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        羈押人員應(yīng)用抗感染藥物所致的158 例不良反應(yīng)分析

        2021-02-07 08:22:22潘青杰張文文上海市監(jiān)獄總醫(yī)院藥劑科上海038上海市肺科醫(yī)院藥劑科上海00433
        藥學(xué)實踐雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:因素系統(tǒng)

        潘青杰,張文文,王 芳 (. 上海市監(jiān)獄總醫(yī)院藥劑科,上海 038;. 上海市肺科醫(yī)院藥劑科,上海 00433)

        抗感染藥物是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、蠕蟲等)所致感染的各種藥物,是臨床常用的重要治療藥物之一[1]。然而,近年來隨著抗感染藥物品種增加、仿制藥入市及臨床不合理使用,導(dǎo)致其不良反應(yīng)呈現(xiàn)逐步上升的趨勢[2]。此外,羈押人員屬于特殊群體,生活空間及范圍受限、健康意識相對較差,易發(fā)生及傳播感染性疾病,故而監(jiān)管場所配備的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對感染性疾病提供有效的抗感染治療對羈押人員健康至關(guān)重要[3]。然而,目前鮮見針對羈押人員使用抗感染藥物所致ADR 特點及規(guī)律的研究。

        帕累托圖分析法(又稱ABC 分析法)是一種分析管理技術(shù),它運用數(shù)理統(tǒng)計方法對事物及質(zhì)量問題進(jìn)行排隊,抓主要矛盾,反映“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的關(guān)系[4]。帕累托圖分析法可用于藥事管理領(lǐng)域,利于分析ADR 及推動臨床合理用藥[5]。筆者率先將帕累托圖法用于羈押人員抗感染類藥物導(dǎo)致ADR 的分析,明晰導(dǎo)致ADR 的藥物、種類及累及器官和(或)系統(tǒng),為羈押人員合理使用抗感染藥物提供科學(xué)依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 資料

        收集2011 年1 月至2018 年10 月上報國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)的抗感染類藥物ADR 報告158 例,依據(jù)國家ADR 監(jiān)測中心對ADR 的判定方法,統(tǒng)計內(nèi)容包括患者性別、年齡、既往過敏史、劑量、給藥途徑、引起ADR 的藥物種類、劑型、ADR 累及器官及主要臨床表現(xiàn)等。

        1.2 方法

        將涉及ADR 的藥品按《新編藥物學(xué)》(第17 版)藥品分類方法進(jìn)行分類,對各類抗感染藥物導(dǎo)致的ADR、累及器官和(或)系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)等病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計,并進(jìn)行編號。以藥物分類和各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的例數(shù)序號為橫坐標(biāo),以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo),繪制帕累托圖。帕累托圖分析通常是將相關(guān)因素根據(jù)累計構(gòu)成比不同,將影響因素分為A、B、C 三類。其中,累計構(gòu)成比在0%~80%區(qū)間的,稱為主要因素,記為A 類;累計構(gòu)成比在80%~90%為次要因素,記為B 類;累計構(gòu)成比在90%~100%為一般因素,記為C 類[4]。

        2 結(jié)果

        2.1 性別和年齡分布

        158 例抗感染類藥物所致的ADR 中,以男性為主(90.51%),20~59 歲年齡人群ADR 均占20%以上(表1)。

        表1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡分布(n=158)

        2.2 ADR 關(guān)聯(lián)性評價

        158 例ADR 報告中,109 例(68.99%)羈押人員聯(lián)合使用藥物,49 例(31.01%)使用單藥治療;靜脈滴注34 例(21.52%),口服給藥124 例(78.48%)。關(guān)聯(lián)性評價:肯定107 例(67.72%),很可能48 例(30.38%),可能3 例(1.90%)。

        2.3 導(dǎo)致ADR 的藥物種類

        158 例抗感染類藥物所致ADR 藥品分類見表2,帕累托圖分析結(jié)果見圖1。第1~2 項累計構(gòu)成比在0%~80%區(qū)間,為主要因素(A 類),導(dǎo)致ADR 的藥物依次為抗結(jié)核類藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素)和頭孢菌素類藥物(頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢拉定)。第3 項累計構(gòu)成比在80%~90%區(qū)間,為次要因素(B 類),導(dǎo)致ADR 的藥物主要是磺胺甲唑。第4~8 項(抗病毒類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和硝咪唑類)累計構(gòu)成比在90%~100%區(qū)間,為一般因素(C 類)。

        表2 導(dǎo)致ADR 藥物種類分布(n=158)

        圖1 抗感染類藥物引起ADR 的帕累托圖分析

        2.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

        抗感染類藥物ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見表3,帕累托圖分析結(jié)果見圖2。第1~2 項累計構(gòu)成比在0%~80%區(qū)間,為主要因素(A 類),系統(tǒng)損害主要累及肝膽系統(tǒng)、皮膚及其附件。第3 項累計構(gòu)成比在80%~90%區(qū)間,為次要因素(B 類),系統(tǒng)損害主要體現(xiàn)全身性反應(yīng)。第4~8 項累計構(gòu)成比在90%~100%區(qū)間,為一般因素(C 類)。

        2.5 嚴(yán)重的和新的ADR

        在158 例ADR 病例中,嚴(yán)重ADR 有62 例(39.24%),新的ADR 3 例(1.90%)。21 例(33.33%)嚴(yán)重ADR 經(jīng)及時停藥和(或)對癥處理后痊愈;經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)或痊愈的有65.08%(41 例)。主要臨床表現(xiàn)為肝功能損害、骨髓抑制、十二指腸潰瘍,涉及的藥物種類主要為抗結(jié)核類、頭孢菌素類,主要累及肝膽系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。新的ADR 主要表現(xiàn)為腦電圖異常、共濟(jì)失調(diào)、腎功能異常,涉及的藥物種類主要為抗病毒類、磺胺類,主要累及中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。

        表3 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

        圖2 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)的帕累托圖分析

        3 討論

        在158 例ADR 病例中,男性發(fā)生ADR 的比例高于女性,年齡集中在20~59 歲,這主要與羈押人員中男性占比較高有關(guān)。經(jīng)帕累托圖分析發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核藥物和頭孢菌素類藥物累計構(gòu)成比高達(dá)79.75%,為主要因素;磺胺類藥物累計構(gòu)成比在80%~90%,為次要因素;其余均為一般因素。這與國家ADR 監(jiān)測年度報告及對非羈押人群的研究不一致[5-7],羈押人員中存在男性中青年結(jié)核病患者較多、長療程使用一線結(jié)核藥、心理壓力大拖延病情、抗菌藥物品種少導(dǎo)致大量使用頭孢菌素等因素,都會導(dǎo)致ADR 的發(fā)生。

        本院ADR 發(fā)生率最高的是口服給藥途徑(78.48%),其次是靜脈滴注給藥(21.52%),這與國家ADR 監(jiān)測年度報告及社會醫(yī)院報道的靜脈給藥引起的不良反應(yīng)占比最高不一致[6,8];歸因于本院ADR 報告來源主要與羈押人員中結(jié)核病患者長療程口服抗結(jié)核藥物治療有關(guān)。在ADR 轉(zhuǎn)歸方面,痊愈93 例(58.86%),好轉(zhuǎn)62 例(39.24%),持續(xù)3 例(1.89%)。多數(shù)ADR 的臨床表現(xiàn)較輕,停藥后經(jīng)過處理即可好轉(zhuǎn)或痊愈。本研究顯示,引起3 例新的ADR 的藥物為復(fù)方磺胺甲唑、鏈霉素、阿米卡星;62 例嚴(yán)重ADR 的藥物主要為異煙肼和利福平,長療程聯(lián)用一線抗結(jié)核藥物是造成肝損的主要誘因。然而,抗結(jié)核藥劑量遞增也會增加抗結(jié)核類藥物性肝損傷的發(fā)生率[9],建議臨床醫(yī)師加強(qiáng)肝功能監(jiān)測頻次,并給予保肝藥治療,且應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)抗結(jié)核藥物說明書和結(jié)核病治療指南,規(guī)范使用抗結(jié)核藥物的劑量。

        抗結(jié)核藥導(dǎo)致的ADR 占比最高(65.19%),主要是利福平(122 例,24.25%)、異煙肼(107 例,21.79%)、吡嗪酰胺(102 例,20.77%)、[1]乙胺丁醇(101 例,20.57%)、鏈霉素(14 例,2.85%)。羈押場所因其社會影響、環(huán)境的特殊性,結(jié)核病一直受到社會廣泛關(guān)注[10]。羈押場所空間有限、人員流動性大、集中關(guān)押、羈押時間長,易導(dǎo)致疾病傳播,結(jié)核病發(fā)病率是社會人群的幾十倍甚至上百倍[11]。另外,營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)肝病、生理和病理等因素是發(fā)生抗結(jié)核藥藥物性肝損傷的危險因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核藥物是導(dǎo)致羈押人員發(fā)生ADR 的主要藥物,主要累及肝膽系統(tǒng),誘發(fā)肝損傷是最常見的不良反應(yīng),可致急性肝功能衰竭甚至死亡,這主要與羈押場所環(huán)境、人員特點及藥物本身毒性有關(guān)[11,13]。應(yīng)確保在押人員合理使用抗結(jié)核藥物,并定期監(jiān)測肝功能,以提高用藥的安全性和有效性。

        頭孢菌素類抗菌藥物占比次之(14.56%),主要是頭孢唑啉鈉注射劑(13 例,2.65%)、頭孢拉定膠囊(5 例,1.02%)、注射用頭孢拉定(2 例,0.41%)和頭孢曲松鈉(3 例,0.61%)。頭孢菌素類抗菌藥主要為一代和三代頭孢菌素,這與本院的藥品供應(yīng)及醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)。頭孢菌素是導(dǎo)致在押人員發(fā)生ADR 又一類重要藥物,主要表現(xiàn)為各種過敏反應(yīng),嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克。其ADR 的發(fā)生與藥物β 內(nèi)酰胺環(huán)及側(cè)鏈取代基結(jié)構(gòu)、聚合物、生產(chǎn)工藝、使用劑量過大等密切相關(guān),也與在押人員的體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病和個體差異等相關(guān)[11,14]。羈押人員需使用抗菌藥時,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選擇抗菌藥物品種及劑量,掌握聯(lián)合用藥指征及警惕抗菌藥物交叉過敏反應(yīng)。此外,在藥物使用環(huán)節(jié),醫(yī)護(hù)人員要注意溶媒、藥物濃度、滴注速度、儲存條件(遮光或避光)等影響因素,減少抗菌藥物的濫用和避免ADR 的發(fā)生。

        4 小結(jié)

        綜上,筆者采用帕累托圖法,首次對羈押人員抗感染類藥物發(fā)生ADR 的情況進(jìn)行分析,找出反映該特殊群體抗感染藥物導(dǎo)致ADR 發(fā)生的關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)之間的關(guān)系,進(jìn)而找出導(dǎo)致ADR 發(fā)生的抗感染藥物、種類及累及的器官和(或)系統(tǒng)。本研究提醒臨床,需重點監(jiān)控羈押人員抗結(jié)核藥物和頭孢菌素類抗菌藥物的合理使用,以減少或避免ADR 的發(fā)生。然而,采取有效干預(yù)后,帕累托圖的主要、次要和一般問題之間可能會相互轉(zhuǎn)化[15]。應(yīng)適時更新本院抗感染藥物的帕累托圖,以及時知曉導(dǎo)致ADR 藥物的變化趨勢。

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