伏 容，池永學

(延邊大學附屬醫(yī)院兒科,吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患兒，女，12歲，以“發(fā)熱伴右上腹痛7 d”來診入院?；純河谇? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.9℃，家屬給予口服退熱藥后熱可退至正常，每天約反復1～2次。同時伴右上腹痛，熱退后疼痛可較前緩解，入院時疼痛逐漸加重，平臥費力，并伴惡心及劇烈嘔吐，不能進食。病后于外院行血常規(guī)檢查示白細胞(WBC)、淋巴細胞明顯升高，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，肺炎支原體抗體示陽性，經(jīng)靜脈滴注“頭孢克肟”、口服“阿奇霉素”抗感染治療3 d后，體溫趨于穩(wěn)定，但腹痛仍較為顯著并逐漸加重。查體：急性病容，神志清，精神差，呈乏力狀。全身皮膚及鞏膜未見黃染，無皮疹和出血點，頸部及其他部位淺表淋巴結未觸及腫大。扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋少許白色假膜。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。肝臟肋下可觸及3 cm，壓痛(+)，并伴有墨菲氏征，腹部其余部位未觸及肌緊張，脾臟肋下2 cm，質(zhì)韌。實驗室檢查：入院前血常規(guī)：WBC 13.14×109/L，紅細胞(RBC)3.98×1012/L，血小板(PLT)117×109/L，中性粒細胞比例(NEUT%)17.40%，淋巴細胞比值(LY%)78.40%，單核細胞比例(MONO%)2.70%；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)489 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)636 U/L，總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)5.0 μmol/L。擬“發(fā)熱待查”收入院治療。入科初步診斷：急性膽囊炎，予復方甘草酸苷護肝、頭孢他啶抗感染、補液對癥治療。入院后患兒惡心及嘔吐仍重，腹痛仍未見明顯緩解，入院當天行肝膽胰脾彩超：膽囊壁增厚，脾大，肝胰未見占位性病變；復查血常規(guī)：WBC 3.57×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 118×109/L，NEUT% 9.80%，LY% 71.60%，MONO% 16.40%，淋巴細胞計數(shù) 9.72×1012/L，異型淋巴細胞百分比：16%；C-反應蛋白(CRP)：3 mg/L；肝功能：AST 352 U/L，ALT 439 U/L，TBIL 5.6 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；乙肝二對半均陰性，丙型肝炎病毒IgG抗體(-)，甲型肝炎病毒IgM抗體(-)；胸片：雙肺紋理增強；肺炎支原體IgM(+)，滴度>1∶100；血淀粉酶45 U/L，尿淀粉酶145 U/L。入院第2天時，將頭孢他啶更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療，靜脈滴注藥物過程中，患兒全身皮膚多處可見紅色皮疹，伴癢，并伴咽部瘙癢，結合既往曾出現(xiàn)青霉素類藥物過敏史，暫初步考慮皮疹為藥物過敏所致，及時停藥觀察未予特殊脫敏處理，第2天患兒皮疹消退，繼續(xù)予頭孢他啶抗感染?；純簢I吐明顯，故禁食處理，同時給予補液支持。入院第3天再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃～39℃范圍內(nèi)波動，多為夜間發(fā)熱，口服布洛芬體溫可降至正常，入院第6天，體溫逐漸穩(wěn)定。患兒入院第4天嘔吐及腹痛明顯減輕，可進流食，可平臥，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)以上臨床癥狀、體征和相關實驗室檢查，同時參考諸福棠實用兒科學臨床診斷病例標準，此病例診斷為：傳染性單核細胞增多癥(Infectious Mononucleo-sis，IM)。繼續(xù)予對癥支持治療，但并未進行系統(tǒng)性的抗病毒治療。入院第5天復查血常規(guī)：WBC 13.02×109/L，NEUT% 13.40%，LY% 81.70%，MONO% 4.00%，淋巴細胞計數(shù) 10.64×1012/L，異型淋巴細胞百分比 11%；肝功能：AST 251 U/L，ALT 300 U/L，TBIL 12.6 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L。入院第7天，家屬要求自動出院，囑繼續(xù)口服復方甘草酸苷片，定期復查血常規(guī)、末梢血象、肝功、肝膽胰脾腹部彩超，避免劇烈運動。患兒出院1周后，于門診復查肝功值較前比較進一步下降，發(fā)熱、嘔吐、腹痛等臨床癥狀已完全消失，并完善EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)抗體檢查示抗CA-IgM抗體弱陽性，進一步證實診斷。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

2 討論

IM是一種急性傳染病，由EBV引起，為原發(fā)性感染，累及單核-巨噬細胞系統(tǒng)使其發(fā)生急性增殖，主要傳播途徑為唾液飛沫傳播，部分也可經(jīng)血液、性傳播[1]。臨床表現(xiàn)變化多端，大多在眾多并發(fā)癥臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時，才會對此疾病有所警惕。在6歲以下嬰幼兒中EBV原發(fā)感染多為隱性，臨床表現(xiàn)大多不典型且不具備特異性，主要表現(xiàn)為急性上呼吸道感染或無癥狀性感染，在學齡期、青春期等年長兒中EBV原發(fā)感染后表現(xiàn)為IM的比例約為50%左右。IM以其臨床癥狀體征表現(xiàn)復雜化、多樣化，以及近年來不典型病例的增多，眾多年輕醫(yī)師初次診治該疾病時，由于對此病的認識及相關全身系統(tǒng)并發(fā)癥的忽視，極易造成誤診及漏診，相關學者研究調(diào)查報告指出此疾病誤診率高達30%以上[2]。小兒急性膽囊炎在臨床少見，并且臨床表現(xiàn)不典型，對于此疾病的研究尚不足，因此具有相關交叉性臨床表現(xiàn)的疾病很容易漏診及誤診[3]。在急性發(fā)作期，IM與小兒急性膽囊炎在臨床表現(xiàn)上有著許多相似之處，如發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但IM發(fā)生黃疸的幾率不明，由于目前所查閱資料數(shù)量欠缺，尚未明確發(fā)生概率的可能性。急性膽囊炎部分患兒可出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，查體見墨菲氏征陽性，感染較重者甚至會出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征等并發(fā)癥[3]。因此當患兒首發(fā)表現(xiàn)為胃腸道癥狀時，二者的診斷極易混淆，需進一步完善相關檢查結果，并動態(tài)的評估患兒臨床表現(xiàn)及病情變化，明確診斷及治療方案。

根據(jù)我國IM的發(fā)病特點與兒童的年齡分布、血清學實驗表現(xiàn)等，將以下標準作為IM的診斷依據(jù)[1]：(1)臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、眼瞼水腫、肝臟腫大、脾臟腫大、頸部淋巴結腫大；(2)實驗室檢查：①外周血中異型淋巴細胞所占比例在10%以上；②抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)、抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽性，同時伴抗EBV核抗原-IgG(NA-IgG)陰性；③雙份血清的抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體滴度升高達4倍以上；④抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)陰性，但抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽性，并親和力較低。其中臨床診斷病例應符合臨床癥狀中任意三種表現(xiàn)及實驗室檢查的第①點；實驗室確診病例除臨床癥狀與臨床診斷病例符合要求相同外，需滿足實驗室檢查②～④中任何一個條件即可診斷。該病例中的患兒臨床診斷病例的診斷依據(jù)均符合，故IM的診斷可明確。在眾多臨床表現(xiàn)中，眼瞼水腫多見于3歲以下嬰幼兒，相關報道指出此臨床表現(xiàn)除與IM典型三聯(lián)征外，可作為嬰幼兒IM的主要體征之一[4]。該患兒為青春期兒童，發(fā)病后未見明顯眼瞼水腫表現(xiàn)。根據(jù)相關報道，皮疹多見于0～3歲幼兒當中，大多為全身泛發(fā)性紅斑樣改變，并多為一過性，呈多形性變化[5]。該患兒發(fā)病第8天時，更換抗生素治療過程中，全身出現(xiàn)皮疹，當時考慮藥物過敏可能性極大，但并未結合IM相關臨床表現(xiàn)考慮此問題，雖皮疹在年幼兒發(fā)病率較其他年齡段高[3]，但發(fā)生此表現(xiàn)時，系統(tǒng)性回顧可能與IM也有相關聯(lián)系。根據(jù)相關資料，肝脾腫大、肝功能異常、咽峽炎、頸部淋巴結腫大在年長兒中發(fā)病率較其他年齡分段高。該患兒以發(fā)熱伴右上腹痛為主要臨床表現(xiàn)，入院后查體明確有咽峽炎表現(xiàn)及肝脾淋巴結腫大，并輔以相關輔助檢查，進一步證實臨床診斷。肝膽查體時，根據(jù)患兒自訴及表現(xiàn)，墨菲氏征陽性可明確，結合患兒有劇烈嘔吐及腹痛表現(xiàn)，因此初步診斷考慮為待查小兒急性膽囊炎，雖查體有陽性體征初步支持急性膽囊炎診斷，但腹部B超示膽囊大小正常，未見膽囊壁水腫，未見結石影及肝內(nèi)外膽管狹窄及擴張[6]，考慮患兒年齡小，且疼痛位置不固定，自覺及表述有偏差易導致診斷不明確。該患兒除IM相關檢查支持陽性表現(xiàn)外，肺炎支原體IgM、IgG抗體表達均為陽性，IM以并發(fā)癥相關表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患兒較為多見，查閱相關資料時發(fā)現(xiàn)，IM合并肺炎支原體(MP)感染的患兒并不占少數(shù)。MP感染伴發(fā)肺內(nèi)及肺外表現(xiàn)，累及全身多臟器變化[7]，除咳嗽外，相關肺外并發(fā)癥表現(xiàn)與IM有眾多重疊之處，依靠胸片檢查結果示肺野內(nèi)斑點狀、斑片狀、云霧狀游走影等表現(xiàn)，可進一步明確存在MP感染可能性。由于二者有眾多相似臨床表現(xiàn)，且臨床工作中較為少見，合并感染時很容易被忽視。臨床上現(xiàn)多采用檢測血清MP-IgM、PCR法測定MP-DNA確定是否存在MP感染，且PCR法特異性及靈敏度更高。該患兒雖血清學檢查顯示存在MP感染，但無咳嗽等臨床表現(xiàn)，胸片結果不支持MP感染特點，結合MP-IgG抗體陽性，進一步追問家屬患兒病史，可考慮既往存在MP感染史。此次無肺炎表現(xiàn)，考慮病程尚短或較輕可能性大。由于技術限制未實行PCR法測定MP-DNA，此次是否真正存在MP感染仍不好定論。因此，在今后的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)IM感染的同時存在MP感染陽性時，應高度警惕，同時盡早完善相關輔助檢查，預行經(jīng)驗性治療，制定合理的治療方案，減輕原發(fā)病癥狀及預防并發(fā)癥的發(fā)生。

IM臨床上以對癥、支持治療為主，該疾病有一定的自限性，抗病毒治療的療效及必要性各方觀點不一，及時終止并發(fā)癥的惡化及進展是治療中的關鍵。該病例未進行系統(tǒng)性、規(guī)范性的抗病毒治療，僅進行護肝、禁食、止吐、止痛、靜脈補液等對癥支持治療，患兒臨床表現(xiàn)1周后基本完全消失，肝功、異性淋巴細胞值等較前進一步下降，對癥支持治療仍占重要的地位。通過此病例的分析，警惕年輕醫(yī)師在臨床工作時，對于IM等此類臨床癥狀交互重疊的眾多疾病，由于就診對象年齡小，在表述癥狀及詢問感受時有較大誤差，僅通過問診、視診等很容易漏診，因此應仔細查體，加深對此種疾病的認識，注意相關疾病鑒別診斷，避免出現(xiàn)漏診及誤診的發(fā)生。