季雯雯 徐 月 張 楨

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

肛門墜脹是以患者口述為主的一種異常的主觀感覺，臨床主要表現(xiàn)為自覺肛門部重墜、脹滿，可放射至?xí)巺^(qū)、腰骶部及臀部，常伴肛門異物感、便意頻繁、排便不盡感。其病因復(fù)雜，涉及肛門直腸、婦科、泌尿、骨科等多個?？疲?］，目前尚無統(tǒng)一的診療標準。如發(fā)病急驟、癥狀劇烈，或病情進展迅速者，即為急性肛門墜脹。急性肛門墜脹患者往往無法正常行走，呈強迫體位；部分患者甚至伴有如煩躁、焦慮、失眠等精神方面的癥狀，無法正常工作和生活。

因肛門墜脹為癥狀，是患者主觀感受，可見于多種疾病，故而容易誤診［2］。急性肛門墜脹可能由腸道感染、泌尿系感染、生殖系統(tǒng)感染、婦科感染、腹腔疾病、良惡性腫瘤、盆底疾病或者腰椎病等多種疾病引起，這其中許多疾病并不伴有消化道癥狀，但患者常常前往肛腸科首診，因此梳理掌握急性肛門墜脹的診治思路，避免誤診而貽誤病情，十分必要。

1 對急性肛門墜脹病證的分類

巴渝肛腸流派認為，急性肛門墜脹屬中醫(yī)學(xué)“后重”［3］范疇，總體病機與氣機相關(guān)［4］。從臨證角度來看，引起“驟發(fā)后重”的疾病大體可分為4類：感染性疾病、癥瘕類疾病、骨勞類疾病和虛勞類疾病。各類疾病的病因和病機各有特點，其中感染性疾病、癥瘕類疾病多實證或虛實夾雜，骨勞類疾病、虛勞類疾病多虛證［5］；但總體在臨床上引起魄門氣機阻滯不暢，從而導(dǎo)致后重的發(fā)生［4］。引起急性肛門墜脹的常見疾病名稱及分類與病機歸納可見表1。

2 肛門急性墜脹病證的診斷思路

《孫子·謀攻》篇云“知彼知己，百戰(zhàn)不殆；不知彼而知己，一勝一負；不知彼，不知己，每戰(zhàn)必殆”。識病在議藥之先，在治病用藥之前，通過望、聞、問、切審證求因，辨證施治［6］。1）望診?！巴^之神”，望診是評估患者病情嚴重程度的第一道防線。邪實者多動、閉，正虛者多靜、脫；可為分類的首要重點。如患者呈現(xiàn)神志煩躁或淡漠，手足厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕，甚至昏昧等厥脫的危急證候，法當急用扶正固脫，理氣活血［7］。另外，望舌苔也是快速對病情歸類的重要步驟，通常感染性疾病多濕熱，舌苔厚膩；癥瘕類疾病多血瘀，舌暗夾斑；骨勞類疾病多命門火衰，舌胖水滑少苔；虛勞類疾病多脾弱，舌邊齒痕苔白膩［5］。2）聞診。一聽其語聲，斷其寒熱虛實性質(zhì)，語聲洪亮有力，聲音連續(xù)者，多屬陽證、實證、熱證；懶言，語聲低微細弱，聲音斷續(xù)，或前重后輕者，多屬陰證、虛證、寒證［8］。二嗅其氣味，酸腐臭穢者多感染，氣息不佳者多陰虛。3）問診。問診最為重要，一問病情發(fā)生發(fā)展過程，二問基礎(chǔ)疾病推斷可能的宿因，三是關(guān)鍵所在：問全部伴隨癥狀。如腹痛腹瀉、惡心嘔吐、膿血便、發(fā)熱等［9］；如同時具有全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐）和排尿癥狀（尿痛、排尿困難、尿頻及尿急），要考慮急性前列腺炎［10］；如伴發(fā)熱且平素消渴，要警惕肛癰或爛疔［11-12］；如伴發(fā)熱，下腹壓痛，附件壓痛，宮頸舉痛或搖擺痛要考慮婦科盆腔感染［13］。有了詳細的問診，才能有針對性地建議患者進行相關(guān)的檢查。4）切診。除了切脈，佐證其望、聞、問的資料，還需要進行局部專科檢查。肛門指檢最為重要，也非常簡便，是務(wù)必要進行的檢查。有無肛癰，是否急性前列腺感染，有無腸道感染，通過肛門指檢都可以得到很多信息［14-16］。詳見表2。

表1 病證類別與常見疾病

表2 病證類別主要四診特點

3 急性肛門墜脹病證的治療思路

對病情進行判斷與分類后，依據(jù)其基本病機進行相應(yīng)治療。分類后的4類疾病主要對應(yīng)4種基本證型：濕熱下注證、氣滯血瘀證、腰府不足證、脾虛氣陷證，方從法出，法隨證立，從4種基本證型出發(fā)，分證論治。治療以濕熱下注為主證的感染性疾病，清利如風(fēng)，務(wù)求其快，分衛(wèi)氣營血階段給予相應(yīng)主方。其中肛癰主方防風(fēng)通圣散，腸癰主方大黃牡丹湯，營血熱盛予犀角地黃湯，腸道濕熱予芍藥湯等。治療以氣滯血瘀為主證的癥瘕類疾病，重在緩下瘀血，不可過于急迫，反傷正氣。張仲景制“大黃蟲丸”取瘀血需緩下之意，如無神志改變通常不提倡使用“抵當湯”等峻猛之劑，故后有“代抵當丸”［17］及“代抵當湯”［18］方。通常婦女盆腔炎痛處固定者，主方選通竅活血湯或少腹逐瘀湯。治療以腰府不足為主證的骨勞類疾病，補填命門之火要切實、充分。其中腰椎病見腰膝冷痛者主方右歸飲，五更泄瀉者主方四神丸。同時，根據(jù)患者體質(zhì)選用肉蓯蓉、官桂、鎖陽、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜、附片等溫腎陽的藥物，如寒凝痛甚，可用烏頭。治療以脾虛氣陷為主證的虛勞類疾病，關(guān)鍵在于補益脾土，脾胃乃后天之本，氣血生化之源。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》制補中益氣湯，當為中老年婦女盆底功能障礙者的主方。巴渝肛腸流派將治法歸納為“風(fēng)、林、火、山”4字，取自《孫子·軍爭篇》中“故其疾如風(fēng)，其徐如林，侵掠如火，不動如山”的論述。具體論治方法詳見表3。

表3 病證類別與相應(yīng)治法

4 病案舉隅

病案1：患某，男性，32歲，2020年8月3日初診?；颊邽樨涇囁緳C，平素常有稀便及黏液便，曾于重慶市中醫(yī)院肛科腸鏡診斷為“直腸炎”，未予以足夠重視。就診前晚，患者與朋友聚會時進食較多辛辣食物并大量飲酒后，當夜腹痛腹瀉5次，伴惡心未嘔吐。當晚瀉下黏液便如黏凍狀，就診當日晨覺肛門墜脹難忍，時時欲便，同時排便不爽，無法行走。由家人攙扶至診室，證見舌苔膩滿口，脈滑。體溫正常。專科檢查肛緣皮膚潮紅，觸之痛甚；指檢耐受差，但未捫及腸壁豐滿或前列腺增大。查糞便常規(guī)，提示性狀如黏凍樣、大量白細胞?？紤]濕熱下注，因患者飲食不節(jié)，胃氣上逆，如直用寒涼則恐拒不受藥，遂予以藿樸夏苓湯加葛根、白芍、酒大黃、防風(fēng)，以除濕穢。處方：藿香12 g，厚樸15 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，粉葛10 g，白芍10 g，熟大黃10 g，防風(fēng)8 g，共2劑；同時肛門皮膚以氧化鋅軟膏與九華膏混合外涂。用藥后腹瀉減少至每日2次，肛門墜脹減輕，肛周紅腫緩解。復(fù)診時見舌淡紅，苔黃膩較前為輕，脈稍弦，并時有左下腹疼痛，便后緩解。便質(zhì)溏?？紤]患者濕蘊中焦且有下注腸間，予以芍藥湯加延胡索、蒼術(shù)，運脾行氣止痛。處方：白芍15 g，肉豆蔻6 g，熟大黃10 g，秦皮 8 g，生甘草6 g，黃連 10 g，當歸8 g，檳榔8 g，延胡索10 g，蒼術(shù)12 g。3劑后腹瀉停止，便質(zhì)頭干尾稀，舌淡紅苔白稍厚，每日上午小腹不適后排便，脈弦浮?？紤]肝乘脾氣，予以痛瀉要方3劑收尾。處方：陳皮12 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，生甘草6 g，佛手10 g，白豆蔻10 g，生麥芽12 g?；颊邚?fù)診，排便正常，肛門不墜脹，囑避免刺激飲食及飲酒，自行調(diào)理。本病例較明顯地體現(xiàn)了“風(fēng)”的治則，首劑給藥的關(guān)注點并非止瀉，而是和胃化濁，但不守方，2劑中病后待胃氣不再上逆即予芍藥湯行氣除濕瀉熱。之所以不在首劑即清利濕熱，蓋因患者時時欲嘔，胃氣已傷；如恣用寒涼，盡然因嘔吐導(dǎo)致中焦樞機進一步破壞，使病情纏雜難愈。

病案2：患某，女性，32歲，2019年11月6日初診。孕2產(chǎn)1，2009年順產(chǎn)1胎，2018年2月人流1次。平素月經(jīng)周期規(guī)律，5～6 d/33～35 d，量中，色暗紅，夾較多血塊，經(jīng)期小腹隱痛，伴腰骶酸脹。末次月經(jīng)：2019年10月25日，月經(jīng)量色質(zhì)同既往月經(jīng)?；颊邽槌星鍧嵢藛T，從事水產(chǎn)區(qū)域清掃工作，頻繁接觸涼水，就診前1年無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部及肛門墜脹，間斷發(fā)作。就診近3個月腰骶部及肛門墜脹明顯加重，發(fā)作頻率頻繁，伴小腹拘急冷痛，拒按，得溫可緩，帶下量多，色白質(zhì)稀，無明顯異味。就診前1 d患者進行清掃工作時，突然出現(xiàn)劇烈腰骶脹痛，肛門墜脹難忍，伴小腹冷痛，自行臥床休息，予以小腹熱敷后，小腹冷痛有所緩解，但腰骶及肛門墜脹感持續(xù)不解，遂由家人陪同來就診。就診時見面色青白，形寒肢冷，語聲低微，舌黯，苔白膩，脈緊。?？撇轶w：肛門指檢及鏡見未見明顯陽性體征。婦科查體：宮頸輕度充血、稍水腫，穹窿觸痛明顯，宮頸抬舉痛陽性；宮體略大，有壓痛，無活動受限；宮旁及附件區(qū)壓痛，未觸及異常包塊。查婦科彩超提示：盆腔少量積液?？紤]寒凝血瘀，患者1年前有墮胎史，小產(chǎn)后血室正開，百脈空虛，而患者從事水產(chǎn)清掃工作，易觸風(fēng)寒，血為寒凝，滯而成瘀，不通則痛。予以少腹逐瘀湯加減。處方：小茴香3 g，干姜3 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋沒藥6 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍9 g，五靈脂 6 g，紅花10 g，桃仁 10 g，醋香附 6 g，枳殼9 g，用3劑；同時予以甲硝唑口服抗感染。3 d后復(fù)診時，患者訴時有腰骶部酸脹，伴肛門下墜感，舌紅，苔白稍膩，脈稍緊，小腹怕冷，考慮患者血瘀部分得化，但仍有寒邪凝滯，陽氣被郁，在原方基礎(chǔ)上加艾附暖宮湯加減，處方：黃芪15 g，艾葉10 g，吳茱萸9 g，續(xù)斷6 g，小茴香3 g，干姜3 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋沒藥6 g，當歸10 g，川芎 10 g，醋香附6 g，枳殼 9 g，生地黃 12 g，7劑。7 d后復(fù)診時，患者訴無小腹冷痛不適，偶有輕微骶尾酸痛，勞累后感肛門下墜感，考慮患者久病致虛，故在原方基礎(chǔ)上加減：黃芪20 g，升麻10 g，柴胡9 g，葛根10 g，艾葉10 g，續(xù)斷6 g，肉桂6 g，延胡索12 g，醋沒藥 6 g，當歸 10 g，醋香附 6 g，生地黃12 g，繼續(xù)調(diào)理 7日。7 d后患者無明顯腰骶部及肛門墜脹感，舌淡紅，苔白，脈弦。囑患者注意生活調(diào)護，注意保暖，規(guī)律作息。本病例較明顯地體現(xiàn)了“林”的治則，首劑給藥雖重于活血止痛，但以溫化為根本點，首次復(fù)診時患者疼痛已改善，轉(zhuǎn)而重點辨明邪正關(guān)系，漸化寒凝，溫補陽氣，攻補兼施，使寒凝得化，瘀滯得散，陽氣充沛，血行通暢，最終血瘀得消，疼痛墜脹得減。二次復(fù)診時，病邪基本已去，遺留正氣待充，重在益氣養(yǎng)陽，兼顧祛除殘留邪氣。

病案3：患某，男性，71歲，2020年5月24日初診?；颊呒韧醒甸g盤突出病史10年余，時有腰骶酸痛，伴肛內(nèi)墜脹不適，午后加重，平臥時有所減輕，長期便秘，大便3～5 d一行，干結(jié)。就診當天患者搬運重物后出現(xiàn)腰部疼痛，伴左側(cè)肢體麻木、乏力，肛門部強烈墜脹感，并向會陰部放射，便意頻繁，但排便費力，僅排除少量質(zhì)硬大便，蹲便約30 min后，墜脹感明顯加重，無法忍受，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，遂由家人陪同就診。就診時見患者面色白，表情痛苦，精神狀態(tài)差。舌淡苔白，脈沉遲。專科查體：捫及肛門內(nèi)大量糞便嵌塞，余無明顯陽性體征。予以人工挖除糞便，清潔灌腸后，墜脹感有所減輕?？紤]腰府不足證，觀察患者肛門墜脹不適，均伴隨于腰骶疼痛不適出現(xiàn)，且?？茩z查未見明顯陽性體征，在處理完急性糞便嵌塞后，首要分別主次，辨證論治。予以濟川煎加減，處方：酒蓯蓉15 g，當歸15 g，牛膝9 g，枳殼15 g，升麻10 g，澤瀉10 g，菟絲子 15 g，鹽杜仲 10 g，肉桂 6 g，熟地黃 15 g，郁李仁 12 g，火麻仁12 g，5劑。同時囑患者臥板床休息，予以塞來昔布口服消炎止痛。復(fù)診時患者訴腰痛及肛門墜脹明顯減輕，大便每日2～3次，但仍有大便干結(jié)，舌淡紅，苔白，脈沉。在原方基礎(chǔ)上加減：酒蓯蓉15 g，當歸15 g，枳殼15 g，升麻10 g，鹽杜仲10 g，肉桂6 g，熟地黃15 g，白術(shù)40 g，郁李仁12 g，火麻仁12 g，7劑。再次復(fù)診時?；颊咭褵o肛門墜脹，大便每次1～2 d，質(zhì)軟成形，偶有輕微腰骶的酸痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉。囑患者注意休息，避免重體力活動。本病例較明顯地體現(xiàn)了“火”的治則，切實充分補填命門之火。

病案4：患某，女性，58歲，2019年8月23日初診?；颊邽檗r(nóng)民，長期從事體力勞動，喜食辛辣。2年前患者勞累后出現(xiàn)肛門墜脹不適，向腰骶部放射，此后反復(fù)發(fā)作，便后或勞累后墜脹感加重?；颊咂剿厝菀灼７?，食欲欠佳，睡眠差，大便每日1～2次，排便費力，常有排便不盡感，時有便溏，小便正常。7 h前患者無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹難忍，伴肛門堵塞感，便意強烈，自行予以開塞露外用及手動摳便，無糞便排出，墜脹感持續(xù)不解，坐立難安，遂來本院就診。就診時見患者面色萎黃，神疲肢倦，表情痛苦，舌淡，舌邊齒痕明顯，苔薄白，脈細弱。?？撇轶w：肛門指檢直腸黏膜裹指感明顯，肛門鏡檢見直腸黏膜松弛堆積，部分落入鏡筒內(nèi)。查排糞造影提示直腸黏膜脫垂。盆底肌電活動差。腸鏡檢查未見異常。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮脾虛氣陷證?；颊咂馓撊?，且患者年老，元氣自衰，倦勞進一步耗損元氣，導(dǎo)致急癥的發(fā)生，急以益氣固脫，兼補益脾胃，以補中益氣湯加減。處方：黨參15 g，黃芪40 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，當歸10 g，白芍15 g，肉蓯蓉30 g，鎖陽20 g，升麻6 g，柴胡6 g，薏苡仁15 g，砂仁10 g，首烏藤30 g，陳皮15 g，3劑；同時囑患者每日做提肛運動。3 d后復(fù)診，患者訴肛門墜脹感較前明顯減輕，精神狀態(tài)明顯改善，但仍有排便費力，排便不暢，便后不盡感，納差，進食后肛門墜脹感明顯，便溏，感肢體困重，舌淡，舌邊有齒痕，苔白，脈細?？紤]患者氣虛雖有所改善，但脾虛日久，臟腑升舉無力，且有濕濁內(nèi)生之象，予以參苓白術(shù)散加加減。處方：黨參15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，蓮子肉10 g，茯苓20 g，砂仁15 g，桔梗15 g，升麻10 g，柴胡10 g，10劑。配合門診生物反饋治療，每次30 min，每天1次，連續(xù)治療10次。10 d后復(fù)診，患者精神狀態(tài)良好，面色榮潤，訴偶有輕微肛門墜脹感，排便較為順暢，飲食可，睡眠一般，多夢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。于原方基礎(chǔ)上再加茯神20 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁15 g，5劑。繼續(xù)配合生物反饋治療5次。5 d后復(fù)診時患者已無明顯肛門墜脹感，排便正常，飲食睡眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細。囑患者注意生活調(diào)護，減少辛辣厚味之物的攝入，規(guī)律作息。本病例較明顯地體現(xiàn)了“山”的治則，固脾土如巖石，脾胃氣血得充，則人體氣血生化有源。

5 結(jié)語

急性肛門墜脹病證復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)、多種疾病，上文中并無法完全概括。如肛周會陰神經(jīng)帶狀皰疹［19-20］，若患者初次發(fā)病錯過出疹期，則診斷將十分困難。但無論如何，患者病機總不離虛、實兩端，本文中所列的“風(fēng)、林、火、山”僅為巴渝流派的診治思路，而未囊括所有治療準則。臨床使用時，重點要掌握的是依據(jù)患者病情而進行的診治思路總結(jié)，而不能生搬硬套。

巴渝肛腸流派是根植于川渝地區(qū)的特色肛腸流派，在診治過程中還十分善于使用外治法與特色外用制劑，如腫意膏、黃馬酊、活血膏、青枝方等。外用藥物與制劑或外敷或灌腸，對治療急性肛門墜脹同樣療效顯著［21］；但使用的指導(dǎo)原則，仍不外乎準確辨證、合理使用。本文主要闡述急性肛門墜脹診治過程中內(nèi)治法的診治經(jīng)驗，期望對外治法經(jīng)驗的總結(jié)起到引導(dǎo)作用。