周順利 周小波 王 鉦 張志偉 郭長利 尚國棟 李 兵（北京按摩醫(yī)院，北京 100035）

腰椎后關節(jié)錯縫癥是中醫(yī)骨傷科臨床常見病，屬“骨錯縫”范疇，多因扭轉(zhuǎn)不當?shù)戎率寡岛箨P節(jié)錯縫及滑膜嵌頓而發(fā)病［1］，臨床以腰痛和活動受限為特點，輕者尚可忍受并堅持工作，重者可影響坐起、翻身、穿鞋襪、長距離行走等，嚴重影響工作和生活。推拿是治療本病的常用方法，不僅可減輕疼痛，還可改善腰椎功能，從而提高工作和生活質(zhì)量。旋體動椎法，歸屬于師氏定位扳法，是北京市名老中醫(yī)，北京按摩醫(yī)院師瑞華主任醫(yī)師臨床50余年的經(jīng)驗總結(jié)。該法是通過固定下位椎體被動旋轉(zhuǎn)上位椎體（患椎）的一種正骨手法。筆者有幸成為師瑞華主任醫(yī)師的第4批市級繼承人，跟師臨床學習3年。本研究的目的是驗證師瑞華主任醫(yī)師在腰椎后關節(jié)錯縫癥手法治療中蘊含的“動靜結(jié)合”學術思想，并以腰痛VAS評分、ODI評分、患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差和總有效率為臨床觀察指標，評價旋體動椎法的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合中華中醫(yī)藥學會整脊分會制定的《腰椎后關節(jié)錯縫癥診治指南（2012版）》［2］相關標準；年齡20～60歲；本次發(fā)病在1周之內(nèi)；L1～4上位椎體相對于下位椎體旋轉(zhuǎn)損傷；經(jīng)本院倫理委員會批準，患者對治療方案知情并簽署知情同意書。排除標準：不符合診斷及納入標準；有認知障礙等精神病患者；有心腦血管等臟器嚴重疾病者；有嚴重骨質(zhì)疏松者；有腰椎間盤突出癥，腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核、脫位，泌尿系疾病，消化道疾病及婦科疾病者［2］；腰椎先天發(fā)育畸形或腰椎術后患者［3］；同時接受針灸、藥物等其他治療者；孕婦。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在本院推拿門診就診的腰椎后關節(jié)錯縫癥患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。兩組均無脫落病例。兩組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段、損傷方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.3 治療方法 兩組均予基礎手法：患者俯臥位或側(cè)臥位，醫(yī)者自第12胸椎至腰骶部按揉兩側(cè)軟組織，理順第12肋下緣、腰骶部督脈、腰部足太陽經(jīng)，重點按三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、阿是穴。按揉理順臀三線（臀上線：從髂后上棘沿髂骨翼下緣至髂前下棘的弧線；臀中線：從第二骶后孔至大轉(zhuǎn)子上緣的直線；臀下線：從骶管裂孔至大轉(zhuǎn)子后下方的直線）。拿揉下肢后側(cè)，按揉理順下肢足太陽經(jīng)，點按承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴。1）觀察組：予基礎手法+旋體動椎法。旋體動椎法具體操作［以L3（相對于L4）左旋損傷為例］。（1）準備姿勢：患者左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝，將內(nèi)踝置于左下肢膝內(nèi)側(cè)，右膝內(nèi)側(cè)貼于床面，左上肢自然屈曲置于體前，右上肢屈曲，挽醫(yī)者右臂；醫(yī)者左肘屈曲，以前臂內(nèi)側(cè)置于患者右臀部，右肘屈曲，前臂內(nèi)側(cè)置于患者右肩前部。（2）令患者全身放松，醫(yī)者左手置于L4棘突旁以固定L4椎體，右上肢被動旋轉(zhuǎn)患者軀體，旋至L3～4節(jié)段有阻力感時，雙上肢協(xié)調(diào)用力做一個快速頓牽動作，以局部關節(jié)有錯動感為宜。2）對照組：予基礎手法+斜扳法。斜扳法具體操作［以L3（相對于L4）左旋損傷為例］：（1）準備姿勢同上；（2）令患者全身放松，醫(yī)者左前臂固定于患者右臀部，右上肢被動旋轉(zhuǎn)患者軀干，雙上肢相對用力轉(zhuǎn)動至最大限度時突然加力側(cè)扳以錯動病變關節(jié)。兩組患者，均連續(xù)治療2次，每日1次，每次15～20 min；第1次治療均采用基礎手法，第2次治療觀察組采用基礎手法+旋體動椎法，對照組采用基礎手法+斜扳法，于第2次手法治療后，在治療床上休息30 min再進行數(shù)據(jù)收集。

表1 兩組臨床資料比較

1.4 觀察指標 指定1名成員收集相關資料，并完成觀察指標的評定。1）視覺模擬評分法（VAS）：在紙上劃一條10 cm的橫線，一端是0，表示無痛；另一端是10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，分值越高表示疼痛程度越重。2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：ODI共10項，包括疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響），單項功能（提物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常生活能力、性生活、社會活動和郊游）3大領域的評定。每項最低0分，最高5分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重。將每項得分累加后，占項目數(shù)×5的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)，得分越高說明功能障礙越重。3）患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差的X線測定方法［3］。（1）投照距離和投照中心：腰部緊靠片盒，管球至脊椎距離1m，投照中心對準L3。（2）棘突點的確定：棘突致密投影輪廓上下角連線的中點向椎體下角連線引垂線，與椎體下角連線的交點是棘突點；（3）椎體下角的確定：椎體下角是椎體下緣左右邊緣的投影。如圖1所示，患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差（絕對值）=

圖1 致密棘突投影中軸線的中點向椎體下角點連線引垂線，相交點為棘突點（該圖向L側(cè)旋轉(zhuǎn)）

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)整脊常見病診療指南》［2］中腰椎后關節(jié)錯縫癥的療效評定標準。治愈：腰部疼痛消失，腰部活動正常，體征消失；X線示棘突無明顯偏歪。好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，局部還有疼痛，腰部活動基本正常；X線示棘突偏歪改善。未愈：癥狀、體征未減輕，X線無改變。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 見表3。兩組治療后VAS評分、ODI評分均顯著下降（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.28±0.84 2.05±1.48*△7.30±0.79 3.73±2.81*ODI評分38.55±5.76 11.53±8.17*△39.70±5.53 19.03±14.29*

2.3 兩組治療前后患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差比較 見表4。兩組治療后患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差均下降（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差比較（mm，±s）

組別觀察組對照組n 40 40治療前2.23±1.65 2.74±2.20治療后0.52±1.76*△1.91±2.17*

3 討 論

本病診斷的關鍵在于查體。椎旁關節(jié)突壓痛是診斷該病的一項非常重要的依據(jù)［4］。結(jié)合動態(tài)觸診，主動、被動旋轉(zhuǎn)病變關節(jié)，其疼痛會因加大錯位導致關節(jié)組織張力增加而加重，也會因減小錯位導致關節(jié)組織張力降低而減輕［5］。如果病灶位于左側(cè)，當右旋錯縫時，固定下位椎體，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重且疼痛類型一致；當左旋錯縫，固定下位椎體，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重且疼痛類型一致。靜態(tài)觸診和動態(tài)觸診兩者相結(jié)合，是診斷本病的充要條件。一旦出現(xiàn)腰椎后關節(jié)錯縫癥，勢必會存在“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”這一病理現(xiàn)象。X線可見，腰椎某椎體旋轉(zhuǎn)、棘突偏歪，后關節(jié)排列不對稱等［2］。關于腰椎旋轉(zhuǎn)的X線評定方法，趙易等［3，6］通過大量腰椎0°位X線測量發(fā)現(xiàn)，棘突致密投影輪廓上下角連線的中點向椎體下角連線引的垂線剛好交于椎體下角連線的中點，該點即為棘突點，并且不受棘突大小差異和生理性偏歪的影響；椎體下角點是椎體下緣左右邊緣的投影，但要排除骨贅的影響。當腰椎旋轉(zhuǎn)不同的角度時，棘突點會在椎體下角連線上做有規(guī)律的移動，所以在X線上可通過棘突點的移動判斷腰椎的旋轉(zhuǎn)。由于本研究觀察對象是患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)損傷，因此，以患椎和下位椎體的棘突點間距為觀測指標，既可反映出患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)引起的位置變化，又可為手法治療提供可靠依據(jù)。通過臨床查體結(jié)合X線檢查，可做到“手摸心會”，為“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”做好準備。

“骨錯縫”的治療，當“正”其骨。正骨“當先揉筋”“待其和軟”后再正其骨，體現(xiàn)了“筋骨并重”的學術思想。腰椎后關節(jié)錯縫癥一旦發(fā)生，“脊旁筋”張力勢必變高，通過放松相應的軟組織，可以改善局部的血液循環(huán)，緩解軟組織痙攣，還可降低第一次就行扳法導致的二次損傷概率，從而提高扳法成功率?！叭嘟睢钡幕A手法是師氏理筋法。師氏理筋法的特點是順經(jīng)循筋（結(jié)）、順筋（結(jié)）理筋（結(jié)），操作時頻率緩慢且刺激柔和，遵循“筋喜柔勿剛”的原理，可有效緩解軟組織痙攣，達到通絡止痛的目的［7-10］。正骨手法有非定位扳法和定位扳法之分。就側(cè)扳法而言，非定位側(cè)扳法的代表性手法是斜扳法。斜扳法的力量是被均勻分散于胸腰段各個椎體，成功的標準是聞及彈響聲，但有時彈響并不一定來源于患椎。所以，斜扳法的定位不夠準確，扳法的力量趨于分散，成功的標準不嚴謹［11-16］。旋體動椎法，是腰椎定位側(cè)扳法的一種，有“定椎”和“動椎”之分［17-18］?！岸ㄗ怠笔腔甲档南挛蛔刁w，“動椎”是患椎，體現(xiàn)“動靜結(jié)合”的學術思想。操作過程中，一手固定患椎的下位椎體，避免其在扳動過程中產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，一手被動旋轉(zhuǎn)軀干以帶動患椎，從而使錯縫之骨“合縫”也。旋體動椎法，與斜扳法的不同之處在于：1）通過固定患椎的下位椎體，逆患椎旋轉(zhuǎn)損傷方向被動旋轉(zhuǎn)軀干達到間接旋動患椎的目的，不僅定位準確、力點集中且不分散，而且更易錯動病變關節(jié)，同時又不旋動與患椎無關的下位椎體；2）術中可感知骨節(jié)錯動感或彈響，為評判手法成功與否提供了嚴謹?shù)臉藴省?/p>

本研究采用VAS評分、ODI評分和患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差對旋體動椎法治療腰椎后關節(jié)錯縫癥患者進行療效評價。VAS評分用于臨床疼痛評估已得到廣泛使用，相對比較客觀，實用而方便。ODI評分是目前國際上最常用的腰痛功能評定量表，簡單易懂，通?；颊吣茉? min內(nèi)完成測試并可在1 min內(nèi)計算出分數(shù)?；甲担ㄏ鄬ο挛蛔刁w）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差，是將腰椎軸向旋轉(zhuǎn)測定方法［3］和患椎相對下位椎體旋轉(zhuǎn)“錯縫”兩者結(jié)合，不僅可定量評定患椎相對下位椎體的旋轉(zhuǎn)，還可評價手法治療療效。

綜上所述，旋體動椎法能兼顧緩解腰痛、改善腰部功能和減小患椎（相對下位椎體）旋轉(zhuǎn)的棘突點距離差，不僅定位準確，而且安全有效。腰椎旋轉(zhuǎn)時，L1～3伴有反向側(cè)彎、L5伴同向側(cè)彎、L4則為過渡椎［3］，旋體動椎法如何兼顧改善側(cè)彎，有待進一步深入研究。同時，旋體動椎法是否適用于L5相對于S1“錯縫”癥的治療，還需要進一步臨床觀察。