陳云夢(mèng) 劉 興 李弘飛 秦慧釗 李 穎 楊保林

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

高尿酸血癥（HUA）是一類由尿酸異常引起的疾病，尿酸鹽在體內(nèi)蓄積可引發(fā)多種癥狀，是多種疾病的發(fā)病因素，與痛風(fēng)、腎結(jié)石、慢性腎病、心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［1］，HUA防治越來越受到臨床關(guān)注。本課題組通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)HUA存在氣虛陽虛型，提出HUA氣虛陽弱病機(jī)［2］，并自擬“益氣扶陽方”，該方由黃芪建中湯化裁而來，由黃芪、桂枝、芍藥、茯苓組成。本實(shí)驗(yàn)通過益氣扶陽方治療HUA大鼠，探究益氣扶陽方療效，旨在為臨床治療HUA提供新思路。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康SD成年大鼠，雄性，36只，體質(zhì)量（268±10）g，由維通利華提供，生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK（京）2016-0006，合格證編號(hào)：1100111911036818，飼養(yǎng)于北京中醫(yī)藥大學(xué)SPF級(jí)動(dòng)物房（溫度為25℃，濕度47%，氣壓在適宜范圍內(nèi)），實(shí)驗(yàn)室光照節(jié)律，自由飲水及飲食。

1.2 試藥與儀器 益氣扶陽方，組方：黃芪、桂枝、茯苓、芍藥（均購(gòu)于亳州市佰世信中藥飲片有限公司，生產(chǎn)批號(hào)分別為180905、190410、181104、181004）。4味藥材按比例混合，清水漂洗2次，加蒸餾水2 500 mL，浸泡30 min后，煎煮30 min，收集煎煮液，藥渣再加水1 000 mL，煎煮20 min，合并2次濾液，分為3份，分別水浴加熱濃縮至含生藥0.12、0.24、0.48 g/mL，滅菌，4℃保存?zhèn)溆?。腺嘌呤（?guī)格型號(hào)：1090725 g，上海源葉生物科技有限公司）；乙胺丁醇片（生產(chǎn)批號(hào)：T19B030190224，杭州民生藥業(yè)有限公司）；別嘌醇（合肥久聯(lián)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：HFJLB0601058092）；10%水合氯醛（規(guī)格型號(hào)：R00 625～100 mL；北京雷根生物技術(shù)有限公司）；血尿酸（UA）測(cè)定試劑盒［生產(chǎn)批號(hào)：AUZ5947；貨號(hào)：OSR6198；Beckman Coulter Laboratory Systems（Suzhou）CO.，Ltd］；尿素氮（BUN）測(cè)定試劑盒［生產(chǎn)批號(hào)：AUZ6219；貨號(hào)OSR6134；Beckman Coulter Laboratory Systems（Suzhou）CO.，Ltd］；肌酐（CRE）測(cè)定試劑盒（生產(chǎn)批號(hào)：2587；貨號(hào)：OSR6178；Beckman Coulter，Inc，Brea，CA 92821 USA）。

1.3 分組與造模［3-5］將36只大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)7 d后，隨機(jī)分為6組：正常組、模型組、別嘌醇組和益氣扶陽方低、中、高劑量組（1.2、2.4、4.8 g/kg），每組6只。在實(shí)驗(yàn)過程中，除正常組外，其余各組每天上午以腺嘌呤10 mg/mL+乙胺丁醇25 mg/mL灌胃給藥制備HUA模型，每天下午進(jìn)行藥物干預(yù)，正常組與模型組給予生理鹽水，其余各組給予等體積相應(yīng)藥物，灌胃容積按照體質(zhì)量換算為10 mL/kg，灌胃21 d，實(shí)驗(yàn)期間自由飲食。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 1）表征觀察：每日觀察大鼠一般體征，如毛色、精神狀態(tài)、四肢關(guān)節(jié)是否腫脹等，觀察并記錄。于每周一上午稱體質(zhì)量，記錄變化情況。2）UA、CRE、BUN測(cè)定：末次給藥后第2日使用10%水合氯醛溶液麻醉大鼠行腹主動(dòng)脈取血，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)UA、CRE、BUN水平。3）腎臟組織病理學(xué)觀察：末次給藥后，取大鼠同側(cè)腎臟組織，縱向取材，標(biāo)本置于4%甲醛溶液中固定48 h，逐級(jí)乙醇脫水，二甲苯透明，浸蠟，石蠟包埋，常規(guī)制片，行HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察病理組織變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。各組UA、CRE、BUN、體質(zhì)量的總體均數(shù)符合正態(tài)分布且方差齊，采用單因素方差分析，各組間有差異后組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組表征觀察結(jié)果 見表1。實(shí)驗(yàn)第3周，與正常組相比，模型組、別嘌醇組出現(xiàn)脫毛、毛質(zhì)粗糙無光澤，蜷臥少動(dòng)、反應(yīng)能力差等表現(xiàn)；中藥低劑量組、中劑量組、高劑量組大鼠毛質(zhì)光澤、分布均勻，反應(yīng)靈敏。各組大鼠均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。實(shí)驗(yàn)開始前各組大鼠組間體質(zhì)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；造模第2周，各組間體質(zhì)量出現(xiàn)差異，與模型組相比，各組均有增長(zhǎng)；造模第3周，模型組可見體質(zhì)量下降明顯，中、高劑量組大鼠體質(zhì)量均增長(zhǎng)，與模型組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與別嘌醇組相比，中劑量組、高劑量組體質(zhì)量顯著增高（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 各組大鼠體質(zhì)量比較（g，±s）

表1 各組大鼠體質(zhì)量比較（g，±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與模型組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與別嘌醇組比較，▲P＜0.05。下同。

組別正常組模型組低劑量組中劑量組高劑量組別嘌醇組n6 6 6 6 6 6第1周270.00±12.24 270.83±8.01 265.00±11.40 265.83±8.61 275.00±10.00 266.67±12.11第2周340.00±23.02 270.00±8.94**308.33±22.50##295.00±13.04 300.83±20.35#295.83±33.82#第3周387.50±17.81 256.67±9.31**305.00±16.43 312.50±19.93##▲315.00±13.80##▲▲286.67±20.41

2.2 各組大鼠血清UA、CRE、BUN水平比較 見表2。UA方面，與正常組相比，模型組明顯高于正常組（P＜0.05）；與模型組相比，益氣扶陽低、中、高劑量組和別嘌醇組UA水平顯著降低（P＜0.01）。CRE、BUN方面，與正常組相比，模型組明顯高于正常組（P＜0.01）；與模型組相比，益氣扶陽方中劑量組CRE水平顯著降低（P＜0.01）；與別嘌醇組相比較，益氣扶陽方中劑量組CRE、BUN水平降低（P＜0.05）。

表2 各組大鼠血清UA、CRE、BUN水平比較（±s）

表2 各組大鼠血清UA、CRE、BUN水平比較（±s）

組 別n UA（μmol/L）CRE（μmol/L）BUN（mmol/L）117.79±18.71 142.96±9.59*101.14±15.62##100.35±4.98##98.27±9.94##94.45±26.87##正常組模型組低劑量組中劑量組高劑量組別嘌醇組6 6 6 6 6 6 16.68±3.04 52.68±4.80**47.20±11.83 37.27±5.97##▲45.50±8.10 47.53±10.16 5.08±0.44 13.27±2.39**12.30±3.19 9.07±1.20##▲10.98±1.78 12.21±1.79

2.3 各組腎臟病理切片比較 見圖1，圖2。模型組、別嘌醇組大鼠腎小球體積增大，內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，腎小管內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)滲出，部分腎小球內(nèi)出現(xiàn)空泡樣改變；益氣扶陽低劑量組可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，中藥中、高劑量組未見明顯異常。

3 討 論

圖1 各組腎臟組織病理切片（HE染色，200倍）

圖2 各組腎臟組織病理切片（HE染色，400倍）

HUA的尿酸臨界值尚無確定說法，一般以血清尿酸水平＞420 μmol/L，或女性血清尿酸水平＞360 μmol/L，男性尿酸水平＞420 μmol/L時(shí)定義為HUA，部分指南將HUA作為痛風(fēng)無癥狀期出現(xiàn)［6］。HUA使用藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)及目標(biāo)尚未明確，有研究認(rèn)為除放射或化療的惡性腫瘤患者預(yù)防性用藥、遺傳性酶缺乏致尿酸升高、罕見尿酸持續(xù)升高（男性＞774 μmol/L，女性＞595 μmol/L）等特殊情況可采用藥物治療，大部分患者以改變生活方式及觀念為主［7］。有學(xué)者提出無癥狀時(shí)尿酸水平大于8 mg/dL（476 μmol/L）時(shí)，即采用別嘌醇干預(yù)［8］。別嘌醇在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)從低劑量逐漸加量使用，有利于減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，是痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的一線用藥［9］，但別嘌醇干預(yù)無癥狀HUA存在爭(zhēng)議［10］，因別嘌醇在降尿酸的同時(shí)還有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)綜合征，以及藥疹、發(fā)熱、肝腎損害甚至出現(xiàn)死亡等不良反應(yīng)，且隨著用藥的時(shí)間增長(zhǎng)易造成蓄積［11］。非布司他較別嘌醇安全，但亦存在肝腎損傷、惡心、皮疹等副作用［7］。對(duì)于無癥狀性HUA，確診后需干預(yù)，采用藥物治療的患者是否獲益還需進(jìn)一步藥理研究及循證依據(jù)［6］，鑒于目前西醫(yī)治療方案尚不完善，中醫(yī)藥本著整體辨證論治的原則，具有副作用小，療效確切等優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于無癥狀HUA，中醫(yī)無相應(yīng)病名、病因及病機(jī)的記載，在伴發(fā)痛風(fēng)時(shí)歸入“歷節(jié)”“歷節(jié)”或“熱痹”等范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為無癥狀HUA病屬虛實(shí)夾雜，虛為脾腎虧虛，實(shí)為痰、瘀、濕熱等［12］，治療時(shí)以清熱利濕，活血通絡(luò)為基本原則，在此基礎(chǔ)上予健脾化痰、補(bǔ)益肝腎［13］。筆者認(rèn)為HUA屬本虛標(biāo)實(shí)證，虛以氣虛陽虛為主，后期可見寒、濕、痰等濁毒為害，提出HUA氣虛陽微的病機(jī)。因課題組在臨床中發(fā)現(xiàn)部分HUA患者早期尚未發(fā)展為明顯濕、熱、瘀的表現(xiàn)，反而見舌質(zhì)淡紅、舌體微胖、舌苔薄白、脈應(yīng)指無力等典型氣虛表現(xiàn)［14］。氣是促進(jìn)和維持機(jī)體正常運(yùn)行的精微物質(zhì)，對(duì)各臟腑的功能活動(dòng)及津液的生成、輸布、排泄等都起著促進(jìn)、推動(dòng)作用，氣虛時(shí)脾胃運(yùn)化水液無力，造成水液積聚而成濕、痰、瘀。同時(shí)氣耗損到一定程度還會(huì)導(dǎo)致陽氣的虛損，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元?dú)獠∫病?。另一方面隨著年齡的增長(zhǎng)，陽氣會(huì)越來越虛弱，故治療HUA時(shí)應(yīng)注意扶助陽氣，陽者生之本，如《醫(yī)法圓通》云“人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生……陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”［15］。一旦氣虛陽弱的病理狀態(tài)形成，機(jī)體既可招風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，又可內(nèi)生寒、濕、痰等濁毒之害，這些病理產(chǎn)物浸淫入血后，形成“污血”為害［2］，導(dǎo)致HUA，臨證應(yīng)益氣扶陽以助增強(qiáng)機(jī)體代謝及自御能力［2］。

益氣扶陽方由黃芪建中湯化裁而來，其中黃芪、桂枝益氣溫陽，不僅可使脾的運(yùn)化水谷精微功能健旺，氣血化源充盛，還可溫化水濕痰飲，有利于尿酸代謝，更重要的是，益氣溫陽有助寒、濕、痰、瘀等產(chǎn)物的溫化，以防邪留關(guān)節(jié)、病久及腎?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，益氣扶陽方中4味藥均有降低尿酸的作用。黃芪具有抗氧化、促進(jìn)細(xì)胞代謝、利尿消腫、減少尿白蛋白排泄等功效，對(duì)缺血性的腎臟有保護(hù)作用［16］，還可通過改善胰島素抵抗從而降低尿酸的作用［17］。芍藥具有消炎保肝、降壓鎮(zhèn)痛、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用，吳宗修等［18］根據(jù)體質(zhì)用芍藥甘草湯治療HUA虛證患者，發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯不僅降低血尿酸濃度，還可調(diào)節(jié)HUA患者自主神經(jīng)平衡狀態(tài)。茯苓中起主要作用的是茯苓多糖和茯苓三萜類化合物，張雙金等［19］發(fā)現(xiàn)茯苓水提物可通過調(diào)節(jié)腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)，促進(jìn)HUA大鼠尿酸的排泄。

本研究運(yùn)用別嘌呤+乙胺丁醇灌胃造大鼠HUA模型后，模型組相對(duì)于正常組，尿酸升高（P＜0.05），同時(shí)CRE、BUN皆升高（P＜0.01）；病理切片可見腎小球、腎小管出現(xiàn)病理改變，符合HUA的病理表現(xiàn)，造模成功。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明益氣扶陽方不同劑量皆有降尿酸的效果，效果與目前降尿酸一線藥物別嘌醇相當(dāng)；生理機(jī)能保護(hù)方面，益氣扶陽方各組大鼠毛質(zhì)光澤、分布均勻，反應(yīng)靈敏，中、高劑量組體質(zhì)量增長(zhǎng)明顯優(yōu)于別嘌醇組（P＜0.05或P＜0.01），中劑量模型大鼠CRE、BUN水平降低（P＜0.05），中、高劑量組病理切片與模型組、別嘌醇組比較未見明顯腎損害，表明益氣扶陽方在清除尿酸時(shí)對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用。

本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了益氣扶陽方降尿酸的有效性及安全性，其降尿酸的有效性與別嘌醇相當(dāng)，而對(duì)腎臟的保護(hù)作用則明顯優(yōu)于別嘌醇，但益氣扶陽方降尿酸及保護(hù)腎功能的作用機(jī)制尚不清楚，還需進(jìn)一步研究。