李 浩 朱 偉 王鴿鴿 竇群立 程 延

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西省中醫(yī)院，陜西 西安 710000）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科臨床上的常見疾病，據(jù)相關(guān)文獻研究表明在臨床上外踝關(guān)節(jié)扭傷占急性踝關(guān)節(jié)扭傷的80%［1］。隨著社會結(jié)構(gòu)的改變，急性踝關(guān)節(jié)扭傷日益多發(fā)，常伴隨骨折并現(xiàn)，輕則出現(xiàn)局部腫痛，活動功能障礙；重則導(dǎo)致殘疾，嚴重影響人們的日常生活。急性踝關(guān)節(jié)扭傷若治療不當(dāng)會造成踝韌帶松弛，致使反復(fù)扭傷［2］，目前臨床上多用非甾體抗炎藥進行治療，但該類藥物存在一定風(fēng)險［3］。中藥外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷因其副作用小、療效顯著受到廣泛關(guān)注［4］。玄黃膏是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的經(jīng)驗方，其毒副作用微小、療效確切，能夠長期使用［5］。針刺療法以中醫(yī)學(xué)獨特經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，在疼痛治療方面有顯著療效［6］。本文使用玄黃膏聯(lián)合針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床骨傷科學(xué)》［7］中的急性踝關(guān)節(jié)扭傷標(biāo)準(zhǔn)確診。（1）有明確踝關(guān)節(jié)扭傷史；（2）局部腫脹、壓痛明顯，不能負重行走；（3）出現(xiàn)跛行、踝關(guān)節(jié)活動功能障礙；（4）經(jīng)X線攝片檢查排除撕脫骨折，踝關(guān)節(jié)脫位。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中的踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：有明確外傷史，受傷后踝關(guān)節(jié)驟然出現(xiàn)腫脹、疼痛、不能行走，勉強行走時疼痛加劇，局部壓痛，傷后2～3 d局部可出現(xiàn)瘀斑。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；外踝扭傷者；患者及其家屬知情同意參與本項研究，并上報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)撕脫骨折者；踝關(guān)節(jié)脫位者；皮膚破損者；內(nèi)踝扭傷者；不簽署知情同意書者。

1.2 臨床資料

選擇2019年5月至2020年4月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科門診患者63例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組32例，男性18例，女性14例；年齡18～49歲，平均（30.12±2.32）歲；病程 1～24 h，平均（10.83±1.74）h。對照組31例，男性16例，女性15例；年齡17～48歲，平均（29.82±1.92）歲；病程1～24 h，平均（11.23±1.42）h。兩組在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

對照組用0.5%碘伏溶液將受傷踝關(guān)節(jié)消毒，將玄黃膏用棉簽均勻涂抹在外踝部位，按照外踝部位面積大小使用20～40 g的玄黃膏，然后用無菌紗布覆蓋局部，使用無菌繃帶“8”字纏繞法松緊適度包扎，包扎后檢查患者足趾末端血循情況，確保血循正常。玄黃膏方由酒大黃15 g，生梔子30 g，蒲公英9 g，乳香、沒藥各8 g，土鱉蟲3 g組成。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)上病治下、下病治上以及左病治右、右病治左的原則，針刺扭傷踝關(guān)節(jié)對側(cè)上肢腕部的腧穴（如左踝扭傷針刺右腕部，右踝扭傷針刺左腕部）。因外踝扭傷部位為足之三陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行所在，故當(dāng)損傷局部壓痛為足陽明胃經(jīng)循行所在時，針刺陽溪穴；若損傷局部壓痛為足少陽膽經(jīng)循行所在時，針刺陽池穴；若損傷局部壓痛為足太陽膀胱經(jīng)循行所在時，針刺陽谷穴。針刺相應(yīng)的腧穴需根據(jù)以上原則進行選擇，若損傷局部壓痛為多處，屬于多條經(jīng)絡(luò)循行所在，則應(yīng)選擇多個相應(yīng)腧穴進行針刺。針刺時先用0.5%的碘伏溶液消毒腧穴部位，而后使用1寸的針灸針（華佗牌，直徑0.30 mm、長度25 mm）針刺，進針0.5寸，留針30 min，不行針。兩組均每天治療1次，治療5 d為1療程。分別在治療后的第1、3、5 d時觀察記錄其療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［9］內(nèi)容包括：地面步行距離（5分：無困難；3分：斜坡、爬梯時困難；0分：不能走斜坡、爬梯）、反常步態(tài)（8分：無；4分：明顯；0分：顯著）、屈曲及伸展活動（8分：大于30°；4分：15°～29°；0分：小于15°）及自主活動和支撐情況（10分：正常；7分：娛樂活動受限，需扶手杖；4分：日?；顒邮芟?，需扶手杖；0分：日常活動嚴重受限，需輪椅）等方面進行評價。

1.4.2 損傷證候指數(shù)評分［10］內(nèi)容包括：皮下淤血（0分：無淤血者；1分：少量點狀；2分：多量塊狀）、肌肉腫脹（0分：無腫脹；1分：稍有腫脹；2分：明顯腫脹）、肌肉顏色（0分：色澤正常；1分：暗紅色淺；2分：紫暗色深）。

1.4.3 VAS評分標(biāo)準(zhǔn)［11］內(nèi)容包括：無痛（0分）、輕微疼痛（0～2分）、輕度疼痛（3～5分）、中度疼痛（5～7分）、重度疼痛（8～9分）、劇烈難以忍受疼痛（10分）。

1.4.4 臨床療效［12］顯效：疼痛、腫脹大幅度減輕，踝關(guān)節(jié)活動度基本正常，不影響日常生活。有效：疼痛、腫脹情況緩解，踝關(guān)節(jié)活動度較治療前明顯恢復(fù)，能正常行走但不能劇烈活動。無效：癥狀無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布或方差不齊，采用秩和檢驗。計數(shù)資料計算構(gòu)成比及率，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AOFAS踝關(guān)節(jié)評分比較

見表1。兩組患者治療后的AOFAS踝關(guān)節(jié)評分有逐漸降低的趨勢。兩組在治療后1、3、5 d時的AOFAS踝關(guān)節(jié)評分與治療前存在顯著差異（P＜0.05）。與對照組相比，治療組在治療后1、3、5 d時的AOFAS踝關(guān)節(jié)評分均較其對應(yīng)時段的分值減低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后AOFAS踝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后AOFAS踝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組對照組n 32 31治療前15.41±1.51 15.62±1.32治療后1 d 11.54±1.11*△13.63±1.83*治療后3 d 9.22±0.51*△12.31±0.71*治療后5 d 2.61±0.41*△6.12±0.23*

2.2 兩組治療前后局部損傷證候指數(shù)評分比較

見表2。與治療前比較，兩組治療后的局部損傷證候指數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05）。治療組治療后的局部損傷證候指數(shù)評分少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后局部損傷證候指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后局部損傷證候指數(shù)評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后32 31治療組對照組5.52±0.20 5.31±0.41 0.94±0.61*△2.22±0.83*

2.3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較

見表3。兩組患者治療后的VAS疼痛評分有逐漸降低的趨勢。兩組在治療后1、3 d時的VAS疼痛評分均與治療前存在顯著差異（P＜0.05）。與對照組相比，治療組在治療后1、3 d時的VAS疼痛評分均較對照組同時段的分值減低（P＜0.05）。治療后5 d，兩組VAS評分無顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 32 31治療前5.81±0.22 5.72±0.33治療后1 d 3.11±0.42*△5.21±0.00*治療后3 d 2.41±0.52*△4.21±0.71*治療后5 d 2.31±0.53 2.33±0.21

2.4 兩組臨床療效比較

見表4。兩組均有明顯的臨床療效，但與治療組比較，研究組的療效較為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

西醫(yī)認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷為外力致使人體踝部軟組織及皮下血管、神經(jīng)、韌帶損傷，局部運動功能受損，出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮下出血等一系列炎癥反應(yīng)。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是以炎癥反應(yīng)作為開端。發(fā)生損傷時，在外部能量的作用下?lián)p傷部位的軟組織微循環(huán)遭到破壞，導(dǎo)致血小板、粒細胞的聚集和活化，致使凝血系統(tǒng)激活［13］。而血小板、粒細胞也聚集在損傷的局部，釋放大量炎性因子致使局部炎癥進一步加重。毛細血管滲透性與組織腫脹在損傷后的1～3 d內(nèi)達到高峰期。理論上，只要在損傷后1～3 d內(nèi)控制炎性滲出和炎性反應(yīng)，可能在一定程度上減少軟組織的損害程度。受損局部及其相牽連的周圍組織會因大量淤血而引發(fā)炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為腫脹疼痛、膚溫升高、功能障礙［14］。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，其基本病機為外力作用傷及人體經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受損致使局部氣機郁滯、血溢脈外，致使氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻，氣滯血瘀。中醫(yī)認為氣循行于人體周身，具有推動人體氣機運行，溫煦全身，護衛(wèi)人體，抵御外邪的作用。若氣機運行受阻，郁滯局部，氣為血之帥，則氣機郁滯也會致使致局部血瘀。經(jīng)脈是氣血的通道，《靈樞·本臟篇》云“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也”。人身之血行于脈管，具有濡養(yǎng)機體的作用，若因外傷致使血溢脈外，淤阻于局部，不通則痛，淤則化熱，致使局部出現(xiàn)皮下青紫瘀斑、發(fā)熱、刺痛的現(xiàn)象。故急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床癥狀主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、活動功能障礙和青紫瘀斑?！鹅`樞·賊風(fēng)》篇云“若有墮墜，惡血多內(nèi)而不去則血氣凝結(jié)”。若淤阻日久，則會致使局部機體缺少濡養(yǎng)，不榮則痛，隱隱作痛，甚至出現(xiàn)局部壞死，麻木的表現(xiàn)。又因人身是一個有機的整體，局部癥狀也會導(dǎo)致全身其他各種癥狀，所以患者時常伴有弦、澀、細等脈象，也會有舌苔青紫、舌下脈絡(luò)迂曲、色紫暗等舌象。臨床上，凡是出現(xiàn)氣滯血瘀之證，不必拘泥于二者孰輕孰重，治則都應(yīng)活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、通經(jīng)活絡(luò)以建奇功。

玄黃膏是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院根據(jù)長期臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的善方，經(jīng)十余年的臨床實踐，療效頗佳。玄黃膏主要功效為活血化瘀、清熱、消腫止痛。方中重用梔子以消腫、清熱、通經(jīng)止痛，故為君藥；又因離經(jīng)之血積聚局部，壅塞經(jīng)脈，故方中用酒制大黃，在大黃清熱涼血逐瘀的基礎(chǔ)上增加其通經(jīng)活絡(luò)的功效，故為君藥；因瘀血不去，新血不生，故加乳香、沒藥以建行氣活血，散瘀止痛之功，故為臣藥；又以蒲公英散瘀止痛，清熱舒筋以達散瘀熱，通經(jīng)絡(luò)之效，故為臣藥；最后配以土鱉蟲破血逐瘀，接骨續(xù)筋。全方藥物配伍嚴謹，君臣佐使各司其職、各行其效，共建活血化瘀、清熱、消腫止痛之效。故該藥對急性軟組織損傷后出現(xiàn)皮下出血、熱痛、腫脹等癥狀有著較好的治療效果。

大量臨床研究已證明針刺方法治療急性疼痛療效顯著［15］。本文中所使用的針刺方法是以黃帝內(nèi)針的思想為理論指導(dǎo)［16］，以上病下治、下病上治，左病治右、右病治左，同氣相求等為治療原則，在辨證論治的基礎(chǔ)上進行經(jīng)絡(luò)腧穴的選擇及針刺。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陽病治陰，陰病治陽。定其氣血，各守其鄉(xiāng)”。中醫(yī)認為上為陽，下為陰。所謂上病下治，下病上治，即為“陽病治陰，陰病治陽”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”。故所謂左病右治、右病左治就來源于此。《周易·乾卦》云“同聲相應(yīng)，同氣相求”。同氣相求，以四肢言，腕踝部以上屬于上焦天部，腕踝部至肘膝部屬于中焦人部，肘膝部至肩胯部屬于下焦地部。若是左踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)急性扭傷，局部出現(xiàn)足陽明胃經(jīng)于踝關(guān)節(jié)循行部位的壓痛，則可以針刺右腕部手陽明大腸經(jīng)所屬陽溪穴進行治療。依次類推，踝部足少陽膽經(jīng)循行所過出現(xiàn)壓痛則可針刺對側(cè)腕部手少陽三焦經(jīng)的陽池穴；踝部足太陽膀胱經(jīng)循行所過出現(xiàn)壓痛則可針刺對側(cè)腕部手太陽小腸經(jīng)的陽谷穴。若扭傷踝部有多處局部壓痛，分屬多經(jīng)循行所在部位，亦要針刺多個相應(yīng)腧穴。值得注意的是，運用黃帝內(nèi)針治療疾病時，不應(yīng)拘泥于針刺多少針，而要謹守同氣相求的治療原則，若針后無效就要及時辨證所刺腧穴是否與病癥同氣相求。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后均有明顯的臨床療效，但與治療組比較，研究組的療效較為顯著（P＜0.05）；兩組在治療后1、3、5 d時的AOFAS踝關(guān)節(jié)評分與治療前存在顯著差異（P＜0.05）；治療組治療后的局部損傷證候指數(shù)評分少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，治療組在治療后1、3 d時的VAS疼痛評分均較其對應(yīng)時段的分值減低（P＜0.05）。提示玄黃膏聯(lián)合黃帝內(nèi)針治療急性踝關(guān)節(jié)顯著，能夠明顯減輕患者的損傷局部疼痛、腫脹癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效以及患者的生活質(zhì)量，操作簡便，值得臨床研究。