曲君成 于洪波

惡性腫瘤會(huì)引發(fā)惡性膽管梗阻,需要患者接受外科手術(shù)治療方可改善,但惡性腫瘤患者身體損傷較大,已經(jīng)不具備接受外科手術(shù)的條件,故常選用ERCP放置膽管內(nèi)支架治療,其屬于一種微創(chuàng)手術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者身體傷害小等特點(diǎn),是目前治療惡性膽管梗阻的常用手段?，F(xiàn)抽取60例難以切除的惡性膽管梗阻患者作為研究對(duì)象,對(duì)其開展ERCP放置膽管內(nèi)支架治療,綜合分析其應(yīng)用價(jià)值,具體內(nèi)容如下所示。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月～2019年12月60例難以切除的惡性膽管梗阻患者,男女比例為29∶31,年齡55～82歲,平均年齡(62.8±17.6)歲。研究選取患者在術(shù)前均接受B超核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,確診為難以切除的惡性膽管梗阻,肝門部膽管梗阻患者45例,膽總管下段梗阻患者15例。

1.2方法 所選取患者入院后均接受常規(guī)檢查,確診后結(jié)合患者的基本情況使用ERCP放置膽管內(nèi)支架的方法治療。治療期間所選取患者均取側(cè)腹臥位,行JF-260V型電子十二指腸鏡ERCP術(shù),借助內(nèi)鏡將導(dǎo)絲插入患者膽管內(nèi),直至其超過(guò)梗阻部位,之后對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。完成膽管狹窄部位的擴(kuò)張后,根據(jù)患者膽管的情況選擇膽管支架并放置在合適的部位,一般情況下,膽管支架兩端需超過(guò)梗阻段2 cm。常用的膽管支架有金屬支架和塑料支架兩種,治療結(jié)束后需要時(shí)刻關(guān)注患者的血清總膽紅素水平,如出現(xiàn)異常升高的問(wèn)題,則及時(shí)開展ERCP檢查來(lái)評(píng)估支架的移位和阻塞情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需在第一時(shí)間更換內(nèi)支架,保障膽管支架引流通暢。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的治療情況、隨訪結(jié)果；比較治療前后患者的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平,肝門部膽管梗阻患者和膽總管下段梗阻患者的血清總膽紅素水平。術(shù)后對(duì)選取患者進(jìn)行為期半年的隨訪調(diào)查,記錄6個(gè)月隨訪過(guò)程中患者的生存情況,評(píng)估手術(shù)治療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療情況 所有患者在治療過(guò)程中,存在2例插管不成功,其余58例患者均順利完成手術(shù)。經(jīng)治療58例患者的黃疸問(wèn)題得到有效解決,皮膚瘙癢等癥狀明顯改善,治療效果顯著。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有6例(10.00%),其中包含1例急性胰腺炎患者,3例發(fā)熱、惡心、嘔吐患者,2例高淀粉酶血癥患者。

2.2所有患者治療前后的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平比較 治療后,所有患者的血清總膽紅素、ALT、AST、AKP水平分別為(78.3±32.6)、(58.6±32.4)、(33.2±11.2)、(114.7±62.8)μmol/L,均低于治療前的(235.5±54.3)、(104.5±41.3)、(66.8±13.4)、(438.4±86.7)μmol/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.226、6.773、14.903、23.421,P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05)。

2.3肝門部膽管梗阻患者和膽總管下段梗阻患者治療前后的血清總膽紅素水平對(duì)比 肝門部膽管梗阻患者治療后的血清總膽紅素水平(103.3±42.8)μmol/L低于治療前的(202.5±48.7)μmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.264,P=0.000<0.05)；膽總管下段梗阻患者治療后的血清總膽紅素水平(58.4±28.7)μmol/L低于治療前的(242.7±62.5)μmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.379,P=0.000<0.05)。

2.4隨訪結(jié)果 3個(gè)月隨訪時(shí)治療成功患者有2例患者死亡,6個(gè)月隨訪結(jié)束后有8例患者死亡,其余患者在6個(gè)月隨訪結(jié)束后均存活,患者的生存質(zhì)量較高。

3 討論

惡性膽管梗阻是指各類惡性腫瘤疾病所引發(fā)的肝內(nèi)或者肝外膽道狹窄及閉塞問(wèn)題,患者會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀,由于這類疾病的誘發(fā)因素為惡性腫瘤,患者多伴隨免疫功能障礙和營(yíng)養(yǎng)低下問(wèn)題,發(fā)病后大部分患者已經(jīng)失去接受外科手術(shù)治療的條件,只能接受手術(shù)或者膽管引流術(shù)治療［1］。醫(yī)療技術(shù)發(fā)展下,因惡性腫瘤疾病所致的膽管梗阻患者手術(shù)切除率顯著提升,由以往的15%外科手術(shù)根治切除率提升至35%,但仍有大部分惡性膽管梗阻患者不能接受外科手術(shù)治療,須通過(guò)膽管內(nèi)、外引流的方式來(lái)加以改善。膽管引流操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,但治療期間患者需攜帶引流袋,給患者造成生活上的不便,而且容易出現(xiàn)引流管堵塞、感染、脫落等并發(fā)癥,給治療效果造成負(fù)面影響［2］。近些年,金屬支架及塑料支架等膽管支架的開發(fā)利用有效改善了膽管引流治療的現(xiàn)狀,相較于傳統(tǒng)膽管引流方式,膽管支架的使用具有不易堵塞、脫落的優(yōu)勢(shì),且支撐力大、支撐相容性好,也是目前使用最多的治療手段。

國(guó)內(nèi)在膽管內(nèi)支架治療惡性膽管梗阻患者治療上的研究均證實(shí)了其良好的應(yīng)用價(jià)值,總體插管成功率在90%以上,與本次研究結(jié)果相符［3］。血清總膽紅素指標(biāo)是反映患者病情改善情況的重要指標(biāo),本次研究中,通過(guò)給予患者膽管內(nèi)支架治療后,患者的血清總膽紅素指標(biāo)降低,全身性黃疸、皮膚瘙癢等臨床癥狀也得到明顯改善。統(tǒng)計(jì)術(shù)后選取患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況發(fā)現(xiàn),研究選取患者中僅6例出現(xiàn)并發(fā)癥,且并發(fā)癥的危害較大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制定有效的處理對(duì)策后,上述并發(fā)癥均得到有效改善,證實(shí)了ERCP放置膽管內(nèi)支架用于治療難以切除的惡性膽管梗阻的安全性。為期半年的隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,大部分患者術(shù)后的生存時(shí)間在半年以上,也為ERCP放置膽管內(nèi)支架治療對(duì)難以切除的惡性膽管梗阻患者生存質(zhì)量的積極影響提供了證據(jù)。

目前較為常見的膽管支架有金屬支架和塑料支架兩種,金屬支架在近幾年得到迅速發(fā)展,也是目前使用最多的膽管支架。一般情況下,金屬支架釋放膨脹外徑可達(dá)到7～10 mm,相較于塑料支架在擴(kuò)張狹窄膽管方面具有更為顯著的應(yīng)用價(jià)值。金屬支架與細(xì)菌接觸面積較小,有效避免了膽管支架所引發(fā)的細(xì)菌滋生問(wèn)題,除此之外,金屬支架還具有梗阻率低的優(yōu)勢(shì),以6個(gè)月的調(diào)查數(shù)據(jù)為例,金屬支架的阻塞率為15%,塑料支架的梗阻率為60%。具體治療過(guò)程中金屬支架和塑料支架的選用一定要結(jié)合患者的預(yù)估生存時(shí)間、經(jīng)濟(jì)水平來(lái)確定,預(yù)估生存時(shí)間在4個(gè)月以上、引流全肝膽系40%以上的患者則推薦選用金屬支架。

ERCP放置膽管內(nèi)支架治療惡性膽管梗阻患者的過(guò)程中有以下幾項(xiàng)注意點(diǎn)：①金屬支架具有良好的應(yīng)用效果,不易出現(xiàn)梗阻問(wèn)題,可通暢使用的時(shí)間一般在5個(gè)月以上,因此推薦用于預(yù)估生存時(shí)間在4個(gè)月以上的惡性膽管梗阻患者。②金屬支架的選擇過(guò)程中要綜合考慮梗阻部位、梗阻長(zhǎng)度、支架的放置位置等,一般情況下,膽管支架在完全擴(kuò)張后需超出腫瘤兩端2 cm以上,防止腫瘤生長(zhǎng)而引發(fā)膽管支架梗阻。③肝門部梗阻患者的梗阻范圍較大,病情嚴(yán)重,在放置金屬支架的過(guò)程中需慎重決定?？墒褂靡餍g(shù)(ENBD)等方法進(jìn)行過(guò)度引流,在引流效果滿意的情況下使用金屬支架［4］。④膽管內(nèi)支架的放置過(guò)程中遇到無(wú)法穿過(guò)膽管的問(wèn)題時(shí),可與其他手術(shù)方法配合來(lái)提高插管成功率。⑤膽管支架梗阻對(duì)治療效果的影響較大,如遇到支架阻塞問(wèn)題,可在原有支架內(nèi)再放置膽管支架來(lái)消除梗阻問(wèn)題［5］。

綜上所述,ERCP放置膽管內(nèi)支架在難以切除的惡性膽管梗阻的治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值,可降低血清總膽紅素指標(biāo),改善患者的肝功能指標(biāo),且不會(huì)引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)于提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。