA 或者推后膝關(guān)節(jié)置換的目的［4］。但將應(yīng)力負(fù)荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室何處，即下肢力線（weight?bearing axis，WBA）應(yīng)該通過(guò)脛骨平臺(tái)的位置仍存在爭(zhēng)議。

Fujisawa等［5］在研究中建議將WBA的目標(biāo)區(qū)域設(shè)為脛骨平臺(tái)從內(nèi)到外的65%～70%，后又將其細(xì)化至62.5%（范圍62%～66%）［6］。Martay 等［7］在研究中提出以55%作為新的目標(biāo)力線位置，同時(shí)考慮術(shù)中可能產(chǎn)生過(guò)度矯正或矯正不足的誤差，將WBA的安全區(qū)間調(diào)整為脛骨平臺(tái)從內(nèi)到外的50%～60%。

盡管關(guān)于HTO的研究從未停止，但最佳的WBA位置仍然不明確［8］。Schuster 等［9］在其對(duì)HTO 術(shù)后10 年療效觀察的研究中提出雖然HTO 是一個(gè)很好的治療選擇，但脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）矯正不足和矯正過(guò)度會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的功能結(jié)果較差。故本文對(duì)2018 年6 月至2019 年6 月于我院接受HTO 病人的WBA 位置進(jìn)行測(cè)量和分析，以研究不同WBA位置病人術(shù)后的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性年齡＜65歲，女性＜60歲；②膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛為主要癥狀；③接受HTO的KOA病人；④膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨和半月板功能正常；⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，屈曲畸形＜10°；⑥WBA 位置位于脛骨平臺(tái)從內(nèi)到外的50%～60%和62%～66%的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)韌帶等其他功能異常的病人；②膝關(guān)節(jié)多間室病變者；③非退行性KOA者；④身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2的病人。

二、一般資料

共納入60 例病人，根據(jù)KOA 術(shù)后患側(cè)WBA 位置的不同將其分為兩組，A組WBA位置位于脛骨平臺(tái)從內(nèi)到外的50%～60%，B 組位于62%～66%，每組各30 例。A 組男18 例，女12 例，年齡為（51.87±7.61）歲（31～63歲），BMI為（24.77±3.05）kg/m2；左膝14 例，右膝16 例。B 組男16 例，女14 例，年齡為（50.13±7.99）歲（29～63歲），BMI為（23.76±3.08）kg/m2；左膝11 例，右膝19 例。兩組病人年齡、性別、BMI、手術(shù)側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)為同一主刀及其團(tuán)隊(duì)醫(yī)師實(shí)施，病人仰臥位，患腿根部安置氣壓止血帶，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，分別于膝眼開口約1 cm，灌注生理鹽水并置入關(guān)節(jié)鏡，探查患膝各間室關(guān)節(jié)軟骨損傷狀況，確定能否行HTO。符合截骨術(shù)指征者即予以HTO，關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理、半月板修整成形，注射玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)鏡完畢。取小腿內(nèi)側(cè)近端直切口，逐層切開，顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)。自平臺(tái)下3 cm處至腓骨頭頂部置入克氏針3根，“C”型臂X線機(jī)透視位置滿意。行HTO，置入撐開器，糾正內(nèi)翻角度，生理鹽水沖洗切口。于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)安置TomoFix 接骨板，鎖定螺釘固定。于截骨面內(nèi)植入同種異體骨，“C”型臂X 線機(jī)下見脛骨平臺(tái)高度、植骨量及內(nèi)固定位置滿意。逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋，伸直位棉墊包扎，手術(shù)結(jié)束。

四、圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min使用氨甲環(huán)酸1 g靜滴減少出血，頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染。

常規(guī)安置引流條，術(shù)后第1 天拔除。術(shù)后予以頭孢呋辛1.5 g靜滴預(yù)防感染（24 h內(nèi)）、低分子肝素鈣5 000 IU抗凝及多模式鎮(zhèn)痛治療。返回病房后即進(jìn)行踝泵鍛煉，術(shù)后第1 天開始行患膝屈伸及直腿抬高鍛煉，術(shù)后第2 天完善患肢血管彩超和X 線片檢查，無(wú)異常后囑病人扶助行器下地行走。

五、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床評(píng)估指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后1、3個(gè)月隨訪時(shí)病人的美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Spe?cial Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。

影像學(xué)評(píng)估：在雙下肢全長(zhǎng)正位X 線片上測(cè)量并記錄脛股角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）、MPTA。所有數(shù)據(jù)由兩名研究人員評(píng)測(cè)，取兩者平均值。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。HSS、VAS、MPTA、FTA 等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間采用單因素方差分析進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～6 個(gè)月，平均4.5 個(gè)月，截骨愈合時(shí)間平均為3 個(gè)月，隨訪期間無(wú)MPTA、FTA丟失病例出現(xiàn)。兩組術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后1、3 個(gè)月的HSS 評(píng)分均逐漸增加，VAS 評(píng)分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后第2 天、術(shù)后1、3 個(gè)月各個(gè)時(shí)間段的HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1、2。兩組間術(shù)后MPTA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。典型病例見圖1、2。

討論

HTO 是治療較年輕病人伴有內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)單間室KOA的可靠手術(shù)方法［10?12］。該手術(shù)是通過(guò)糾正下肢力線的偏斜并解除內(nèi)側(cè)間室的壓力負(fù)荷，從而減緩KOA 的進(jìn)展［13］。人們對(duì)畸形的骨性結(jié)構(gòu)及其對(duì)矯正策略的影響越來(lái)越感興趣。在過(guò)去的幾十年里，人們對(duì)理想的矯正程度進(jìn)行了廣泛的研究，建議的矯正范圍從中立位到極端外翻都有［14?15］。力線的重新對(duì)齊根據(jù)WBA穿過(guò)脛骨平臺(tái)的位置來(lái)描述：從內(nèi)側(cè)測(cè)量，以脛骨寬度的百分比表示［6］。以Fuji?sawa 等［5］報(bào)道的WBA=62.5%（范圍62%≤WBA≤66%）應(yīng)用最為廣泛，當(dāng)然也有人提出了新的安全區(qū)間，即Martay 等［7］提出的50%≤WBA≤60%。但是矯正后WBA最佳位置仍不明確。

表1 兩組病人HSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組病人HSS評(píng)分比較（±s，分）

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30 F值449.709 60.444 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前58.10±4.90 58.17±4.49-0.550 0.956術(shù)后第2天74.93±2.43 76.17±2.80-1.915 0.055術(shù)后1個(gè)月80.03±3.59 80.83±3.30-0.928 0.353術(shù)后3個(gè)月90.67±2.52 90.17±2.67 0.746 0.459----

表2 兩組病人VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病人VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30 F值470.779 51.206 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前3.10±0.88 3.00±0.83-0.472 0.637術(shù)后第2天2.53±0.51 2.43±0.50-0.769 0.442術(shù)后1個(gè)月1.13±0.82 1.00±0.74-0.693 0.488術(shù)后3個(gè)月0.86±0.78 1.27±0.77-1.985 0.052----

表3 兩組病人影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組病人影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30 MPTA FTA--術(shù)前84.80°±2.23°84.13°±1.53°-1.140 0.254術(shù)后第2天88.47°±1.74°90.03°±2.16°-2.832＜0.001術(shù)前183.07°±3.10°182.60°±2.24°0.669 0.506術(shù)后第2天177.53°±2.11°176.93°±2.77°-1.330 0.184

圖1 A 組病人，男，52 歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛不適6 個(gè)月，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（K?L Ⅲ級(jí)） a：術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X 線片示左下肢力線偏內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)；b：HTO 術(shù)后X 線片示左下肢力線偏外側(cè)脛骨平臺(tái)；c：矯正后力線位于脛骨平臺(tái)的50%～60%

圖2 B 組病人，男，54 歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛不適8 個(gè)月，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（K?L Ⅲ級(jí)） a：術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X 線片示左下肢力線偏內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)；b：HTO 術(shù)后X 線片示左下肢力線偏外側(cè)脛骨平臺(tái)；c：矯正后力線位于脛骨平臺(tái)的62%～66%

下肢力線位于中立位時(shí)（WBA＜50%），力線的矯正對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化影響不大，這一范圍的力線調(diào)整可歸類為“欠矯正”，其膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室接觸面積和應(yīng)力大小與HTO術(shù)前的狀態(tài)相似。因此，矯正后WBA＜50%對(duì)病人的益處有限；另一個(gè)方面，校正后WBA＞65%會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室產(chǎn)生很大的側(cè)向應(yīng)力和壓力，這一范圍的力線調(diào)整可歸類為“過(guò)度矯正”，過(guò)度矯正可能會(huì)使膝關(guān)節(jié)側(cè)方組織受到損傷，病人也可能會(huì)出現(xiàn)外側(cè)間室疼痛［16］。因此，Martay 等［7］利用膝關(guān)節(jié)有限元模型研究WBA 位置與脛骨平臺(tái)壓力分布的關(guān)系得出50%≤WBA≤60%可以被認(rèn)為是一個(gè)新的安全區(qū)間。在這個(gè)區(qū)間內(nèi)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力和壓力降低，而外側(cè)間室的應(yīng)力和壓力沒有顯著增加。同時(shí)認(rèn)為此安全區(qū)間不會(huì)像Fujisawa 等［5］的62.5%會(huì)因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的小錯(cuò)誤，使WBA＞65%從而造成外側(cè)間室的損害。本研究A 組就以Martay 等［7］的標(biāo)準(zhǔn)挑選病人，結(jié)果表明病人術(shù)后的HSS 評(píng)分逐漸增加，VAS 評(píng)分逐漸降低，病人的疼痛得到減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善；MPTA 從術(shù)前84.80°±2.23°調(diào)整至術(shù)后88.47°±1.74°，F(xiàn)TA 從術(shù)前183.07°±3.10°調(diào)整至術(shù)后177.53°±2.11°。Fujisawa 等［5］提出的WBA=62.5%（范圍62%≤WBA≤66%）仍然是多數(shù)膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師選擇的目標(biāo)，本研究B組就以其標(biāo)準(zhǔn)挑選病人，病人的疼痛也得到減輕，膝關(guān)節(jié)功能也明顯改善；MP?TA 從術(shù)前84.13°±1.53°調(diào)整至術(shù)后90.03°±2.16°，F(xiàn)TA 從術(shù)前182.60°±2.24°調(diào)整至術(shù)后176.93°±2.77°。Sawaguchi 等［11］對(duì)118 例HTO 病人長(zhǎng)達(dá)2 年的隨訪研究得出HTO 術(shù)后平均WBA 從23.1%增加到62.4%，證明其在隨后的負(fù)重移位中顯示了可靠的機(jī)械軸矯正，2 年后病人膝關(guān)節(jié)功能有明顯改善。由于本文是以已發(fā)表的研究作為基礎(chǔ)來(lái)選擇病人進(jìn)行討論，著重對(duì)文獻(xiàn)里面描述的WBA安全區(qū)間進(jìn)行探討，故未納入60%＜WBA＜62%這一范圍的病人做相應(yīng)的研究。

本研究中A 組（50%≤WBA≤60%）和B 組（62%≤WBA≤66%）比較，在疼痛和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；影像學(xué)評(píng)價(jià)方面，僅術(shù)后MPTA 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同樣Goshima等［17］根據(jù)其機(jī)構(gòu)HTO術(shù)后MP?TA 將病人分為兩組：正常組（MPTA＜95°）、過(guò)度矯正組（MPTA＞95°），比較兩組術(shù)后的臨床和影像學(xué)結(jié)果得出在中期隨訪時(shí)，兩組之間的臨床結(jié)果沒有顯著差異。即使術(shù)后MPTA略高于95°，也不會(huì)影響HTO 術(shù)后的臨床結(jié)果。我們把HTO 術(shù)中過(guò)程與臨床結(jié)果結(jié)合起來(lái)分析認(rèn)為其無(wú)明顯差異的原因有：①本研究A組中的WBA位置主要接近其范圍上限，而B 組中的WBA 位置主要接近其范圍下限，兩組WBA位置范圍相差不大，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果上無(wú)明顯差異；②本研究的隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)的不良狀況還沒有表現(xiàn)出來(lái)。Akamatsu 等［18］報(bào)道的結(jié)果與我們的分析相似，他們對(duì)HTO術(shù)后取鋼板的病人進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)即使下肢力線的過(guò)度矯正，也并不會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨再生和外側(cè)間室的軟骨退化。其從初次手術(shù)到取鋼板的平均間隔為18.5個(gè)月，并提出這段時(shí)間對(duì)于評(píng)估膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的軟骨退化來(lái)說(shuō)太短了。同樣Schuster 等［9］通過(guò)第二次關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨再生情況發(fā)現(xiàn)股骨側(cè)軟骨完全修復(fù)率為40.9%，脛骨平臺(tái)側(cè)軟骨完全修復(fù)率為29.4%，較差率（修復(fù)面積＜50%）分別為15.2%和21.6%。可見膝關(guān)節(jié)軟骨的再生或者退變是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)展過(guò)程。因此，HTO術(shù)后不同力線位置的臨床效果比較還需要對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)的影響進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。Nakayama等［19］建議，如果預(yù)計(jì)HTO術(shù)后MPTA＞95°即WBA 將矯正過(guò)多，應(yīng)考慮HTO是否能作為最佳的手術(shù)選擇。然而，Schuster等［9］報(bào)道，在MPTA＞95°的病例中，功能遠(yuǎn)期結(jié)果下降，但在長(zhǎng)達(dá)10 年的時(shí)間內(nèi)，生存率沒有差別，獲得的結(jié)果總體令人滿意。因此，他們建議一定程度的矯正過(guò)度是可以接受的。但目前仍不清楚HTO 術(shù)后WBA矯正位置在多大程度上是可以接受的。

本研究也存在其不足與局限性。①本研究采取回顧性的研究方式且樣本量相對(duì)較少；②研究只反映了短中期結(jié)果，仍需要長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步研究；③雖然我們研究中的所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由兩名研究員進(jìn)行，取兩者平均值，但是由于術(shù)后X線片拍攝時(shí)病人體位以及數(shù)據(jù)測(cè)量的差異，造成的偏倚可能對(duì)研究有所影響。

綜上所述，HTO 術(shù)后WBA 范圍在50%～60%和62%～66%的病人都能獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能改善和明顯的疼痛緩解，兩者早中期臨床療效無(wú)明顯差異，遠(yuǎn)期療效比較需要進(jìn)一步觀察研究。