馬龍鳳

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅公眾健康的一種烈性傳染病之一。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)性肺結(jié)核患者和涂陽(yáng)性肺結(jié)核的患病率分別為477/10萬(wàn)和91/10萬(wàn)。結(jié)核病在人類(lèi)歷史上造成了無(wú)數(shù)患者死亡。肺結(jié)核有多種類(lèi)型,部分急性血行播散型的肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征,體內(nèi)易出現(xiàn)高凝狀態(tài)和相關(guān)指標(biāo)水平發(fā)生異常變化,其中以纖維蛋白原和D-二聚體最為明顯［1］。纖維蛋白原是人體纖維蛋白的前體,本質(zhì)上是在肝臟中分泌和合成的具有凝血功能的活性蛋白酶抑制劑(PI)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物,表明纖維蛋白原和D-二聚體與血栓形成和凝血功能密切相關(guān),D-二聚體是血漿中纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的,一個(gè)纖維蛋白單體特異性終產(chǎn)物,經(jīng)激活因子交聯(lián)后,被纖溶酶降解為纖維蛋白降解最小片段。血漿D-二聚體是繼發(fā)性纖溶特異性指標(biāo),其升高可作為患者體內(nèi)存在高凝分子的標(biāo)志。肺結(jié)核與血栓性疾病密切相關(guān),肺結(jié)核患者合并深靜脈血栓形成比例約為4%。近年來(lái),研究表明肺結(jié)核患者存在凝血障礙,應(yīng)引起臨床的重視［2］。本文對(duì)40例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的D-二聚體和纖維蛋白原水平進(jìn)行了檢測(cè),并與40例非活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行比較。本文從理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀和臨床證據(jù)等方面觀察,探討D-二聚體及纖維蛋白原檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核患者的診斷價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月～2020年6月沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院收治的80例肺結(jié)核患者,根據(jù)類(lèi)型分為活動(dòng)性肺結(jié)核組和非活動(dòng)性肺結(jié)核組,各40例?；顒?dòng)性肺結(jié)核組患者女20例,男20例；年齡28～61歲,平均年齡(45.0±6.1)歲；其中伴高血壓4例,冠心病2例,糖尿病6例。非活動(dòng)性肺結(jié)核組患者男19例,女21例；年齡27～60歲,平均年齡(44.0±6.0)歲；其中伴高血壓3例,冠心病4例,糖尿病5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn),按照《中華人民共和國(guó)結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行,參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編出版的《臨床診療指南—呼吸系統(tǒng)疾病卷》；無(wú)肺結(jié)核病史,高分辨率CT顯示患者肺部主要有線狀或網(wǎng)格狀瘢痕,均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)以前沒(méi)有接受過(guò)放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除粟粒性肺結(jié)核和肺外肺結(jié)核；排除高密度結(jié)節(jié)、鈣化等非活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；排除哮喘、慢性支氣管炎、肺炎、塵肺及腫瘤等其他傳染病和慢性病。

1.3方法 檢測(cè)兩組患者的D-二聚體及纖維蛋白原水平,在早晨空腹靜息狀態(tài)下采集肘靜脈血5 ml,常規(guī)抗凝后送檢查。離心10 min后采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體水平,纖維蛋白原濃度采用凝血法測(cè)定?；顒?dòng)性肺結(jié)核組患者治療后需再次檢測(cè)D-二聚體及纖維蛋白原水平?；顒?dòng)性肺結(jié)核組治療方案：異煙肼片1次/d,0.3～0.6 g/次口服；利福平片0.45～0.6 g/次,1次/d口服；吡嗪酰胺片15～30 mg/d,3次/d口服；乙胺丁醇25～30 mg/kg,1次/d口服；連續(xù)治療4周。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平。對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核組患者治療1、3、5周后的D-二聚體及纖維蛋白原水平比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平比較 活動(dòng)性肺結(jié)核組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平均高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2活動(dòng)性肺結(jié)核組治療后D-二聚體及纖維蛋白原水平比較 治療5周后,活動(dòng)性肺結(jié)核組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平均低于治療1周和3周后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3周后,活動(dòng)性肺結(jié)核組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平均低于治療1周后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平比較()

表1 兩組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平比較()

注：與非活動(dòng)性肺結(jié)核組比較,aP<0.05

表2 活動(dòng)性肺結(jié)核組40例患者治療后D-二聚體及纖維蛋白原水平比較()

表2 活動(dòng)性肺結(jié)核組40例患者治療后D-二聚體及纖維蛋白原水平比較()

注：與治療1周后比較,aP<0.05；與治療3周后比較,bP<0.05

3 討論

血漿D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的一個(gè)特異性代謝產(chǎn)物,是診斷血栓性疾病最重要的分子標(biāo)志物之一。血漿D-二聚體升高可明確提示患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。肺病或惡性腫瘤等疾病均可引起D-二聚體升高,纖維蛋白原是由肝臟合成,是一種大分子量糖蛋白,纖維蛋白原在疾病進(jìn)展過(guò)程中患者凝血系統(tǒng)激活,或患者血液高凝狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)。血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平的升高有助于早期認(rèn)識(shí)患者體內(nèi)血栓前狀態(tài)和預(yù)防血栓性疾?。?］。相關(guān)研究表明,肺結(jié)核患者易發(fā)生肺血栓栓塞,肺結(jié)核患者出現(xiàn)深靜脈血栓,或肺栓塞的發(fā)生率明顯高于健康人。目前肺結(jié)核患者高凝形成的機(jī)制尚不十分清楚,這可能與結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁所含的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)引起的各種細(xì)胞浸潤(rùn)和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。有研究表明,結(jié)核分枝桿菌引起血管內(nèi)皮損傷時(shí)的內(nèi)皮細(xì)胞活化,是深靜脈血栓形成的重要原因。有研究中在抗結(jié)核治療早期使用的抗結(jié)核藥物利福平可能導(dǎo)致靜脈血栓形成。還有研究表明,結(jié)核性胸膜炎患者容易增加凝血水平。本研究結(jié)果顯示,活動(dòng)性肺結(jié)核組患者D-二聚體及纖維蛋白原水平均高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示活動(dòng)性肺結(jié)核患者存在大量炎性細(xì)胞和纖維蛋白。纖維蛋白在促凝血因子的作用下可以由纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,是反映凝血的指標(biāo)之一。在本研究中的活動(dòng)性肺結(jié)核患者纖維蛋白原水平高,在已知的血栓性疾病危險(xiǎn)因素中感染被認(rèn)為是一個(gè)典型的危險(xiǎn)因素［4］。然而由于各種原因的限制,對(duì)本病發(fā)生高凝狀態(tài)的原因尚無(wú)明確的解釋。以往有報(bào)道顯示,肺結(jié)核發(fā)生高凝狀態(tài)與結(jié)核分枝桿菌引起的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。在臨床工作中,針對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者,醫(yī)務(wù)人員需要警惕其體內(nèi)高凝的可能性,這需要在患者的診治過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)凝血纖溶指標(biāo)的關(guān)注和監(jiān)測(cè)。結(jié)果表明,血漿纖維蛋白原在凝血功能指標(biāo)體系中起重要作用?；颊哂挟惓５牟±砀淖儠?huì)誘發(fā)凝血功能異常,促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性而使纖維蛋白原水平升高。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白,是人體內(nèi)溶解的特異性產(chǎn)物之一［5］。由于該指標(biāo)的敏感性和特異性比較理想,在臨床工作中常作為監(jiān)測(cè)繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。如果監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示體內(nèi)D-二聚體水平明顯升高,一般提示凝血酶分泌過(guò)多,或繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)。指出在活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)展過(guò)程中血漿D-二聚體也可以作為病情和治療效果的指標(biāo)。D-二聚體和纖維蛋白原是臨床檢測(cè)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性高纖溶狀態(tài)重要特異性檢測(cè)指標(biāo),鑒于這兩項(xiàng)指標(biāo)在其他血栓性疾病監(jiān)測(cè)中的良好表現(xiàn),有理由相信纖維蛋白原和D-二聚體水平在肺結(jié)核患者的治療方案和療效評(píng)價(jià)中具有重要的參考價(jià)值。馬維蘭等［6］在肺結(jié)核患者免疫細(xì)胞、炎癥因子及凝血功能的變化及意義中發(fā)現(xiàn),活動(dòng)性肺結(jié)核患者的凝血功能異常明顯,并且隨著疾病的轉(zhuǎn)歸會(huì)有所變化,更加證實(shí)了本研究的正確性。

綜上所述,對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行D-二聚體及纖維蛋白原檢測(cè)的臨床意義比較明確,可以作為活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床輔助診斷,值得臨床推廣。