譚展鵬 王媛媛 郭世俊 黃 迪 譚彩霞 李尊江 曾瑞峰 胡 聰△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

膿毒癥（Sepsis）為感染所致機體炎癥反應(yīng)失衡、免疫功能紊亂誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其病因機制復(fù)雜，但核心即為器官功能損害，可引發(fā)患者多臟器功能衰竭（MOF）致死［1］。盡管近年國際膿毒癥聯(lián)盟針對Sepsis病情特點提出了相關(guān)治療方案［2］，且Sepsis臨床治療及管理顯著提高，但死亡率仍舊居高不下。而“Sepsis3.0”新定義“臟器損傷”［3］與我國中醫(yī)膿毒癥辨證施治理念中“臟腑保護”極為契合。眾多學者亦發(fā)現(xiàn)［4-5］，中醫(yī)藥治療Sepsis具有優(yōu)勢。故本研究收集本院2019年8月至2020年2月急診留觀室、ICU收治的Sepsis患者60例，以單盲對照研究模式探析清氣涼營湯對膿毒癥患者HMGB1、sRAGE及免疫功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準按照《膿毒癥診斷和早期識別的臨床實踐指南》［6］制定的重癥Sepsis診斷標準執(zhí)行。白細胞計數(shù)＞12×109/L，C反應(yīng)蛋白、前降鈣素、血清生物蝶呤、血漿內(nèi)毒素等指標均＞2個正常標準差值或伴有器官功能障礙癥狀。中醫(yī)分型標準按照《膿毒癥診斷標準、定義、中醫(yī)證候診斷重點》［7］分型標準執(zhí)行，選擇辨證為毒熱內(nèi)盛型（主癥：持續(xù)高熱、出血傾向；次癥：尿少、尿血、神昏譫語、舌質(zhì)紅絳、脈細數(shù)）、瘀毒內(nèi)阻型（主癥：高熱、神昏；次癥：持續(xù)身痛、舌質(zhì)暗紫、脈沉遲沉弦）的患者。2）納入標準：符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；入院24 h內(nèi)發(fā)生Sepsis且確診；知情同意。3）排除標準：原發(fā)性心、肝、腎功能障礙者；精神障礙者；泌尿系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠期、哺乳期患者；惡性腫瘤者。

1.2 臨床資料 選擇本院2019年8月至2020年2月急診留觀室、ICU收治的Sepsis患者60例，年齡54～90歲，平均年齡（71.39±6.85）歲；男性39例，女性21例；毒熱內(nèi)盛型27例，瘀毒內(nèi)阻型33例。根據(jù)單盲法隨機分組原則，入選對象以就醫(yī)時間為序編號，分配選取的隨機數(shù)字，按照隨機數(shù)字表以1∶1的比例分組，分為對照組與清氣涼營組各30例。對照組30例，男性20例，女性10例；年齡54～89歲，平均年齡（72.62±6.73）歲，病程1～5 d，平均病程（2.37±0.46）d，原發(fā)?。簢乐胤尾扛腥?4例（46.67%），腹膜炎5例（16.67%），細菌性腦炎6例（20.00%），膽囊膽管炎3例（10.00%），胰腺炎2例（6.67%）。清氣涼營組30例，男性19例，女性11例；年齡55～90歲，平均年齡（71.25±7.12）歲，病程1～5 d，平均病程（2.42±0.51）d，原發(fā)?。簢乐胤尾扛腥?3例（43.33%），腹膜炎6例（20.00%），細菌性腦炎5例（16.67%），膽囊膽管炎4例（13.33%），胰腺炎2例（6.67%）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學理論委員會討論批準。

1.3 治療方法 1）對照組：均參照《2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南》［8］進行抗感染、免疫調(diào)節(jié)、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、呼吸支持治療。早期環(huán)丙沙星、阿莫西林、頭孢菌素、哌拉西林舒巴坦等抗生素經(jīng)驗性用藥，考慮患者臨床綜合癥狀、基礎(chǔ)疾病及耐藥情況，于治療初期首選廣譜抗生素，在用藥48～72 h內(nèi)基于藥敏試驗、病原學檢測結(jié)果進行目標導向治療方案選擇敏感抗生素，抗感染治療7～10 d。液體復(fù)蘇目標，確?；颊咂骄鶆用}壓≥65 mmHg，中心靜脈壓8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%。2）清氣涼營組：患者在西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合清氣涼營湯用藥，組方：大青葉30 g，金銀花30 g，生石膏20 g（先煎），野菊花30 g，青蒿30 g（后下），鴨跖草15 g，知母15 g，赤芍20 g，厚樸3 g，大黃6 g，法半夏10 g，藿香10 g。由廣東中醫(yī)院中心藥房煎煮備制，每日200 mL，早晚分服。兩組均治療28 d。

1.4 觀察指標 1）采用ELISA法檢測患者治療前、治療7 d血清HMGB1與血漿sRAGE水平。2）采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評估患者治療前、治療7 d APACHEⅡ評分。3）采用流式細胞儀檢測患者治療前、治療7 d免疫功能指標CD4+、CD8+水平。4）記錄患者28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評分比較 見表1。兩組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)治療兩組APACHEⅡ評分均呈下降趨勢發(fā)展，兩組治療7 d后APACHEⅡ評分顯著低于治療前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。清氣涼營組治療7 d后APACHEⅡ評分降低幅度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

治療7 d組 別n 治療前清氣涼營組對照組15.27±5.11*△19.34±5.31*30 30 23.16±6.58 23.07±6.62

2.2 兩組治療前后血清HMGB1與血漿sRAGE水平比較 見表2。兩組治療前血清HMGB1與血漿sRAGE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療7 d后血清HMGB1與血漿sRAGE水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義；且清氣涼營組治療7 d后血清HMGB1與血漿sRAGE水平降低幅度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清HMGB1與血漿sRAGE水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清HMGB1與血漿sRAGE水平比較（±s）

組別清氣涼營組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療7 d治療前治療7 d HMGB1（ng/mL）27.16±6.12 14.36±3.98*△28.03±6.31 17.24±4.02*sRAGE（pg/mL）703.64±84.39 417.54±50.81*△698.81±85.83 542.67±59.25*

2.3 兩組治療前后免疫功能指標比較 見表3。兩組治療前CD4+、CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療7 d后CD4+、CD8+均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且清氣涼營組治療7 d后CD4+、CD8+改善幅度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血免疫功能指標比較（%，±s）

表3 兩組治療前后血免疫功能指標比較（%，±s）

組別清氣涼營組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療7 d治療前治療7 d CD4+31.76±2.72 39.24±2.41*△31.85±2.75 36.55±2.13*CD8+32.08±1.98 35.97±1.73*△32.01±1.86 33.68±1.75*

2.4 兩組臨床歸轉(zhuǎn) 清氣涼營組患者治療28 d后存活29例，死亡1例，死亡率為3.33%。對照組患者治療28 d后存活24例，死亡6例，死亡率為20.00%。清氣涼營組死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

研究指出［9-10］，Sepsis是誘發(fā)器官功能障礙綜合征及MOF關(guān)鍵因素之一，且患者病死率較高?，F(xiàn)階段臨床治療Sepsis主要以抗感染、免疫調(diào)節(jié)、液體復(fù)蘇等方式，雖有效降低Sepsis患者ICU短期死亡風險，但中期（28～60 d）、遠期療效差強人意，且生理病理學研究發(fā)現(xiàn)，Sepsis臨床歸轉(zhuǎn)與患者免疫抑制、過度炎癥反應(yīng)息息相關(guān)［11］。中醫(yī)多靶點、多環(huán)節(jié)、整體性治療特點在Sepsis治療方面潛力較大。中醫(yī)學將Sepsis歸屬為“溫毒”“溫熱病”范疇，其病機主因外毒侵體，內(nèi)里化熱毒，灼血阻絡(luò)致內(nèi)毒瘀滯，正氣虧虛，導致臟器虛損［12］。現(xiàn)代中醫(yī)亦認為［13］，瘀毒、熱毒內(nèi)滯可刺激炎性介質(zhì)、自由基、細胞因子等過表達，故Sepsis的治療關(guān)鍵當以抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫為主。

清氣涼營湯乃周仲瑛教授基于衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律所創(chuàng)。而Sepsis病情進展亦是遵循衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，且關(guān)鍵病理反應(yīng)即在氣營?！稖責嵴摗酚洝霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。因此以“清氣涼營、透熱轉(zhuǎn)氣”的治療原則進行截斷療法。清氣涼營湯方中大青葉、金銀花、大黃行清熱解毒、通便瀉火、涼血化瘀之效，輔以青蒿清熱涼血，生石膏、野菊花清氣泄熱，知母滋陰潤燥，鴨跖草利尿除煩，赤芍散瘀止痛，厚樸溫中益氣，法半夏清痰化飲，藿香祛暑解表，諸藥共奏清熱毒、化瘀滯、逐瘀通經(jīng)、氣營兩清之功效。本研究結(jié)果亦證實，采用清氣涼營湯治療患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)西醫(yī)治療者，與王晶等［14］研究相符，提示清氣涼營湯可有效緩解膿毒癥癥狀，抑制病情進展，減少病死風險。

研究證實［15］，HMGB1、sRAGE均與Sepsis病情嚴重程度息息相關(guān)。Sepsis可刺激巨噬細胞、單核細胞激活自體吞噬效應(yīng)，引起細胞外廣泛性炎癥介質(zhì)過表達，誘導Sepsis持續(xù)惡化。sRAGE則是Sepsis病理生理炎癥反應(yīng)過程關(guān)鍵刺激因子，HMGB1刺激sRAGE導致持續(xù)的NF-κB活化，誘導條件下NF-κB也會增加RAGE的表達，從而形成持續(xù)炎癥惡循環(huán)。本研究通過對照觀察發(fā)現(xiàn)，清氣涼營湯治療者HMGB1、sRAGE水平抑制效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療者，表明清氣涼營湯在調(diào)節(jié)Sepsis炎癥反應(yīng)方面更具優(yōu)勢，從過度炎癥反應(yīng)始動環(huán)節(jié)抑制Sepsis病情發(fā)展。

機體免疫功能紊亂為Sepsis并發(fā)臟器損傷的根本因素。馬建齊等［16］研究Sepsis患者細胞免疫、體液免疫均呈免疫性破壞表現(xiàn)，即為CD4+、CD8+T淋巴細胞，IgG水平表達異常，且免疫功能障礙與Sepsis器官損害關(guān)系密切。本研究中，SEPSIS患者治療前CD4+、CD8+等免疫功能指標均異于健康人群，經(jīng)治療后，免疫功能指標逐步改善，且采取清氣涼營湯治療者免疫功能改善效果更為明顯，提示清氣涼營湯藥理綜合效應(yīng)發(fā)揮多途徑、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)的作用，在Sepsis患者機體免疫功能調(diào)節(jié)效果方面較為理想。

綜上所述，清氣涼營湯治療膿毒癥效果良好，可降低患者HMGB1、sRAGE水平，抑制炎癥因子過表達，調(diào)節(jié)機體免疫功能，促進自身免疫系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，減低病死風險。