季雯雯 徐 月 張 楨
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410007;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)
肛門墜脹是以患者口述為主的一種異常的主觀感覺,臨床主要表現(xiàn)為自覺肛門部重墜、脹滿,可放射至?xí)巺^(qū)、腰骶部及臀部,常伴肛門異物感、便意頻繁、排便不盡感。其病因復(fù)雜,涉及肛門直腸、婦科、泌尿、骨科等多個??疲?],目前尚無統(tǒng)一的診療標準。如發(fā)病急驟、癥狀劇烈,或病情進展迅速者,即為急性肛門墜脹。急性肛門墜脹患者往往無法正常行走,呈強迫體位;部分患者甚至伴有如煩躁、焦慮、失眠等精神方面的癥狀,無法正常工作和生活。
因肛門墜脹為癥狀,是患者主觀感受,可見于多種疾病,故而容易誤診[2]。急性肛門墜脹可能由腸道感染、泌尿系感染、生殖系統(tǒng)感染、婦科感染、腹腔疾病、良惡性腫瘤、盆底疾病或者腰椎病等多種疾病引起,這其中許多疾病并不伴有消化道癥狀,但患者常常前往肛腸科首診,因此梳理掌握急性肛門墜脹的診治思路,避免誤診而貽誤病情,十分必要。
巴渝肛腸流派認為,急性肛門墜脹屬中醫(yī)學(xué)“后重”[3]范疇,總體病機與氣機相關(guān)[4]。從臨證角度來看,引起“驟發(fā)后重”的疾病大體可分為4類:感染性疾病、癥瘕類疾病、骨勞類疾病和虛勞類疾病。各類疾病的病因和病機各有特點,其中感染性疾病、癥瘕類疾病多實證或虛實夾雜,骨勞類疾病、虛勞類疾病多虛證[5];但總體在臨床上引起魄門氣機阻滯不暢,從而導(dǎo)致后重的發(fā)生[4]。引起急性肛門墜脹的常見疾病名稱及分類與病機歸納可見表1。
《孫子·謀攻》篇云“知彼知己,百戰(zhàn)不殆;不知彼而知己,一勝一負;不知彼,不知己,每戰(zhàn)必殆”。識病在議藥之先,在治病用藥之前,通過望、聞、問、切審證求因,辨證施治[6]。1)望診?!巴^之神”,望診是評估患者病情嚴重程度的第一道防線。邪實者多動、閉,正虛者多靜、脫;可為分類的首要重點。如患者呈現(xiàn)神志煩躁或淡漠,手足厥冷,大汗淋漓,脈微欲絕,甚至昏昧等厥脫的危急證候,法當急用扶正固脫,理氣活血[7]。另外,望舌苔也是快速對病情歸類的重要步驟,通常感染性疾病多濕熱,舌苔厚膩;癥瘕類疾病多血瘀,舌暗夾斑;骨勞類疾病多命門火衰,舌胖水滑少苔;虛勞類疾病多脾弱,舌邊齒痕苔白膩[5]。2)聞診。一聽其語聲,斷其寒熱虛實性質(zhì),語聲洪亮有力,聲音連續(xù)者,多屬陽證、實證、熱證;懶言,語聲低微細弱,聲音斷續(xù),或前重后輕者,多屬陰證、虛證、寒證[8]。二嗅其氣味,酸腐臭穢者多感染,氣息不佳者多陰虛。3)問診。問診最為重要,一問病情發(fā)生發(fā)展過程,二問基礎(chǔ)疾病推斷可能的宿因,三是關(guān)鍵所在:問全部伴隨癥狀。如腹痛腹瀉、惡心嘔吐、膿血便、發(fā)熱等[9];如同時具有全身癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐)和排尿癥狀(尿痛、排尿困難、尿頻及尿急),要考慮急性前列腺炎[10];如伴發(fā)熱且平素消渴,要警惕肛癰或爛疔[11-12];如伴發(fā)熱,下腹壓痛,附件壓痛,宮頸舉痛或搖擺痛要考慮婦科盆腔感染[13]。有了詳細的問診,才能有針對性地建議患者進行相關(guān)的檢查。4)切診。除了切脈,佐證其望、聞、問的資料,還需要進行局部專科檢查。肛門指檢最為重要,也非常簡便,是務(wù)必要進行的檢查。有無肛癰,是否急性前列腺感染,有無腸道感染,通過肛門指檢都可以得到很多信息[14-16]。詳見表2。
表1 病證類別與常見疾病
表2 病證類別主要四診特點
對病情進行判斷與分類后,依據(jù)其基本病機進行相應(yīng)治療。分類后的4類疾病主要對應(yīng)4種基本證型:濕熱下注證、氣滯血瘀證、腰府不足證、脾虛氣陷證,方從法出,法隨證立,從4種基本證型出發(fā),分證論治。治療以濕熱下注為主證的感染性疾病,清利如風(fēng),務(wù)求其快,分衛(wèi)氣營血階段給予相應(yīng)主方。其中肛癰主方防風(fēng)通圣散,腸癰主方大黃牡丹湯,營血熱盛予犀角地黃湯,腸道濕熱予芍藥湯等。治療以氣滯血瘀為主證的癥瘕類疾病,重在緩下瘀血,不可過于急迫,反傷正氣。張仲景制“大黃蟲丸”取瘀血需緩下之意,如無神志改變通常不提倡使用“抵當湯”等峻猛之劑,故后有“代抵當丸”[17]及“代抵當湯”[18]方。通常婦女盆腔炎痛處固定者,主方選通竅活血湯或少腹逐瘀湯。治療以腰府不足為主證的骨勞類疾病,補填命門之火要切實、充分。其中腰椎病見腰膝冷痛者主方右歸飲,五更泄瀉者主方四神丸。同時,根據(jù)患者體質(zhì)選用肉蓯蓉、官桂、鎖陽、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜、附片等溫腎陽的藥物,如寒凝痛甚,可用烏頭。治療以脾虛氣陷為主證的虛勞類疾病,關(guān)鍵在于補益脾土,脾胃乃后天之本,氣血生化之源。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》制補中益氣湯,當為中老年婦女盆底功能障礙者的主方。巴渝肛腸流派將治法歸納為“風(fēng)、林、火、山”4字,取自《孫子·軍爭篇》中“故其疾如風(fēng),其徐如林,侵掠如火,不動如山”的論述。具體論治方法詳見表3。
表3 病證類別與相應(yīng)治法
病案1:患某,男性,32歲,2020年8月3日初診?;颊邽樨涇囁緳C,平素常有稀便及黏液便,曾于重慶市中醫(yī)院肛科腸鏡診斷為“直腸炎”,未予以足夠重視。就診前晚,患者與朋友聚會時進食較多辛辣食物并大量飲酒后,當夜腹痛腹瀉5次,伴惡心未嘔吐。當晚瀉下黏液便如黏凍狀,就診當日晨覺肛門墜脹難忍,時時欲便,同時排便不爽,無法行走。由家人攙扶至診室,證見舌苔膩滿口,脈滑。體溫正常。專科檢查肛緣皮膚潮紅,觸之痛甚;指檢耐受差,但未捫及腸壁豐滿或前列腺增大。查糞便常規(guī),提示性狀如黏凍樣、大量白細胞??紤]濕熱下注,因患者飲食不節(jié),胃氣上逆,如直用寒涼則恐拒不受藥,遂予以藿樸夏苓湯加葛根、白芍、酒大黃、防風(fēng),以除濕穢。處方:藿香12 g,厚樸15 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,粉葛10 g,白芍10 g,熟大黃10 g,防風(fēng)8 g,共2劑;同時肛門皮膚以氧化鋅軟膏與九華膏混合外涂。用藥后腹瀉減少至每日2次,肛門墜脹減輕,肛周紅腫緩解。復(fù)診時見舌淡紅,苔黃膩較前為輕,脈稍弦,并時有左下腹疼痛,便后緩解。便質(zhì)溏??紤]患者濕蘊中焦且有下注腸間,予以芍藥湯加延胡索、蒼術(shù),運脾行氣止痛。處方:白芍15 g,肉豆蔻6 g,熟大黃10 g,秦皮 8 g,生甘草6 g,黃連 10 g,當歸8 g,檳榔8 g,延胡索10 g,蒼術(shù)12 g。3劑后腹瀉停止,便質(zhì)頭干尾稀,舌淡紅苔白稍厚,每日上午小腹不適后排便,脈弦浮??紤]肝乘脾氣,予以痛瀉要方3劑收尾。處方:陳皮12 g,防風(fēng)10 g,白芍10 g,生甘草6 g,佛手10 g,白豆蔻10 g,生麥芽12 g?;颊邚?fù)診,排便正常,肛門不墜脹,囑避免刺激飲食及飲酒,自行調(diào)理。本病例較明顯地體現(xiàn)了“風(fēng)”的治則,首劑給藥的關(guān)注點并非止瀉,而是和胃化濁,但不守方,2劑中病后待胃氣不再上逆即予芍藥湯行氣除濕瀉熱。之所以不在首劑即清利濕熱,蓋因患者時時欲嘔,胃氣已傷;如恣用寒涼,盡然因嘔吐導(dǎo)致中焦樞機進一步破壞,使病情纏雜難愈。
病案2:患某,女性,32歲,2019年11月6日初診。孕2產(chǎn)1,2009年順產(chǎn)1胎,2018年2月人流1次。平素月經(jīng)周期規(guī)律,5~6 d/33~35 d,量中,色暗紅,夾較多血塊,經(jīng)期小腹隱痛,伴腰骶酸脹。末次月經(jīng):2019年10月25日,月經(jīng)量色質(zhì)同既往月經(jīng)?;颊邽槌星鍧嵢藛T,從事水產(chǎn)區(qū)域清掃工作,頻繁接觸涼水,就診前1年無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部及肛門墜脹,間斷發(fā)作。就診近3個月腰骶部及肛門墜脹明顯加重,發(fā)作頻率頻繁,伴小腹拘急冷痛,拒按,得溫可緩,帶下量多,色白質(zhì)稀,無明顯異味。就診前1 d患者進行清掃工作時,突然出現(xiàn)劇烈腰骶脹痛,肛門墜脹難忍,伴小腹冷痛,自行臥床休息,予以小腹熱敷后,小腹冷痛有所緩解,但腰骶及肛門墜脹感持續(xù)不解,遂由家人陪同來就診。就診時見面色青白,形寒肢冷,語聲低微,舌黯,苔白膩,脈緊。??撇轶w:肛門指檢及鏡見未見明顯陽性體征。婦科查體:宮頸輕度充血、稍水腫,穹窿觸痛明顯,宮頸抬舉痛陽性;宮體略大,有壓痛,無活動受限;宮旁及附件區(qū)壓痛,未觸及異常包塊。查婦科彩超提示:盆腔少量積液??紤]寒凝血瘀,患者1年前有墮胎史,小產(chǎn)后血室正開,百脈空虛,而患者從事水產(chǎn)清掃工作,易觸風(fēng)寒,血為寒凝,滯而成瘀,不通則痛。予以少腹逐瘀湯加減。處方:小茴香3 g,干姜3 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋沒藥6 g,當歸10 g,川芎10 g,赤芍9 g,五靈脂 6 g,紅花10 g,桃仁 10 g,醋香附 6 g,枳殼9 g,用3劑;同時予以甲硝唑口服抗感染。3 d后復(fù)診時,患者訴時有腰骶部酸脹,伴肛門下墜感,舌紅,苔白稍膩,脈稍緊,小腹怕冷,考慮患者血瘀部分得化,但仍有寒邪凝滯,陽氣被郁,在原方基礎(chǔ)上加艾附暖宮湯加減,處方:黃芪15 g,艾葉10 g,吳茱萸9 g,續(xù)斷6 g,小茴香3 g,干姜3 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋沒藥6 g,當歸10 g,川芎 10 g,醋香附6 g,枳殼 9 g,生地黃 12 g,7劑。7 d后復(fù)診時,患者訴無小腹冷痛不適,偶有輕微骶尾酸痛,勞累后感肛門下墜感,考慮患者久病致虛,故在原方基礎(chǔ)上加減:黃芪20 g,升麻10 g,柴胡9 g,葛根10 g,艾葉10 g,續(xù)斷6 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋沒藥 6 g,當歸 10 g,醋香附 6 g,生地黃12 g,繼續(xù)調(diào)理 7日。7 d后患者無明顯腰骶部及肛門墜脹感,舌淡紅,苔白,脈弦。囑患者注意生活調(diào)護,注意保暖,規(guī)律作息。本病例較明顯地體現(xiàn)了“林”的治則,首劑給藥雖重于活血止痛,但以溫化為根本點,首次復(fù)診時患者疼痛已改善,轉(zhuǎn)而重點辨明邪正關(guān)系,漸化寒凝,溫補陽氣,攻補兼施,使寒凝得化,瘀滯得散,陽氣充沛,血行通暢,最終血瘀得消,疼痛墜脹得減。二次復(fù)診時,病邪基本已去,遺留正氣待充,重在益氣養(yǎng)陽,兼顧祛除殘留邪氣。
病案3:患某,男性,71歲,2020年5月24日初診?;颊呒韧醒甸g盤突出病史10年余,時有腰骶酸痛,伴肛內(nèi)墜脹不適,午后加重,平臥時有所減輕,長期便秘,大便3~5 d一行,干結(jié)。就診當天患者搬運重物后出現(xiàn)腰部疼痛,伴左側(cè)肢體麻木、乏力,肛門部強烈墜脹感,并向會陰部放射,便意頻繁,但排便費力,僅排除少量質(zhì)硬大便,蹲便約30 min后,墜脹感明顯加重,無法忍受,伴腰膝酸軟,畏寒肢冷,遂由家人陪同就診。就診時見患者面色白,表情痛苦,精神狀態(tài)差。舌淡苔白,脈沉遲。專科查體:捫及肛門內(nèi)大量糞便嵌塞,余無明顯陽性體征。予以人工挖除糞便,清潔灌腸后,墜脹感有所減輕??紤]腰府不足證,觀察患者肛門墜脹不適,均伴隨于腰骶疼痛不適出現(xiàn),且??茩z查未見明顯陽性體征,在處理完急性糞便嵌塞后,首要分別主次,辨證論治。予以濟川煎加減,處方:酒蓯蓉15 g,當歸15 g,牛膝9 g,枳殼15 g,升麻10 g,澤瀉10 g,菟絲子 15 g,鹽杜仲 10 g,肉桂 6 g,熟地黃 15 g,郁李仁 12 g,火麻仁12 g,5劑。同時囑患者臥板床休息,予以塞來昔布口服消炎止痛。復(fù)診時患者訴腰痛及肛門墜脹明顯減輕,大便每日2~3次,但仍有大便干結(jié),舌淡紅,苔白,脈沉。在原方基礎(chǔ)上加減:酒蓯蓉15 g,當歸15 g,枳殼15 g,升麻10 g,鹽杜仲10 g,肉桂6 g,熟地黃15 g,白術(shù)40 g,郁李仁12 g,火麻仁12 g,7劑。再次復(fù)診時?;颊咭褵o肛門墜脹,大便每次1~2 d,質(zhì)軟成形,偶有輕微腰骶的酸痛,舌淡紅,苔薄白,脈沉。囑患者注意休息,避免重體力活動。本病例較明顯地體現(xiàn)了“火”的治則,切實充分補填命門之火。
病案4:患某,女性,58歲,2019年8月23日初診?;颊邽檗r(nóng)民,長期從事體力勞動,喜食辛辣。2年前患者勞累后出現(xiàn)肛門墜脹不適,向腰骶部放射,此后反復(fù)發(fā)作,便后或勞累后墜脹感加重?;颊咂剿厝菀灼7?,食欲欠佳,睡眠差,大便每日1~2次,排便費力,常有排便不盡感,時有便溏,小便正常。7 h前患者無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹難忍,伴肛門堵塞感,便意強烈,自行予以開塞露外用及手動摳便,無糞便排出,墜脹感持續(xù)不解,坐立難安,遂來本院就診。就診時見患者面色萎黃,神疲肢倦,表情痛苦,舌淡,舌邊齒痕明顯,苔薄白,脈細弱。??撇轶w:肛門指檢直腸黏膜裹指感明顯,肛門鏡檢見直腸黏膜松弛堆積,部分落入鏡筒內(nèi)。查排糞造影提示直腸黏膜脫垂。盆底肌電活動差。腸鏡檢查未見異常。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查,考慮脾虛氣陷證?;颊咂馓撊?,且患者年老,元氣自衰,倦勞進一步耗損元氣,導(dǎo)致急癥的發(fā)生,急以益氣固脫,兼補益脾胃,以補中益氣湯加減。處方:黨參15 g,黃芪40 g,白術(shù)15 g,炙甘草10 g,當歸10 g,白芍15 g,肉蓯蓉30 g,鎖陽20 g,升麻6 g,柴胡6 g,薏苡仁15 g,砂仁10 g,首烏藤30 g,陳皮15 g,3劑;同時囑患者每日做提肛運動。3 d后復(fù)診,患者訴肛門墜脹感較前明顯減輕,精神狀態(tài)明顯改善,但仍有排便費力,排便不暢,便后不盡感,納差,進食后肛門墜脹感明顯,便溏,感肢體困重,舌淡,舌邊有齒痕,苔白,脈細??紤]患者氣虛雖有所改善,但脾虛日久,臟腑升舉無力,且有濕濁內(nèi)生之象,予以參苓白術(shù)散加加減。處方:黨參15 g,白術(shù)15 g,山藥30 g,蓮子肉10 g,茯苓20 g,砂仁15 g,桔梗15 g,升麻10 g,柴胡10 g,10劑。配合門診生物反饋治療,每次30 min,每天1次,連續(xù)治療10次。10 d后復(fù)診,患者精神狀態(tài)良好,面色榮潤,訴偶有輕微肛門墜脹感,排便較為順暢,飲食可,睡眠一般,多夢,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。于原方基礎(chǔ)上再加茯神20 g,合歡皮15 g,炒酸棗仁15 g,5劑。繼續(xù)配合生物反饋治療5次。5 d后復(fù)診時患者已無明顯肛門墜脹感,排便正常,飲食睡眠可,舌淡紅,苔薄白,脈細。囑患者注意生活調(diào)護,減少辛辣厚味之物的攝入,規(guī)律作息。本病例較明顯地體現(xiàn)了“山”的治則,固脾土如巖石,脾胃氣血得充,則人體氣血生化有源。
急性肛門墜脹病證復(fù)雜,涉及多個系統(tǒng)、多種疾病,上文中并無法完全概括。如肛周會陰神經(jīng)帶狀皰疹[19-20],若患者初次發(fā)病錯過出疹期,則診斷將十分困難。但無論如何,患者病機總不離虛、實兩端,本文中所列的“風(fēng)、林、火、山”僅為巴渝流派的診治思路,而未囊括所有治療準則。臨床使用時,重點要掌握的是依據(jù)患者病情而進行的診治思路總結(jié),而不能生搬硬套。
巴渝肛腸流派是根植于川渝地區(qū)的特色肛腸流派,在診治過程中還十分善于使用外治法與特色外用制劑,如腫意膏、黃馬酊、活血膏、青枝方等。外用藥物與制劑或外敷或灌腸,對治療急性肛門墜脹同樣療效顯著[21];但使用的指導(dǎo)原則,仍不外乎準確辨證、合理使用。本文主要闡述急性肛門墜脹診治過程中內(nèi)治法的診治經(jīng)驗,期望對外治法經(jīng)驗的總結(jié)起到引導(dǎo)作用。