張勤芹 張 浩 周菲兒 繆翠維 唐 誠

（1.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000；2.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷223800）

膿毒癥（Sepsis）的新定義是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致重要臟器的功能失調(diào)，病死率高達(dá)30%［1-2］。宿主應(yīng)對(duì)各種刺激因素的免疫反應(yīng)失調(diào)是膿毒癥發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制，免疫失調(diào)包括炎癥反應(yīng)過度激活及免疫功能的抑制，分別在膿毒癥的前期和后期占主導(dǎo)地位。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者可以度過前期的炎癥反應(yīng)期，而后期的免疫癱瘓，導(dǎo)致感染難以控制，是膿毒癥患者死亡的主要原因［3-5］。所以改善膿毒癥患者的免疫功能是目前研究的熱點(diǎn)。艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治方法，有大量文獻(xiàn)報(bào)道艾灸在多種疾病中可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，改善細(xì)胞免疫功能，提高患者生命質(zhì)量［6-8］，但臨床研究主要集中于慢性免疫功能障礙，本次研究通過對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行艾灸，分析艾灸治療對(duì)免疫功能及臨床預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2018年6月至2019年10月南通市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者，西醫(yī)診斷參照膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。患者或家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞80歲者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；患有自身免疫性疾病的患者；使用激素治療者或使用其他影響免疫功能藥物者；有肝、肺、腎、骨髓等移植史的患者；為腫瘤晚期或其他慢性病晚期，合并多臟器功能不全，急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分＞35分的患者；放棄積極搶救，不愿進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)支持治療者。

1.2 臨床資料

選擇2018年1月至2019年12月南通市中醫(yī)院收治的膿毒癥患者。根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)，樣本量估計(jì)為60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例入選患者按1∶1比例隨機(jī)分為艾灸組與對(duì)照組各30例。艾灸組男性15例，女性15例；年齡（69.72±10.73）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（23.70±5.74）分。對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡（67.57±10.35）歲；APACHEⅡ評(píng)分（24.09±5.90）分。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法

對(duì)照組參照2016年版拯救膿毒癥治療指南［9］給予積極抗感染、器官保護(hù)、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持等常規(guī)西醫(yī)治療，療程10 d。艾灸組在常規(guī)西醫(yī)治療上，選取了文獻(xiàn)中免疫功能相關(guān)、頻次較高的腧穴：雙側(cè)關(guān)元、足三里、氣海、神闕、三陰交［10］，在穴位使用艾灸貼片，貼片經(jīng)導(dǎo)線直接連接eMoxa-Ⅱ型多功能艾灸儀（蘇州為真生物醫(yī)藥科技有限公司）進(jìn)行穴位艾灸治療，每日2次，每次20 min，觀察10 d。不足10 d者以住ICU實(shí)際時(shí)間計(jì)算。注意觀察患者艾灸局部有無皮下瘙癢、灼熱、潮紅、水皰、滲液等過敏情況，若有及時(shí)停止，必要時(shí)給予治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，分別記錄兩組患者治療前、治療第5、10天的APACHEⅡ評(píng)分。

1.4.2 血清指標(biāo)測(cè)定 治療前及治療第5、10天靜脈采血檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+、CD14+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR）水平，采用流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter，美國）檢測(cè)。并于治療前及治療第5、10天靜脈采血檢測(cè)感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療過程中機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d病死率比較 見表1。艾灸組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組未見明顯不良反應(yīng)。28 d病死率比較：艾灸組死亡3人，病死率10.00%，對(duì)照組死亡8人，病死率26.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d病死率比較

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組的APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第5、10天，兩組APACHEⅡ評(píng)分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且艾灸組治療后APACHEⅡ評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與本組治療第5天比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期相比，△P＜0.05。下同。

組 別n 治療前 治療第5天 治療第10天30 30艾灸組對(duì)照組23.74±4.74 24.09±5.10 12.67±4.99#△15.08±4.66#7.43±3.04#*△13.00±4.04#*

2.3 兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組治療前CD3+、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。艾灸組治療后第5、10天及對(duì)照組第10天CD3+、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較同組治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療第5天，CD14+單核細(xì)胞HLA-DR較治療前有明顯差異（P＜0.05），CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較治療前無明顯差異（P＞0.05）。艾灸組CD3+、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后感染相關(guān)指標(biāo) 見表4。兩組WBC、CRP、PCT在治療前無明顯差異（均P＞0.05），兩組在治療第5、10天WBC、CRP、PCT水平較治療前均明顯下降（均P＜0.05），且治療第10天WBC、CRP、PCT水平均低于第5天（均P＜0.05）。且治療組的WBC、CRP、PCT水平低于同期對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+（%）CD4+CD8+CD4+/CD8+艾灸組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療第5天治療第10天治療前治療第5天治療第10天36.62±4.81 49.02±4.21#△△61.41±5.88#*△36.82±5.11 40.92±6.31 51.71±6.13#*CD14+單核細(xì)胞HLA-DR（%）55.81±21.91 73.81±10.42#△86.95±9.34#*△56.23±20.62 62.25±13.15#69.62±13.14#*28.66±8.20 32.02±7.56#△38.71±10.92#*△29.42±9.11 30.21±8.61 32.37±11.13#*26，53±9.72 24.62±6.24#△19.64±5.01#*△29.12±9.87 27.20±6.21 21.51±5.29#*1.08±0.20 1.31±0.24#△1.97±0.31#*△1.01±0.22 1.11±0.21 1.51±0.29#*

表4 兩組治療前后感染指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后感染指標(biāo)比較（±s）

組別艾灸組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療第5天治療第10天治療前治療第5天治療第10天WBC（×109/L）15.21±5.57 10.11±4.21#△8.41±2.88#*△14.98±5.13 11.78±4.31#10.21±3.13#*CRP（mg/L）107.33±28.36 58.09±9.81#△17.98±4.81#*△109.09±27.36 74.95±10.67#33.45±6.06#*PCT（ng/mL）13.61±4.91 6.61±3.42#△2.95±1.34#*△14.01±5.62 9.25±4.15#3.62±2.04#*

3 討 論

本研究選用CD3+、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平作為免疫學(xué)指標(biāo)。其中CD14+單核細(xì)胞HLA-DR在特異性免疫和非特異性免疫過程中均十分重要，其表達(dá)的降低已成為判斷膿毒癥免疫抑制的“金標(biāo)準(zhǔn)”被廣泛接受，它的表達(dá)水平可作為動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者免疫功能狀態(tài)的有效指標(biāo)［11］。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)中重要的細(xì)胞群，不僅僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，還是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。根據(jù)分子表達(dá)不同將淋巴細(xì)胞分為CD3+、CD4+與CD8+等，CD3+是一種免疫活性細(xì)胞，能夠與T細(xì)胞抗原受體相互作用，進(jìn)而介導(dǎo)T細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)反應(yīng)。CD4+細(xì)胞在免疫應(yīng)答中起正向作用，CD8+細(xì)胞在免疫反應(yīng)中起負(fù)向作用，所以CD4+與CD8+的比值被普遍認(rèn)為可以很好地反映宿主免疫調(diào)節(jié)的平衡，其比值與機(jī)體免疫力呈正比。

本研究顯示，在膿毒癥初期，機(jī)體顯示出免疫功能的下降，在治療過程中，免疫功能逐漸好轉(zhuǎn)，其中艾灸組的免疫功能的恢復(fù)較同期對(duì)照組好轉(zhuǎn)明顯。而免疫力提高后，艾灸組的感染指標(biāo)WBC、CRP、PCT較對(duì)同期照組下降更加明顯，提示我們，免疫功能的提高有利于膿毒癥患者對(duì)自身感染的控制。而且，艾灸組較對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分下降更多，提示艾灸組臨床病情好轉(zhuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，另外，艾灸組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均少于對(duì)照組，均提示艾灸組臨床結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，雖然28 d病死率無明顯差異，但不能排除存在樣本量不足等因素存在。通過研究，筆者推斷，艾灸可通過增強(qiáng)患者的免疫功能，更好地控制膿毒癥感染，從而改善膿毒癥患者臨床預(yù)后。

膿毒癥免疫缺陷在中醫(yī)理論中對(duì)應(yīng)的是正虛，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)對(duì)調(diào)理人體免疫有其優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)益氣扶正中藥（包括單藥、復(fù)方或中成藥制品）都對(duì)膿毒癥患者的免疫功能有調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)理論中，人的身體是由內(nèi)在和外在器官組成的動(dòng)態(tài)有機(jī)通體，由經(jīng)絡(luò)相互連接，而氣則隨經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，當(dāng)人體處于平衡狀態(tài)，氣則運(yùn)行通暢，構(gòu)成維持器官和組織功能的必需的重要能量來源，穴位是經(jīng)絡(luò)上特殊的點(diǎn)，是氣進(jìn)入、傳出、交匯、聚積之處［12］。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，穴位的分布與神經(jīng)分布聯(lián)系密切，不同穴位有其不同的療效，不同穴位對(duì)免疫的影響可能與穴位主治相關(guān)。

艾灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治方法，是針灸療法的重要組成部分，《靈樞·官能》說“針?biāo)粸?，灸之所宜”；《醫(yī)學(xué)入門·針灸》載有“藥之不及，針之不到，必須灸之”。艾灸具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、消瘀散結(jié)、防病保健的作用［13］。但因傳統(tǒng)艾灸煙熏火燎、灰燼燙傷、操作不便、效率低下等不足，臨床科室不能全面開展，隨著電子艾灸儀的使用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)艾灸的不足，且完全具備傳統(tǒng)艾壯灸、艾條灸的功能，可替代傳統(tǒng)艾灸在臨床廣泛開展。本研究中，筆者選取了文獻(xiàn)中對(duì)免疫功能有益且出現(xiàn)頻次較高的穴位——關(guān)元、足三里、氣海、神闕、三陰交進(jìn)行艾灸。其中足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有溫中散寒、健脾和胃、宣通氣機(jī)、強(qiáng)身壯體的作用；關(guān)元、氣海、神闕為任脈要穴，關(guān)元具有培元固本、調(diào)氣回陽作用，氣海可益氣助陽、調(diào)經(jīng)固經(jīng)，神闕有培元固本、回陽救脫、和胃理腸之功。三陰交屬足太陰脾經(jīng)穴，具有健脾和胃，調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)之效。從中醫(yī)理論講，諸穴可共奏益氣補(bǔ)虛，培元固本，疏通經(jīng)絡(luò)之效?，F(xiàn)代研究表明艾灸治療對(duì)免疫分子、免疫細(xì)胞和免疫器官都有調(diào)節(jié)作用，具有調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能。研究發(fā)現(xiàn)艾灸可以提高免疫功能缺陷大鼠的脾臟、胸腺等免疫器官的質(zhì)量及提高脾臟指數(shù)、胸腺指數(shù)，提高CD3+、CD4+計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值，提高疲勞大鼠血清IgA、IgM、IgG等免疫球蛋白水平［14-16］。臨床研究主要集中于慢性免疫功能障礙的疾病，如艾灸能提高腫瘤患者、早期無癥狀HIV感染者，可以促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，改善臨床癥狀［6-8］。本研究顯示，對(duì)于膿毒癥引起的急性免疫功能障礙，艾灸也有一定的療效。

綜上，艾灸關(guān)元、足三里、氣海、神闕、三陰交等穴位，可通過增強(qiáng)膿毒患者的免疫功能，達(dá)到改善膿毒癥患者預(yù)后的效果。另外，艾灸費(fèi)用低，操作簡單，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。