張彥斌，陳小兵，廖代祥，劉 剛，于軍輝，羅成華△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科，北京 100038；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院肛腸外科，北京 102206)

直腸陰道瘺系直腸與陰道之間先天性或后天性的異常通道，患者常常主訴氣體、膿液、糞便從陰道內(nèi)排出，可伴有炎癥引起的全身癥狀及性功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。手術(shù)修補(bǔ)被認(rèn)為是直腸陰道瘺唯一的治愈手段，但修補(bǔ)成功率并不理想[2]。WEXNER等[3]報道用股薄肌轉(zhuǎn)移來修補(bǔ)直腸陰道瘺，成功率高且并發(fā)癥少，然而部分病例因修補(bǔ)失敗需二次修補(bǔ)。吻合口瘺是消化道術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口瘺通?？梢酝ㄟ^持續(xù)沖洗治療痊愈而無需手術(shù)治療[4]。本研究旨在探討股薄肌轉(zhuǎn)移聯(lián)合雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療復(fù)雜直腸陰道瘺的臨床療效及對患者生活質(zhì)量及排糞功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2017年5月北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的40例復(fù)雜直腸陰道瘺患者為研究對象。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)高位瘺：瘺口位于直腸陰道隔上1/3；(2)繼發(fā)瘺：繼發(fā)于炎性腸病、放療或腫瘤的瘺；(3)復(fù)發(fā)瘺：既往修補(bǔ)失??；(4)無手術(shù)禁忌證。研究對象中位年齡48(16，81)歲，中位BMI為22.1(14.9，30.2)kg/m2，中位病程19(1，352)個月。直腸陰道瘺病因：直腸癌手術(shù)18例，婦科手術(shù)13例，經(jīng)陰道產(chǎn)傷7例，骨盆外傷2例。術(shù)前修補(bǔ)1(0，3)次，瘺口直徑1.6(0.5，3.0)cm，均位于肛門括約肌上方。全組術(shù)前行腸造口者31例。40例患者手術(shù)時間253(120，420)min，術(shù)后住院21(10，40)d。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1沖洗引流用雙套管制作

本研究中所用雙套管包括外套管、吸引管及沖洗管3個部分(圖1)。外套管選用具有一定柔韌性的一次性肛管(F24-26)，管壁前端3～5 cm均勻剪出8～10個直徑為0.3～0.5 cm 圓形側(cè)孔。以一次性吸痰管插入外套管內(nèi)作為吸引管。吸引管連接于引流瓶接中心泵進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引。沖洗管采用輸液用頭皮針管，以4號絲線固定于外套管頂端位置，固定線長度2～3 cm，保證吸引管尖端在外套管內(nèi)有2～3 cm的活動空間，尾端連接于輸液裝置。

A：雙套管實(shí)物圖；B：雙套管橫斷面示意圖。

1.2.2治療方法

股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)直腸陰道瘺方法參考文獻(xiàn)[5]，具體為(1)股薄肌游離：患者取平臥A字位，于靠近脛骨粗隆處游離切斷股薄肌腱，游離股薄肌，沿皮下隧道引至?xí)?，保留股薄肌近?cè)神經(jīng)血管束：(2)會陰部操作：患者轉(zhuǎn)俯臥折刀A字位，取會陰橫切口，充分游離直腸陰道間隙，向上直至瘺管上方2 cm，完全切除瘺管及周圍炎性瘢痕組織，以可吸收線縫合關(guān)閉直腸及陰道瘺口；(3)股薄肌轉(zhuǎn)移：將游離好股薄肌間置于直腸陰道間隙，以Prolene縫線縫合固定，防止肌束攣縮；(4)放置引流：會陰部傷口留置橡膠引流管，縫合切口。術(shù)后修補(bǔ)失敗通過美蘭試驗證實(shí)[6]，一旦修補(bǔ)失敗，盡早以雙套管更換會陰部引流管行生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，沖洗量2 000～3 000 mL/d，負(fù)壓0.01～0.03 Mpa，連續(xù)3 d沖洗液清亮及沖洗量為0 mL，示直腸陰道瘺愈合，停止進(jìn)一步?jīng)_洗。術(shù)后1個月內(nèi)美蘭實(shí)驗證實(shí)瘺愈合判斷為修補(bǔ)成功，術(shù)后6個月復(fù)查無瘺復(fù)發(fā)后行腸造口還納術(shù)，見圖2、3。

A：股薄肌游離；B：會陰部橫切口；C：分離、顯露、縫閉直腸陰道瘺口；D：股薄肌間置。

1.2.3觀察指標(biāo)

收集圍術(shù)期及隨訪資料，所有患者于手術(shù)修補(bǔ)前及修補(bǔ)后6個月進(jìn)行SF-36生活質(zhì)量評分[7]和Wexner肛門失禁評分[8]。SF-36生活質(zhì)量評分越高，表示生活質(zhì)量越好；Wexner肛門失禁評分越低，表示功能越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

圖3 股薄肌轉(zhuǎn)移治療直腸陰道瘺及術(shù)后早期漏雙套管沖洗模式圖

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪18(6，38)個月。術(shù)后早期并發(fā)癥包括股薄肌轉(zhuǎn)移側(cè)大腿麻木疼痛9例，均于術(shù)后3個月自愈。無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)直腸陰道瘺早期成功率72.5%(29/40)，11例患者出現(xiàn)圍術(shù)期漏，股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)后至早期漏發(fā)生于6(4，10)d，經(jīng)雙套管沖洗治療后9例成功愈合，愈合時間8(4，30)d，2例治療失敗，總成功率為95.0%(38/40)。

2.2 SF-36生活質(zhì)量及Wexner肛門失禁評分比較

直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)后患者各方面生活質(zhì)量評分均明顯提高，Wexner評分較術(shù)前明顯降低[(2.8±6.1)分vs.(9.9±8.9)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 復(fù)雜直腸陰道瘺患者手術(shù)前后SF-36生活質(zhì)量評分比較分)

3 討 論

直腸陰道瘺是臨床上較少見的疾病，是肛門直腸瘺中的一種，僅占肛門直腸瘺的5%[9]。產(chǎn)道損傷是引起直腸陰道瘺的最主要原因，其他病因包括炎性腸病、盆腔會陰及直腸手術(shù)、惡性腫瘤、放射性損傷、貫通傷、感染等[10]。明確病因并針對病因制訂相應(yīng)治療手段，很大程度上決定了直腸陰道瘺的最終轉(zhuǎn)歸。對于各種復(fù)雜性、遲發(fā)性、放療所致直腸陰道瘺，合并腫瘤局部復(fù)發(fā)或伴有肛門失禁等，極少能夠通過保守治療自行愈合，絕大多數(shù)需要手術(shù)修補(bǔ)[11]。

國內(nèi)外報道的直腸陰道瘺修補(bǔ)方法很多，如：經(jīng)會陰瘺管切開縫合術(shù)，經(jīng)肛門或陰道推移瓣修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)腹部瘺管切除、低位前切除、大網(wǎng)膜間置修補(bǔ)術(shù)，組織瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)等[12-14]。但無論上述何種方法，對于復(fù)雜直腸陰道瘺修補(bǔ)成功率較低[15]。近年來，帶蒂股薄肌轉(zhuǎn)移間置隔離直腸和陰道，修補(bǔ)復(fù)雜直腸陰道瘺顯示出較好的臨床療效，修補(bǔ)成功率達(dá)77%～90%[16]。據(jù)WEXNER等[3]報道，股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)直腸陰道瘺的初始成功率為70%，修補(bǔ)失敗患者經(jīng)二次股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)成功率升至87%。但二次手術(shù)增加了患者痛苦及心理焦慮、醫(yī)療費(fèi)用及住院時間。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)已經(jīng)用于治療遷延不愈的腹壁傷口及胃腸瘺，治愈率達(dá)64.6%[17]。本研究中自制雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流系統(tǒng)屬于封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的一種，特點(diǎn)是制作簡單、操作靈活、經(jīng)濟(jì)耐用、引流充分，能夠迅速控制感染癥狀并促進(jìn)腸瘺愈合。本組患者經(jīng)股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)治療初始愈合率72.5%。對于初始修補(bǔ)失敗病例，早期行雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流處理，修補(bǔ)成功率上升至95.0%，且無患者行二次股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)。本研究顯示雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流能夠明顯提高股薄肌轉(zhuǎn)移間置術(shù)修補(bǔ)復(fù)雜直腸陰道瘺的成功率，從而避免再次行股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)。

根據(jù)筆者經(jīng)驗，決定直腸陰道瘺修補(bǔ)是否成功的因素包括以下幾個方面：(1)保留股薄肌血供：術(shù)中避免損傷轉(zhuǎn)移股薄肌近側(cè)血管神經(jīng)束；(2)游離股薄肌全長：保證足夠長度的轉(zhuǎn)移肌束，充分填塞直腸陰道間隙，避免張力過大；(3)清創(chuàng)止血徹底：充分游離直腸陰道間隙，切除瘺管及周邊炎性瘢痕組織，防止局部感染；(4)通暢引流：會陰部傷口留置較粗引流管，預(yù)留雙套管沖洗通路；(5)補(bǔ)救性雙套管沖洗：一旦早期漏發(fā)生需及時更換引流管為雙套管行持續(xù)性沖洗負(fù)壓引流治療，需要強(qiáng)調(diào)的是引流管原位置入雙套管，保證沖洗管頭緊鄰滲漏部位對于補(bǔ)救性治療的成功至關(guān)重要。

直腸陰道瘺局部炎癥刺激引起的全身反應(yīng)及性生活障礙給患者帶來了極大的身心痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。LEFVRE等[18]報道復(fù)發(fā)性直腸陰道瘺患者的生活質(zhì)量SF-36評分明顯低于正常人群，然而其未比較直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)前后SF-36生活質(zhì)量評分的變化。本研究比較了股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)治療直腸陰道瘺前后的SF-36生活質(zhì)量評分，結(jié)果顯示修補(bǔ)成功患者生活質(zhì)量術(shù)后明顯改善。有文獻(xiàn)報道Wexner肛門失禁評分及SF-36生活質(zhì)量評分與盆底功能失調(diào)如尿失禁、盆腔臟器下垂等密切相關(guān)[19]。以往判斷直腸陰道瘺治愈的標(biāo)準(zhǔn)通常以瘺管是否閉合來進(jìn)行評定，而對于同時存在的肛門失禁情況很少關(guān)注。本研究中直腸陰道瘺修補(bǔ)成功患者Wexner肛門失禁評分術(shù)后明顯升高，由此推斷肛門失禁癥狀改善可能是患者生活質(zhì)量提高的潛在原因之一。

綜上所述，股薄肌轉(zhuǎn)移可用于各種復(fù)雜直腸陰道瘺的治療，術(shù)后一旦早期漏發(fā)生及時行雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療，股薄肌轉(zhuǎn)移聯(lián)合雙套管沖洗可以明顯提高復(fù)雜直腸陰道瘺的修補(bǔ)成功率，并明顯改善患者的生活質(zhì)量。