李曉珊，張艷萍，張 宏，鄭雅芬

福建省腫瘤醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，福建 350014

食管癌是我國(guó)的高發(fā)惡性腫瘤，2015年新發(fā)病例約24.57萬(wàn)例，死亡病例約18.81萬(wàn)例[1]。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件有限，胃鏡尚未廣泛普查，加上食管癌起病隱襲，大部分病人初診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。同步放化療成為無(wú)法手術(shù)切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]，但也出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性肺炎、疲乏等癥狀[3]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue)是腫瘤病人最常見、感受最痛苦的癥狀之一，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)將癌因性疲乏定義為是與癌癥或者癌癥治療有關(guān)的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上軀體、情感或認(rèn)知的疲憊感，與近期的活動(dòng)不成比例[4]。先前研究表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)可減輕乳腺癌化療病人癌因性疲乏程度[5]。本研究探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)在不可手術(shù)切除的食管癌同步放化療病人中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年9月于福建省腫瘤醫(yī)院就診的食管癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為食管癌；②無(wú)法行根治性手術(shù)切除行同步放化療；③卡式功能評(píng)分≥70分；④病人能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷表；⑤病人知情同意，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、肺等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②存在意識(shí)清、精神障礙；③因腰椎間盤突出等原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)受限；④無(wú)法配合該項(xiàng)研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因?qū)е聼o(wú)法完成既定的放化療計(jì)劃；②病人不愿配合，中途退出；③病人治療過(guò)程中死亡。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有120例病人納入研究，按照數(shù)字隨機(jī)法分成運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，各60例。根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)，7例病人化療1次后拒絕繼續(xù)化療；4例病人失聯(lián)；3例病人依從性差，中途拒絕運(yùn)動(dòng)干預(yù)。最終106例食管癌病人完成研究，其中運(yùn)動(dòng)組52例，對(duì)照組54例。兩組病人的年齡、性別、文化程度及體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：YKT2017-01-03)。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)的護(hù)理。①治療前：向病人及家屬宣教，包括放化療的目的、大致流程及不良反應(yīng)，囑病人定期復(fù)查血常規(guī)、生化全套。解答病人及家屬的疑問(wèn)，爭(zhēng)取病人及家屬的理解和配合。②心理指導(dǎo)：腫瘤病人常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，評(píng)估病人心理狀態(tài)，對(duì)有心理問(wèn)題的病人予以心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助診治。③飲食處理：化療時(shí)少量多餐、細(xì)嚼慢咽，多攝入高熱量、高蛋白、低脂易消化食物，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激的食物。④放化療毒副作用處理：出現(xiàn)放射性食管炎時(shí)，黏膜炎性反應(yīng)為Ⅰ度以軟食為主，Ⅱ度或Ⅲ度以進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，食物溫度在35～40 ℃，進(jìn)食后口服100 mL溫生理鹽水。疼痛病人用利多卡因+地塞米松緩慢入咽以減輕水腫。⑤骨髓抑制：予以對(duì)應(yīng)的藥物處理，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚完整。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)措施包括：①發(fā)放宣傳單，向病人講解運(yùn)動(dòng)的益處、方式及注意事項(xiàng)。②運(yùn)動(dòng)時(shí)病人佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)、手機(jī)，手機(jī)APP具有同步手環(huán)信息，可收集、分享運(yùn)動(dòng)步數(shù)及心率。病人每周將手機(jī)APP上的運(yùn)動(dòng)步數(shù)、心率截圖后分享醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員能對(duì)病人的活動(dòng)量進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控及指導(dǎo)。③根據(jù)2018年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Sports Medicine,ACSM)制定的“運(yùn)動(dòng)處方”[6]。有氧運(yùn)動(dòng)措施：根據(jù)病人的體制、病情、個(gè)體運(yùn)動(dòng)偏好定制個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中度強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的55%～70%(最大心率=220-年齡)；運(yùn)動(dòng)形式包括快走、慢跑、上下樓梯等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次30 min，每周3次或4次。④抗阻運(yùn)動(dòng)措施：使用彈力帶進(jìn)行針對(duì)性的抗阻運(yùn)動(dòng)，針對(duì)大肌群(即胸部、肩部、上肢、腹部、臀部和下肢)進(jìn)行訓(xùn)練。每次動(dòng)作維持10 s，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，組間休息2～3 min。依據(jù)病人體能逐漸增加病人訓(xùn)練的強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次30 min，每周3次或4次。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)均在化療前1 d開始，總的干預(yù)時(shí)間為8周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 癌因性疲乏

采用Piper修正疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale,PFS-R)對(duì)病人癌因性疲乏進(jìn)行評(píng)估，該量表由行為、情感、軀體及認(rèn)知4個(gè)維度組成，共22個(gè)條目。各條目的得分范圍為在0～10分?？偭勘砑案骶S度得分為所含條目總分值和除以條目數(shù)，總分為0～10分，得分越高，疲乏程度越大[7]。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用第4版癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表共性模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale,FACT-G)對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理狀況(7條)、社會(huì)/家庭狀況(7條)、情緒狀態(tài)(6條)、功能狀況(7條)4個(gè)維度,27個(gè)條目。各條目得分相加(逆向條目則反向計(jì)分),得分越高表明其生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癌因性疲乏(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后PFS-R得分比較 單位：分

2.2 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后FACT-G得分比較 單位：分

3 討論

我國(guó)是食管癌好發(fā)國(guó)家，每年新發(fā)的病例占全世界50%左右。根治性手術(shù)是食管癌治療的首選方式，然而80%的食管癌病人初診時(shí)無(wú)法行手術(shù)治療[9]。當(dāng)前放療技術(shù)迅速發(fā)展，包括三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療及圖像引導(dǎo)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使腫瘤的局部控制率明顯提升?；煵粌H可增強(qiáng)放射野內(nèi)腫瘤的局部控制，還可抑制全身微小腫瘤病灶。同步放化療可提高食管癌的臨床療效，延長(zhǎng)病人的生存期[10]。但61%～100%的癌癥病人在放化療期間有不同程度的疲乏，25%病人即使在放化療結(jié)束后癌因性疲乏仍持續(xù)數(shù)年，并導(dǎo)致難以重返工作，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。癌因性疲乏在癌癥病人中普遍存在，尤其是化療病人。原因可能為：一方面，惡性腫瘤給病人造成巨大心理恐慌和壓力，病人進(jìn)而出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙及疲乏癥狀。另一方面.腫瘤的慢性消耗對(duì)體能造成傷害；化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)人體產(chǎn)生一系列的毒副作用，如食欲減退、惡心、嘔吐、骨髓抑制，進(jìn)而加重疲乏。過(guò)去臨床醫(yī)生最開始建議癌癥病人應(yīng)注意休息并且盡量避免運(yùn)動(dòng)，然而長(zhǎng)時(shí)間的休息和睡眠并不能緩解癌因性疲乏，反而加重其程度，增強(qiáng)病人的不適感。越來(lái)越多的人將運(yùn)動(dòng)應(yīng)用到臨床癌癥護(hù)理中。本研究有氧運(yùn)動(dòng)方式為快走、慢跑、上下樓梯，安全有效、經(jīng)濟(jì)方便，室內(nèi)外均可進(jìn)行，適合各個(gè)年齡段病人。選用彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，彈力帶具有易于攜帶，對(duì)場(chǎng)地要求低，可隨時(shí)隨地進(jìn)行訓(xùn)練的特點(diǎn)。目前，尚未有明確的藥物改善癌因性疲乏癥狀，美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉是改善癌因性疲乏的有效措施。本研究表明中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以緩解癌因性疲乏，保持病人身體機(jī)能及改善病人的精神狀態(tài)，與國(guó)外的研究結(jié)果[11-12]一致。考慮原因主要為：①運(yùn)動(dòng)后全身血液循環(huán)加速，促進(jìn)新陳代謝，肌肉的能量及供氧得到改善，肌肉及體能得到增強(qiáng)。②癌癥病人常伴隨抑郁、焦慮等不良情緒，表現(xiàn)為興趣索然、無(wú)精打采、腦力及體力不足及不愿活動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)可以顯著減輕癌癥病人的抑郁癥狀[12]。③內(nèi)啡肽也被稱之為“快感荷爾蒙”或者“年輕荷爾蒙”，運(yùn)動(dòng)可刺激垂體腺分泌β-內(nèi)啡肽，在其激發(fā)下，人的身心處于輕松愉悅的狀態(tài)中，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)刺激的耐受力。④運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生微電刺激，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激激素的分泌,可緩解肌肉緊張和病人精神抑郁[13]。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式(以疾病為中心)，逐步向“以病人為中心”的新模式轉(zhuǎn)變，病人不僅要求腫瘤的控制，更是需要軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)方面的完好狀態(tài)。本研究中，運(yùn)動(dòng)可提高食管癌同步放化療病人的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)病人的免疫功能，改善病人焦慮、抑郁、失眠等癥狀，提高病人的支持感、歸屬感及自我效能，進(jìn)而對(duì)生活保持更加樂觀的心態(tài)。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)食管癌同步放化療病人進(jìn)行為期8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減輕病人癌因性疲乏，提高病人生活質(zhì)量。