薛浩 郭江 鄒龍飛 鄭舒凌 張建華 黃鄧華 呂輝 譚美云

膝關(guān)節(jié)半月板囊腫是關(guān)節(jié)滑液異常蓄積于半月板內(nèi)或半月板包膜下形成的囊性病變，通常與半月板撕裂有關(guān)，根據(jù)半月板囊腫的發(fā)生位置可分為半月板旁囊腫、半月板內(nèi)囊腫、滑膜囊腫，其中以半月板旁囊腫最為多見［1］。傳統(tǒng)治療半月板囊腫的方法為開放切除損傷的半月板及囊腫或針吸出囊液［2?3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下切開內(nèi)引流術(shù)和關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)等已應(yīng)用于治療半月板囊腫［1］。

目前，關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)已成為普遍的手術(shù)方式［4］，通過消除半月板撕裂中的閥門機(jī)制減壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)的囊腫，可安全有效地緩解病人癥狀［5?7］。但是，半月板囊腫治療不當(dāng)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)報道在單純行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)后，囊腫再次復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)［8］。根據(jù)目前的治療指南，迄今為止尚未推薦任何手術(shù)方式治療有癥狀的半月板囊腫病人［9?10］。

2013 年9 月至2018 年12 月，本院收治49 例有癥狀的半月板旁型囊腫病人，分別采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)或單純關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)治療，本文通過回顧性比較采用上述兩種手術(shù)方式治療病人的臨床療效及復(fù)發(fā)情況，探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)治療半月板旁型囊腫的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人以膝關(guān)節(jié)疼痛、不適、交鎖等為主要癥狀；②在膝關(guān)節(jié)表面能夠觸摸或看得到腫塊；③經(jīng)體格檢查和MRI 確診為半月板旁型囊腫；④采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)或關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取保守治療或其他治療方法；②半月板內(nèi)囊腫和滑膜囊腫；③失訪和臨床資料不完整者。

二、一般資料

49 例納入本研究。其中，男32 例，女17 例；年齡為（38.6±10.9）歲（17～54歲）。病人均以膝關(guān)節(jié)癥狀為主訴，其中23 例可在膝關(guān)節(jié)周圍捫及腫物，31 例有膝關(guān)節(jié)外傷史。術(shù)前均常規(guī)體格檢查并行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查明確診斷。本組病人囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)34例（69.4%）、體部區(qū)11例（22.4%）、后角區(qū)4 例（8.2%）。外側(cè)半月板囊腫37 例（75.5%），內(nèi)側(cè)半月板囊腫12例（24.5%）。

27 例行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)者納入觀察組，其中男19 例，女8 例，年齡為（37.4±8.1）歲；囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)19例，體部區(qū)6例，后角區(qū)2例。外側(cè)半月板囊腫20例，內(nèi)側(cè)半月板囊腫7例。

22例行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)者納入對照組，其中男13例，女9例，年齡為（39.3±6.7）歲。囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)15 例，體部區(qū)5 例，后角區(qū)2 例。外側(cè)半月板囊腫17例，內(nèi)側(cè)半月板囊腫5例。

本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得了病人的知情同意。

三、手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)生主刀完成，兩組病人均接受常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。病人取平臥位，采用腰麻或硬膜外麻醉。常規(guī)采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，依次探查關(guān)節(jié)各間室，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織，探查是否存在其他損傷，確定半月板囊腫的位置、大小和形態(tài)。關(guān)節(jié)鏡下見囊腫多呈半透明狀半月形隆起（圖1 a），刨刀清理半月板表面可見黃色或淡紅色黏液流出。在找到半月板裂隙和囊腫的通道后，經(jīng)半月板裂隙置入刨刀或小刮匙于囊內(nèi)擴(kuò)大通道，清除囊腫內(nèi)囊液減壓。合并半月板損傷時，白區(qū)損傷采用刨刀或籃鉗等切除部分半月板，等離子刀修整半月板創(chuàng)面。紅區(qū)損傷根據(jù)囊腫的位置采用不同的縫合方法，前角損傷時采用“out?side?in”的縫合方法，對于體部損傷采用“in?side?out”的縫合方法，囊腫位于后角時采用“all?inside”的方法進(jìn)行半月板的縫合。

觀察組在關(guān)節(jié)外以囊腫為中心作縱行切口（圖1 b、c），外側(cè)注意避免損傷腓總神經(jīng)，切開深筋膜，予以逐層剝離囊腫根蒂粘連組織，將殘余囊壁完整切除。此時半月板與關(guān)節(jié)囊會有缺損，若半月板無損傷或半月板后角部位出現(xiàn)缺損，將關(guān)節(jié)囊作“V”型切開填補(bǔ)缺損，再用不可吸收縫線縫合；若半月板前角或體部部位出現(xiàn)缺損，采用“out?side?in”縫合法，在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下充分灌注沖洗抽吸，放置引流管，彈力繃帶加壓包扎至膝上。

四、術(shù)后處理

局部冰敷，彈力繃帶加壓包扎，48 h內(nèi)拔出引流管。膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，避免負(fù)重。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術(shù)后1 周開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，4～6周后膝關(guān)節(jié)可正常活動。

圖1 手術(shù)相關(guān)圖片 a：關(guān)節(jié)鏡下見半月板囊腫合并半月板撕裂；b：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)入路示意圖；c：關(guān)節(jié)外暴露囊腫

五、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分系統(tǒng)［11］評估兩組病人手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能，評分項目包括疼痛、腫脹、跛行、交鎖、穩(wěn)定性等方面，總分為100 分。應(yīng)用Glasgow 等［12］的評定法評價療效，優(yōu)：未見囊腫復(fù)發(fā)；良：未見囊腫復(fù)發(fā)，伴有輕微疼痛；一般：囊腫復(fù)發(fā)，伴有輕微疼痛；差：不論囊腫是否復(fù)發(fā)，伴有顯著疼痛。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，Lysholm 評分的組間比較采用獨立樣本t 檢驗；Glasgow 評定結(jié)果等計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

49 例均獲得隨訪，術(shù)后切口均一期愈合，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

觀察組隨訪（26.7±13.4）個月（6～54個月），術(shù)前及末次隨訪時的Lysholm 評分分別為（61.4±7.6）分、（93.6±3.3）分；Glasgow評定結(jié)果：優(yōu)25例，良2例，囊腫無復(fù)發(fā)，詳見圖2。對照組隨訪（28.7±15.2）個月（3～60 個月），術(shù)前及末次隨訪時的Lysholm 評分分別為（60.6±8.0）分、（88.6±4.3）分；Glasgow 評定結(jié)果：優(yōu)14例，良6例，一般2例，囊腫復(fù)發(fā)2例。觀察組的Lysholm 評分明顯高于與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.739，P＜0.001）。觀察組的Glasgow評定結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.024，P=0.024）。

討論

圖2 病人，男，50歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛1年多，加重2月余”入院，行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù) a：術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI見左膝外側(cè)半月板囊腫；b：術(shù)后3個月MRI見左膝外側(cè)半月板囊腫已被切除；c：術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)MRI未見左膝外側(cè)半月板囊腫復(fù)發(fā)

膝關(guān)節(jié)半月板囊腫在臨床上的發(fā)病率并不高，但近年來隨著體育運動的增加以及膝關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，半月板囊腫的發(fā)現(xiàn)率有所上升［2］。半月板囊腫的病因尚未完全清楚，目前廣泛接受的理論是：半月板囊腫起源于半月板表面的撕裂［8］，其發(fā)生主要與黏液樣變性有關(guān)，可導(dǎo)致半月板物質(zhì)的分層，關(guān)節(jié)液通過鄰近半月板撕裂處滲出，形成一種單向瓣膜機(jī)制，從而導(dǎo)致囊腫產(chǎn)生［8，12?13］。其中，外側(cè)半月板囊腫的發(fā)生率約為內(nèi)側(cè)半月板囊腫的3～10 倍［13?15］；內(nèi)側(cè)半月板囊腫大多發(fā)生在半月板的后角和體部之間，外側(cè)半月板囊腫通常形成于半月板的前角和體部之間［9］。

對于半月板囊腫的治療，通常認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的半月板囊腫與半月板撕裂高度關(guān)聯(lián)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。對于半月板囊腫的處理原則應(yīng)是盡最大程度打開通道與關(guān)節(jié)腔相通，徹底清除囊壁［1］。傳統(tǒng)治療方法為半月板部分或全部切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，雖能徹底清除囊腫，但也切除了較多正常半月板組織，會對膝關(guān)節(jié)功能造成影響，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率［16］。開放性半月板囊腫切除術(shù)無法根治病因，復(fù)發(fā)率很高，目前廣泛接受并采用在關(guān)節(jié)鏡下處理半月板損傷的同時治療半月板囊腫［5］。關(guān)節(jié)鏡下切開內(nèi)引流術(shù)僅切開引流囊腫，并未根除囊壁，術(shù)后易再次形成。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)通過破壞囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的單向瓣膜機(jī)制，清除囊腫內(nèi)囊液減壓，從而根本上消除囊腫；同時根據(jù)半月板損傷的部位及類型進(jìn)行半月板修整成形或縫合器縫合，術(shù)后可獲得較好的療效［13］。然而，單純行關(guān)節(jié)鏡囊內(nèi)減壓術(shù)需切除部分半月板以暴露囊腫與膝關(guān)節(jié)之間的通道，可能會犧牲部分健康的半月板組織，尤其是對于外周半月板撕裂［3，16］；同時該術(shù)式也不適用于大于5 cm的囊腫或多房囊腫，由于鏡下視野的局限性，難以完整清除囊壁，因此增加囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險［16?17］。其復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①囊腫體積較大，未能徹底清理囊腫壁；②合并較大的半月板撕裂，不能完全打開閥門機(jī)制和清除半月板及其囊腫中的連接通道；③半月板囊腫具有多葉狀結(jié)構(gòu)和不規(guī)則形狀，未能完全破壞［8］。在此類情況下，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能有效避免囊腫的復(fù)發(fā)，不受鏡下視野的限制，探查徹底而避免遺漏，完整切除囊壁及多房囊腫內(nèi)的纖維隔，并能夠有效避免周圍血管、神經(jīng)及韌帶的損傷。

行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)中應(yīng)注意以下事項：①仔細(xì)探查并切除囊腫內(nèi)的多房與分隔組織；②完整切除囊壁組織會導(dǎo)致半月板與關(guān)節(jié)囊形成缺損，應(yīng)縫合其缺損，增加半月板血供；③半月板囊腫合并的半月板損傷多為陳舊性損傷，縫合前需用刨刀使半月板新鮮化，有利于其愈合［1］。

本研究中，觀察組的Lysholm 評分明顯高于對照組，Glasgow 評定結(jié)果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）；觀察組無病人囊腫復(fù)發(fā)，對照組有2例病人囊腫復(fù)發(fā)。提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)能夠有效切除半月板旁型囊腫，改善病人膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其原因歸結(jié)于以下幾點：①關(guān)節(jié)鏡下修整或縫合半月板，保留了健康的半月板，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；②開放切除囊腫，完整切除囊壁，探查徹底，避免囊腫復(fù)發(fā)；③直視下切除囊腫，避免血管、神經(jīng)及韌帶的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；④關(guān)節(jié)外切除囊腫后，將半月板與關(guān)節(jié)囊缺損處縫合，增加了半月板血供，促進(jìn)半月板愈合［16］。對照組復(fù)發(fā)的2 例病人，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI 測得的囊腫大小分別為3.7 cm×3.1 cm×2.9 cm和2.8 cm×2.4 cm×1.9 cm，囊腫均較大且為多房囊腫，這種情況下關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)并不是最合適的治療方法［6，8，16］。相反，觀察組5 例多房大囊腫均未復(fù)發(fā)，提示關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能有效解決此難題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能改善病人膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。半月板旁型囊腫的復(fù)發(fā)可能與囊腫的體積較大、多房囊腫、合并較大半月板撕裂有關(guān)。相對于單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)在此類情況下更有優(yōu)勢，可降低囊腫復(fù)發(fā)率，提高膝關(guān)節(jié)功能。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。