莫燦榮,王金林,袁樹明,黎偉忠,王在國,林志強(qiáng)

(東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523059)

膽腸吻合術(shù)對肝外膽管病變切除后的重建、修復(fù)損傷后的膽道具有重要意義。然而，膽腸吻合術(shù)后由于各種原因?qū)е碌脑偈中g(shù)臨床上已屢見不鮮，其中吻合口狹窄是再手術(shù)的主要原因之一，給患者身心帶來巨大的痛苦，值得引起重視。吻合口狹窄原因包括手術(shù)后炎癥瘢痕收縮、吻合口血運破壞、吻合口張力過度等因素。本研究根據(jù)膽腸吻合口狹窄的原因在常規(guī)膽腸吻合法的基礎(chǔ)上進(jìn)行吻合技巧的小改良命名為“改良套疊縫合法”，臨床應(yīng)用效果好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院收治的48例需行膽腸吻合術(shù)患者分為兩組：觀察組22例應(yīng)用改良套疊縫合法行膽腸吻合術(shù)，對照組26例行常規(guī)膽腸吻合法，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石37例，膽總管囊腫2例，壺腹周圍癌5例，胰頭癌3例，膽管癌1例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2手術(shù)方法：改良套疊縫合法步驟的規(guī)程確定：①在去除病灶、解除梗阻的前提下，在常規(guī)膽腸端側(cè)吻合基礎(chǔ)上，注意保留膽總管3點方向血管，將膽總管殘端兩角剪去1～2 mm，做成雙舌瓣狀。②在準(zhǔn)備作吻合的空腸部位作小切口，經(jīng)空腸殘端置入相適應(yīng)22～24 F硅膠T管，經(jīng)空腸小切口插入肝總管作為支撐。③將雙舌瓣狀與空腸切口用4/0可吸收縫線行連續(xù)全層縫合。④用4/0可吸收縫線將套疊膽管殘端空腸周圍的漿肌層間斷縫合至肝門周圍的Glisson氏纖維結(jié)締組織上(見圖1)。

圖1 改良套疊縫合法

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組吻合口大小、吻合時間、術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率、術(shù)后住院時間及膽道相關(guān)再住院率。

2 結(jié)果

兩組無死亡病例。觀察組患者吻合口直徑明顯大于對照組患者，吻合口狹窄發(fā)生率及膽道相關(guān)再住院率低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；吻合時間及術(shù)后住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比

3 討論

目前，膽腸吻合術(shù)是臨床治療膽道損傷、肝外膽管病變、膽管結(jié)石、肝移植時膽道重建等多種膽道疾病時常用的一種手術(shù)方式[1-2]，可以將膽道梗阻解除和肝內(nèi)病灶去除，保持引流通暢和修復(fù)膽管狹窄，是一種內(nèi)引流術(shù)式，對肝外膽管病變切除后的重建、修復(fù)損傷后的膽道具有重要意義。其中最常用的膽腸內(nèi)引流術(shù)式是膽管空腸吻合術(shù)，大多數(shù)患者治療效果滿意，但其容易出現(xiàn)膽管感染、膽管狹窄、膽漏等并發(fā)癥[3]。其中膽腸吻合口狹窄及并發(fā)結(jié)石是膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)的主要原因[4]，吻合口狹窄可繼發(fā)膽管結(jié)石、膽道梗阻、膽汁淤積性肝硬化等風(fēng)險,這給患者帶來了巨大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

有研究[5]指出術(shù)中過分游離膽管過多破壞膽管的血供是術(shù)后吻合口狹窄的因素之一，為了防止手術(shù)后膽腸吻合口狹窄，膽管斷端游離一般不易超過1.5 cm，否則膽管血供會受到影響。一般情況下膽腸吻合術(shù)的吻合口要縮窄20%～40%，主要原因吻合口處的膽管壁與腸壁屬于兩種不同細(xì)胞，縫合處成纖維細(xì)胞生成并分泌大量膠原導(dǎo)致瘢痕增生[6]。所以術(shù)中膽管輕一中度擴(kuò)張者若要行膽腸內(nèi)引流術(shù)，一定要選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式以免術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄。另外應(yīng)注意吻合口的張力，吻合的張力過大不但吻合口受牽拉變曲，狹窄的可能性也大大增加，所以吻合口張力是必須注意的要點。

目前吻合口狹窄已引起不少學(xué)者的高度重視，如國內(nèi)學(xué)者提出降落傘式吻合法[7]、膽管殘端雙舌瓣空腸一層外翻吻合術(shù)[8]等，在一定程度上能降低膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥，國外學(xué)者提出連續(xù)縫合法的優(yōu)勢[9]。隨著外科技術(shù)不斷改進(jìn)以及器械材料[10-11]的發(fā)展，膽腸吻合術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但是仍未達(dá)到令人滿意的程度，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，再次手術(shù)給患者身心帶來巨大的痛苦，因此如何有效降低膽腸吻合口狹窄是肝膽外科醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。

本研究中應(yīng)用改良套疊縫合法治療的觀察組患者吻合時間為(20.1±0.5)min，應(yīng)用常規(guī)膽腸吻合法治療的對照組患者吻合時間為(19.4±0.8)min，觀察組吻合時間稍長，這是因為改良套疊縫合法的操作步驟增加，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組吻合口直徑明顯大于對照組，吻合口狹窄發(fā)生率及膽道相關(guān)再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究認(rèn)為該術(shù)式具有以下優(yōu)點：①較少的游離膽管，保留膽總管3點方向血管減少了膽管缺血的可能，改善吻合口血運；②膽總管殘端做成雙舌瓣狀可增加吻合口內(nèi)徑；③套疊的縫合法可以減少吻合口張力；④硅膠T管起到支架作用，保證早期引流通暢，同時引導(dǎo)膽管腸管黏膜確切對合，起到對吻合品“塑形”的作用。

該手術(shù)方法根據(jù)膽腸吻合口狹窄的原因，參照了多種手術(shù)方式進(jìn)行改良，在不增加手術(shù)難度的基礎(chǔ)上具有很好的預(yù)防吻合口狹窄的效果，安全可靠，為膽腸吻合術(shù)提供新手術(shù)技巧。