劉俊香 付磊磊 任金敏 李巖玲 邱守芳

（1.山東省濱州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濱州 256613；2.山東省濱州市疾病預(yù)防控制中心，山東 濱州 256600）

膿毒癥是因宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，是急危重癥之一［1］。近年來我國膿毒癥的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，病死率高達(dá)30%～50%［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道是膿毒癥最常累及的器官，ICU中約有59%膿毒癥患者存在胃腸道障礙，這就造成患者腸內(nèi)營養(yǎng)受限或營養(yǎng)不能耐受，不利于患者預(yù)后，同時(shí)還會引發(fā)腸源性感染，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，因此盡早做好膿毒癥患者的胃腸道保護(hù)對改善預(yù)后具有重要意義［3-4］。目前西醫(yī)治療主要采用基本支持治療、積極治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持、抗感染等措施，療效不甚理想［5］。既往研究［6-7］提示中醫(yī)在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、保護(hù)腸黏膜、改善胃腸功能障礙等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。本研究旨在觀察養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙患者腸黏膜屏障、炎性反應(yīng)指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)會議中制定的標(biāo)準(zhǔn)［8］。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲危重病學(xué)會2012年提出的急性胃腸功能損傷（AGI）分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［10］中痞滿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；AGI分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡18～80歲；患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；腸道腫瘤者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥7 d者；其他疾病引起的胃腸道功能障礙；有胃腸道手術(shù)史者；無法耐受中藥治療者。

1.2 臨床資料 選取2017年11月至2019年11月本院收治的100例膿毒癥伴有胃腸功能障礙的患者，按照入院順序編號隨機(jī)分為治療組與對照組各50例。對照組中男性27例，女性23例；年齡36～74歲，平均（72.33±8.51）歲；急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分平均為（20.61±2.24）分；感染灶為肺部感染33例，膽系感染6例，尿路感染4例，其他部位感染7例。治療組中男性24例，女性26例；年齡33～78歲，平均（72.09±8.62）歲；APACHEⅡ評分平均為（20.04±2.19）分；感染灶為肺部感染31例，膽系感染6例，尿路感染5例，其他部位感染8例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、感染灶等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予補(bǔ)液、抗感染、血管活性藥物、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛等膿毒癥常規(guī)治療。對照組采用保護(hù)胃黏膜、給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)胃黏膜等膿毒癥胃腸功能障礙常規(guī)西醫(yī)療法。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方，組成：蒲公英、仙鶴草、地榆、茯苓各20 g，當(dāng)歸、青皮、瓜蔞各15 g，赤芍、白芍各12 g，生大黃、川芎各9 g，清半夏、黃連各6 g。每日1劑。煎煮取汁300 mL，分早晚2次鼻飼或口服。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）胃腸功能療效。根據(jù)兩組治療前后胃腸功能障礙評分減少率進(jìn)行評價(jià)，顯效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等明顯改善，減少率≥70%。有效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等有所改善，70%＞減少率≥30%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者，減少率＜30%。加重：癥狀加重者。2）腸黏膜屏障功能指標(biāo)：采集兩組治療前后靜脈血2 mL，采用酶學(xué)比色法檢測內(nèi)毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平。3）炎性反應(yīng)指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。4）評價(jià)兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹腔內(nèi)壓（IAP）。5）胃腸激素水平：采集兩組治療前后清晨空腹抽取橈動(dòng)脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）水平。6）記錄兩組28 d內(nèi)多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸功能療效比較 見表1。治療組胃腸功能療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平均低于治療前（P＜0.05），且明顯低于對照組（P＜0.05），對照組治療后內(nèi)毒素、DAO水平低于治療前（P＜0.05）。

表1 兩組胃腸功能療效比較（n）

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后內(nèi)毒素（IU/L）26.77±10.24 10.23±4.21*△25.91±10.35 13.59±6.22*D-乳酸（mg/L）15.81±6.72 9.28±0.21*△15.33±6.51 14.69±5.73 DAO（IU/L）7.64±2.63 4.17±1.39*△7.91±2.54 6.56±2.19*

2.3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較 見表3。兩組治療前PCT、CRP、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后PCT、CRP、WBC水平低于治療前（P＜0.05），治療組治療后PCT、CRP、WBC水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較 見表4。兩組治療前APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平改善優(yōu)于治療前（P＜0.05），治療組治療后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間PCT（ng/mL）CRP（mg/L）WBC（×109/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=50）對照組（n=50）15.02±6.54 4.29±1.34*△15.37±6.17 5.92±1.87*105.94±38.27 38.33±12.14*△108.17±39.08 52.39±16.14*13.51±4.62 7.74±2.62*△14.19±4.47 9.94±3.51*

2.5 兩組28 d MODS發(fā)生率、病死率比較 見表5。治療組28 d MODS發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），治療組28 d病死率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較（±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、IAP及胃腸激素水平比較（±s）

組別 時(shí)間治療組（n=50）對照組（n=50）治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ（分）20.04±2.19 12.73±1.51*△20.61±2.24 16.14±1.82*IAP（cmH2O）15.66±2.91 11.24±1.62*△15.32±2.94 13.57±2.31*胃腸激素（ng/L）GAS 171.55±62.67 129.81±22.64*△169.84±65.18 152.94±27.51*MTL 85.27±22.31 121.57±28.37*△86.19±23.18 104.66±26.51*

3 討 論

表5 兩組28 d MODS發(fā)生率、病死率比較［n（%）］

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者病情的發(fā)生、發(fā)展過程中，作為人體中心器官的胃腸道由于其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，會最先受到損害，進(jìn)而發(fā)生胃腸功能障礙，同時(shí)胃腸功能障礙又會增加氧自由基的釋放，進(jìn)而增加條件致病菌及內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體微循環(huán)的概率，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)展為MODS，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［11-12］。因此，及時(shí)防治膿毒癥胃腸功能障礙對改善其預(yù)后、延緩病情發(fā)展具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)中并無具體的膿毒癥胃腸功能障礙的病名記載，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀體征，可將其歸屬于“腹脹”“便秘”“腸痹”等范疇，病機(jī)為正氣不足，外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、淤血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)，胃絡(luò)受損，出現(xiàn)胃腸功能障礙，而脾胃為氣血生化之源，后天之本，與機(jī)體健康、抵御外邪有著密切的關(guān)聯(lián)［13］。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制與微循環(huán)障礙、免疫機(jī)制、感染等因素有關(guān)［14］，而活血通絡(luò)法能夠抑制血小板聚集，增加血小板含量，改善微循環(huán)障礙［15］；清熱解毒法能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速腸道屏障受損的修復(fù)速度［16］；養(yǎng)陰法能夠提高機(jī)體免疫力，因此對于膿毒癥胃腸功能障礙的治療原則應(yīng)以活血通絡(luò)、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主。本研究所用養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方中蒲公英、黃連可清熱解毒，仙鶴草、地榆可收澀止血，茯苓健脾安神，當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎可補(bǔ)血養(yǎng)陰、潤腸通便，青皮、瓜蔞、清半夏可益氣化血、理氣寬胸，生大黃可清熱解毒、活血化瘀、攻積導(dǎo)滯，諸藥合用共奏扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)陰益氣之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒲公英具有抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫的作用；地榆具有抗?jié)儭⑿迯?fù)受損腸黏膜上皮細(xì)胞的作用［17］；白芍具有緩解炎癥反應(yīng)、保護(hù)腸黏膜的作用；青皮在促進(jìn)胃腸平滑肌收縮、促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)等方面具有顯著效果；大黃具有解除腸麻痹、加快毒素排出、保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能的作用［18］。本研究結(jié)果顯示，治療組胃腸功能療效總有效率明顯高于對照組，提示養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙患者療效良好，可有效緩解其臨床癥狀。

研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平能夠較為準(zhǔn)確地反映腸屏障功能，其中內(nèi)毒素由腸道細(xì)菌中細(xì)胞壁的脂多糖釋放，當(dāng)患者腸黏膜屏障功能受損時(shí)，內(nèi)毒素水平會相應(yīng)地升高；D-乳酸是胃腸道中細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，可通過損傷的腸黏膜進(jìn)入血液，使血漿D-乳酸水平升高；DAO是腸黏膜損傷的重要指標(biāo)，其活性水平一定程度上能夠反映腸道屏障功能的受損程度。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平明顯低于對照組，PCT、CRP、WBC水平明顯低于對照組，提示養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方輔助治療能夠改善患者的腸屏障功能，降低其炎癥反應(yīng)。同時(shí)APACHEⅡ評分、IAP水平是反映膿毒癥患者病情變化的重要指標(biāo)，而GAS和MTL對反映患者胃腸蠕動(dòng)、胃黏膜修復(fù)具有重要的應(yīng)有價(jià)值，本研究結(jié)果顯示，治療組治療后APACHEⅡ、IAP、GAS和MTL明顯優(yōu)于對照組，提示養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方輔助治療能夠緩解患者病情，改善血管通透性，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌。

綜上所述，對膿毒癥合并胃腸功能障礙患者應(yīng)用養(yǎng)陰解毒通絡(luò)方輔助治療，能夠有效地改善胃腸功能，降低炎癥反應(yīng)，延緩病情發(fā)展，降低MODS發(fā)生率。但限于樣本量、時(shí)間等因素，未對該病的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步探討。