曲君成 于洪波

惡性腫瘤會引發(fā)惡性膽管梗阻,需要患者接受外科手術(shù)治療方可改善,但惡性腫瘤患者身體損傷較大,已經(jīng)不具備接受外科手術(shù)的條件,故常選用ERCP放置膽管內(nèi)支架治療,其屬于一種微創(chuàng)手術(shù),具有操作簡單、對患者身體傷害小等特點(diǎn),是目前治療惡性膽管梗阻的常用手段。現(xiàn)抽取60例難以切除的惡性膽管梗阻患者作為研究對象,對其開展ERCP放置膽管內(nèi)支架治療,綜合分析其應(yīng)用價值,具體內(nèi)容如下所示。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月～2019年12月60例難以切除的惡性膽管梗阻患者,男女比例為29∶31,年齡55～82歲,平均年齡(62.8±17.6)歲。研究選取患者在術(shù)前均接受B超核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,確診為難以切除的惡性膽管梗阻,肝門部膽管梗阻患者45例,膽總管下段梗阻患者15例。

1.2方法 所選取患者入院后均接受常規(guī)檢查,確診后結(jié)合患者的基本情況使用ERCP放置膽管內(nèi)支架的方法治療。治療期間所選取患者均取側(cè)腹臥位,行JF-260V型電子十二指腸鏡ERCP術(shù),借助內(nèi)鏡將導(dǎo)絲插入患者膽管內(nèi),直至其超過梗阻部位,之后對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。完成膽管狹窄部位的擴(kuò)張后,根據(jù)患者膽管的情況選擇膽管支架并放置在合適的部位,一般情況下,膽管支架兩端需超過梗阻段2 cm。常用的膽管支架有金屬支架和塑料支架兩種,治療結(jié)束后需要時刻關(guān)注患者的血清總膽紅素水平,如出現(xiàn)異常升高的問題,則及時開展ERCP檢查來評估支架的移位和阻塞情況,發(fā)現(xiàn)問題需在第一時間更換內(nèi)支架,保障膽管支架引流通暢。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的治療情況、隨訪結(jié)果；比較治療前后患者的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平,肝門部膽管梗阻患者和膽總管下段梗阻患者的血清總膽紅素水平。術(shù)后對選取患者進(jìn)行為期半年的隨訪調(diào)查,記錄6個月隨訪過程中患者的生存情況,評估手術(shù)治療對患者生存質(zhì)量的影響。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療情況 所有患者在治療過程中,存在2例插管不成功,其余58例患者均順利完成手術(shù)。經(jīng)治療58例患者的黃疸問題得到有效解決,皮膚瘙癢等癥狀明顯改善,治療效果顯著。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有6例(10.00%),其中包含1例急性胰腺炎患者,3例發(fā)熱、惡心、嘔吐患者,2例高淀粉酶血癥患者。

2.2所有患者治療前后的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平比較 治療后,所有患者的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平分別為(78.3±32.6)、(58.6±32.4)、(33.2±11.2)、(114.7±62.8)μmol/L,均低于治療前的(235.5±54.3)、(104.5±41.3)、(66.8±13.4)、(438.4±86.7)μmol/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.226、6.773、14.903、23.421,P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05)。

2.3肝門部膽管梗阻患者和膽總管下段梗阻患者治療前后的血清總膽紅素水平對比 肝門部膽管梗阻患者治療后的血清總膽紅素水平(103.3±42.8)μmol/L低于治療前的(202.5±48.7)μmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.264,P=0.000<0.05)；膽總管下段梗阻患者治療后的血清總膽紅素水平(58.4±28.7)μmol/L低于治療前的(242.7±62.5)μmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.379,P=0.000<0.05)。

2.4隨訪結(jié)果 3個月隨訪時治療成功患者有2例患者死亡,6個月隨訪結(jié)束后有8例患者死亡,其余患者在6個月隨訪結(jié)束后均存活,患者的生存質(zhì)量較高。

3 討論

惡性膽管梗阻是指各類惡性腫瘤疾病所引發(fā)的肝內(nèi)或者肝外膽道狹窄及閉塞問題,患者會出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀,由于這類疾病的誘發(fā)因素為惡性腫瘤,患者多伴隨免疫功能障礙和營養(yǎng)低下問題,發(fā)病后大部分患者已經(jīng)失去接受外科手術(shù)治療的條件,只能接受手術(shù)或者膽管引流術(shù)治療［1］。醫(yī)療技術(shù)發(fā)展下,因惡性腫瘤疾病所致的膽管梗阻患者手術(shù)切除率顯著提升,由以往的15%外科手術(shù)根治切除率提升至35%,但仍有大部分惡性膽管梗阻患者不能接受外科手術(shù)治療,須通過膽管內(nèi)、外引流的方式來加以改善。膽管引流操作簡單、創(chuàng)傷小,但治療期間患者需攜帶引流袋,給患者造成生活上的不便,而且容易出現(xiàn)引流管堵塞、感染、脫落等并發(fā)癥,給治療效果造成負(fù)面影響［2］。近些年,金屬支架及塑料支架等膽管支架的開發(fā)利用有效改善了膽管引流治療的現(xiàn)狀,相較于傳統(tǒng)膽管引流方式,膽管支架的使用具有不易堵塞、脫落的優(yōu)勢,且支撐力大、支撐相容性好,也是目前使用最多的治療手段。

國內(nèi)在膽管內(nèi)支架治療惡性膽管梗阻患者治療上的研究均證實了其良好的應(yīng)用價值,總體插管成功率在90%以上,與本次研究結(jié)果相符［3］。血清總膽紅素指標(biāo)是反映患者病情改善情況的重要指標(biāo),本次研究中,通過給予患者膽管內(nèi)支架治療后,患者的血清總膽紅素指標(biāo)降低,全身性黃疸、皮膚瘙癢等臨床癥狀也得到明顯改善。統(tǒng)計術(shù)后選取患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況發(fā)現(xiàn),研究選取患者中僅6例出現(xiàn)并發(fā)癥,且并發(fā)癥的危害較大,及時發(fā)現(xiàn)并制定有效的處理對策后,上述并發(fā)癥均得到有效改善,證實了ERCP放置膽管內(nèi)支架用于治療難以切除的惡性膽管梗阻的安全性。為期半年的隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,大部分患者術(shù)后的生存時間在半年以上,也為ERCP放置膽管內(nèi)支架治療對難以切除的惡性膽管梗阻患者生存質(zhì)量的積極影響提供了證據(jù)。

目前較為常見的膽管支架有金屬支架和塑料支架兩種,金屬支架在近幾年得到迅速發(fā)展,也是目前使用最多的膽管支架。一般情況下,金屬支架釋放膨脹外徑可達(dá)到7～10 mm,相較于塑料支架在擴(kuò)張狹窄膽管方面具有更為顯著的應(yīng)用價值。金屬支架與細(xì)菌接觸面積較小,有效避免了膽管支架所引發(fā)的細(xì)菌滋生問題,除此之外,金屬支架還具有梗阻率低的優(yōu)勢,以6個月的調(diào)查數(shù)據(jù)為例,金屬支架的阻塞率為15%,塑料支架的梗阻率為60%。具體治療過程中金屬支架和塑料支架的選用一定要結(jié)合患者的預(yù)估生存時間、經(jīng)濟(jì)水平來確定,預(yù)估生存時間在4個月以上、引流全肝膽系40%以上的患者則推薦選用金屬支架。

ERCP放置膽管內(nèi)支架治療惡性膽管梗阻患者的過程中有以下幾項注意點(diǎn)：①金屬支架具有良好的應(yīng)用效果,不易出現(xiàn)梗阻問題,可通暢使用的時間一般在5個月以上,因此推薦用于預(yù)估生存時間在4個月以上的惡性膽管梗阻患者。②金屬支架的選擇過程中要綜合考慮梗阻部位、梗阻長度、支架的放置位置等,一般情況下,膽管支架在完全擴(kuò)張后需超出腫瘤兩端2 cm以上,防止腫瘤生長而引發(fā)膽管支架梗阻。③肝門部梗阻患者的梗阻范圍較大,病情嚴(yán)重,在放置金屬支架的過程中需慎重決定。可使用引流術(shù)(ENBD)等方法進(jìn)行過度引流,在引流效果滿意的情況下使用金屬支架［4］。④膽管內(nèi)支架的放置過程中遇到無法穿過膽管的問題時,可與其他手術(shù)方法配合來提高插管成功率。⑤膽管支架梗阻對治療效果的影響較大,如遇到支架阻塞問題,可在原有支架內(nèi)再放置膽管支架來消除梗阻問題［5］。

綜上所述,ERCP放置膽管內(nèi)支架在難以切除的惡性膽管梗阻的治療中具有良好的應(yīng)用價值,可降低血清總膽紅素指標(biāo),改善患者的肝功能指標(biāo),且不會引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥,對于提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。