張圣飛，張 亮，張志強(qiáng)，蔡 俊，黃吉軍，馮新民

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術(shù)是經(jīng)后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間久，技術(shù)成熟，不僅有效減壓，而且堅(jiān)強(qiáng)固定，療效確切。但這種術(shù)式肌肉等軟組織及骨組織破壞較多，部分患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰骶部疼痛等并發(fā)癥[1]。斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)(Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF)經(jīng)腹膜后入路，在腹段大血管與腰大肌之間的軟組織間隙進(jìn)行手術(shù)，是一種全新的微創(chuàng)術(shù)式。因此腰椎旁軟組織損傷少而且不破壞腰椎骨組織，所以在有效減壓的同時(shí)具有微創(chuàng)、安全、有效、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)[2-3]，同時(shí)降低前路手術(shù)血管損傷以及側(cè)路手術(shù)神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

本研究比較可擴(kuò)張通道輔助下OLIF入路聯(lián)合后路肌間隙入路內(nèi)固定手術(shù)與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對(duì)腰椎退行性疾病的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年10月～2019年12月在我院脊柱外科行可擴(kuò)張通道輔助下 OLIF入路聯(lián)合腰椎后路肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病患者20例，選擇同期行TLIF入路手術(shù)患者20例進(jìn)行對(duì)照。兩組患者都是L4～5單節(jié)段病變，手術(shù)指征明確，排除手術(shù)禁忌。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2OLIF手術(shù)方法：患者取右側(cè)臥位，左側(cè)入路，因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈在左側(cè)，容易辨別，而且血管壁很厚，不容易損傷。透視定位L4～5椎間盤，在其中央向腹側(cè)約5 cm處作4 cm縱行切口，然后鈍性分離軟組織進(jìn)入腹膜后間隙，用手指沿間隙向后觸及腰大肌，鈍性分離腹膜組織并向后拉開腰大肌，顯露L4～5椎間隙，將探針插入椎間隙后再次透視定位，使用擴(kuò)張?zhí)淄残蜇灀伍_后選擇合適長度的可擴(kuò)張通道撐開固定。使用鉸刀、刮匙等專用工具去除椎間盤及軟骨終板，使用扁鏟突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)及韌帶組織，試模確定椎間融合器型號(hào)。為避免取骨區(qū)術(shù)后疼痛等不適，我們采用異體骨植骨融合，使用專用融合器植入工具將融合器植入L4～5椎間隙。沖洗后縫合切口。變換體位，取俯臥位行腰椎后路經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定。兩切口均未放置引流管。

1.3術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)治療，注意觀察OLIF組患者有無腹脹腹痛，必要時(shí)延長禁食水時(shí)間。兩組患者完全蘇醒后即可復(fù)查腰椎X線片，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防臥床并發(fā)癥。OLIF組麻醉完全蘇醒后即可佩戴定制桶狀支具下床活動(dòng)。TLIF組切口引流管一般需留置2～3 d，期間臥床休息避免引流管脫落，拔除引流管后如無特殊可佩戴定制支具下床活動(dòng)。

1.3.2觀察指標(biāo)：包括術(shù)中出血量(ml)、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后引流量(ml)、術(shù)后下床時(shí)間(d)、術(shù)后住院天數(shù)(d)以及并發(fā)癥情況；記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)椎間隙高度(mm)、椎間孔高度(mm)以及ODI指數(shù)、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各參數(shù)比較：兩組患者均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)后腰痛及下肢疼痛麻木等癥狀明顯改善。OLIF組患者術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OLIF組術(shù)后均未放置切口引流管，TLIF組術(shù)后均放置切口引流管；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各參數(shù)比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后各參數(shù)比較：兩組間術(shù)前ODI指數(shù)、JOA評(píng)分、VAS 評(píng)分以及椎間隙高度、椎間孔高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后各參數(shù)較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后以及末次隨訪時(shí)兩組間各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 兩組ODI指數(shù)、JOA評(píng)分比較分)

表4 兩組VAS評(píng)分比較分)

表5 兩組椎間隙及椎間孔高度比較

2.3兩組并發(fā)癥比較：兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、大血管損傷、腹膜及臟器損傷、融合器下沉移位、斷釘斷棒、切口感染等并發(fā)癥。OLIF組患者未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后切口均順利愈合。TLIF組患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，于術(shù)后第2天拔除引流管，加壓包扎后順利愈合；術(shù)后切口愈合不良3例，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理及延長抗生素使用后恢復(fù)，考慮切口偏小，術(shù)中皮膚牽拉損傷導(dǎo)致。OLIF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著少于TLIF組的4例(20%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4OLIF組患者典型病例：患者男，70歲，因腰痛伴右下肢酸脹麻痛1年入院，患者1年前勞累后出現(xiàn)腰痛伴右下肢酸脹麻木疼痛，站立及行走時(shí)癥狀明顯，坐位及臥床休息時(shí)癥狀消失，保守治療無明顯效果。?？撇轶w見腰部有壓痛、叩擊痛，活動(dòng)受限，右小腿外側(cè)感覺稍減退，下肢肌力基本正常，直腿抬高試驗(yàn)(-)，生理反射存在，病理征陰性。影像學(xué)檢查見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線，MRI提示L4～5椎管狹窄

圖2 術(shù)后X線提示內(nèi)固定及融合器在位，MRI提示L4～5椎管狹窄改善

圖3 術(shù)后1月X線提示內(nèi)固定及融合器在位

3 討論

腰椎退行性疾病發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)主要是椎間盤退變突出、關(guān)節(jié)突退變?cè)錾⒆刁w不穩(wěn)定、椎體滑脫、黃韌帶增厚、骨質(zhì)疏松、椎管狹窄以及畸形等等，病情嚴(yán)重者可能導(dǎo)致二便障礙及下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙。雖然多數(shù)患者可經(jīng)保守治療恢復(fù)，但仍有少部分患者需手術(shù)治療方能緩解癥狀，腰椎融合術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)有效的手術(shù)方式，可以緩解癥狀、穩(wěn)定受累節(jié)段。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，腰椎融合術(shù)從PLIF、TLIF、MIS-TLIF到ALIF、LLIF、D/XLIF，都是為了減少創(chuàng)傷，提高融合率，減少并發(fā)癥。

PLIF、TLIF和MIS-TLIF是目前廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)開放式后路融合內(nèi)固定技術(shù)。能夠充分減壓，因此效果確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，需要不同程度地?fù)p傷椎旁肌和脊柱后結(jié)構(gòu)進(jìn)入椎間隙[3]，因此有諸多缺陷，比如失血量大、術(shù)后康復(fù)慢、延長的住院時(shí)間，術(shù)后硬膜外瘢痕形成導(dǎo)致頑固性下腰痛等。同時(shí)后路手術(shù)使用的椎間融合器較小，椎間隙高度及腰椎前凸恢復(fù)不夠。

因此ALIF、LLIF、D/XLIF、OLIF等非后路微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸興起，這些術(shù)式避免了對(duì)脊柱后結(jié)構(gòu)的破壞，減少創(chuàng)傷，減少失血量，同時(shí)更充分地暴露椎間隙可以放置更大的融合器，因此不僅可以還納已經(jīng)突出的椎間盤組織，還可以撐開褶皺的后縱韌帶，從而改善椎管狹窄、擴(kuò)大椎間孔徑，對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行間接減壓。

OLIF手術(shù)是一種全新的微創(chuàng)減壓融合技術(shù)，其經(jīng)腹膜后通過腹部大血管與腰大肌之間的軟組織隙顯露椎間盤并進(jìn)行間接減壓融合。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，因其具有微創(chuàng)、更大植骨窗、出血少、恢復(fù)快、融合率高、有效重建椎間隙高度、不經(jīng)腰大肌減少腰叢損傷等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病[4]。手術(shù)采用側(cè)腹部小切口，鈍性分離腹部肌肉組織后，通過腹膜后間隙，探查識(shí)別腰大肌并向后牽拉，在可擴(kuò)張通道輔助下暴露并切除目標(biāo)椎間盤，進(jìn)行減壓融合。通過置入寬大的椎間融合器，撐開椎間隙，不僅能夠有效恢復(fù)病變節(jié)段椎間隙及椎間孔高度，還能夠恢復(fù)黃韌帶緊張度，還納突出的椎間盤，同時(shí)減少椎管周圍韌帶的褶皺，從而緩解椎管狹窄程度，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)組織的間接減壓[5]。OLIF入路僅需從肌間隙入路，可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)骨膜下剝離骶棘肌軟組織，有效減少瘢痕的形成。通過避開固有結(jié)構(gòu)，降低了大血管及腰神經(jīng)叢的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有較大的操作空間可更好地清除椎間盤及置入較大的融合器。其不必打開椎管，降低對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的損傷。融合器可帶角度，使腰椎生理性前凸最佳化，維持腰椎矢狀位及冠狀位平衡[6]。

近年來OLIF因其優(yōu)越性發(fā)展迅速，結(jié)合近兩年的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為相較于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)，OLIF入路聯(lián)合腰椎后路內(nèi)固定有以下優(yōu)勢(shì)：①微創(chuàng)性：無論斜外側(cè)入路還是后路均從肌肉間隙進(jìn)入，鈍性分離，無須破壞椎板、棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎旁肌結(jié)構(gòu)，不進(jìn)入椎管，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，幾乎沒有失血，同時(shí)保留了前后方韌帶的張力帶作用，不會(huì)對(duì)腰椎生理和力學(xué)的穩(wěn)定性造成破壞，術(shù)后切口疼痛程度輕微；肌間隙入路，手術(shù)區(qū)域血液供應(yīng)破壞少，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可以有效避免術(shù)后感染。OLIF組所有患者術(shù)后均未放置切口引流管，手術(shù)切口愈合良好。本研究發(fā)現(xiàn)OLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于TLIF組(P<0.05)。②安全性：OLIF術(shù)式不進(jìn)入椎管，且置入融合器時(shí)不需要對(duì)硬膜及神經(jīng)根進(jìn)行牽拉，避免硬膜破裂、神經(jīng)根損傷[7]、同時(shí)減少椎管內(nèi)靜脈叢出血等風(fēng)險(xiǎn)。通過血管-肌肉間隙暴露椎間盤，減少腰大肌及腰叢神經(jīng)的損傷，同時(shí)減少手術(shù)暴露對(duì)腹部大血管及輸尿管的損傷；在微創(chuàng)工作通道下操作，全程可視化操作，進(jìn)一步減少血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。后路行經(jīng)間隙入路椎弓根釘內(nèi)固定，可以有效減少腰后部肌肉的損傷，有助早期腰部功能的恢復(fù)。本研究OLIF組所有患者術(shù)中均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。③有效性：OLIF入路不會(huì)被關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織遮擋，對(duì)椎間隙植骨床進(jìn)行更為徹底的處理，同時(shí)可以置入更大體積的融合器，植骨量大，從而保證了較高的融合率，進(jìn)一步改善節(jié)段性不穩(wěn)引起的腰部疼痛；同時(shí)較大的融合器使得椎間隙、椎間孔高度獲得更好的恢復(fù)，拉伸黃韌帶，改善椎管狹窄，達(dá)到間接減壓的目的[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)OLIF術(shù)后ODI指數(shù)、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分以及椎間隙高度、椎間孔高度較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)。

OLIF入路聯(lián)合腰椎后路內(nèi)固定的不足及并發(fā)癥：間接減壓，適應(yīng)證相對(duì)狹窄，由于OLIF技術(shù)的間接減壓作用有限，需行傳統(tǒng)后路直接減壓[10]。另外OLIF聯(lián)合腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)過程中需要更換體位，兩次消毒鋪單、清點(diǎn)器械，增加醫(yī)護(hù)人員工作量，部分患者不易接受兩處手術(shù)切口。OLIF手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、腹段大血管損傷、終板損傷、融合器下沉移位、腹膜及腹腔臟器損傷、植骨不融合、感染等。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，OLIF手術(shù)并發(fā)癥明顯降低。本研究OLIF組所有患者術(shù)中均未發(fā)生明顯并發(fā)癥,而TLIF組患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，切口愈合不良3例。可能與研究病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，也可能與選擇性行單節(jié)段OLIF手術(shù)干擾相對(duì)較小有關(guān)。

綜上所述，本研究證實(shí)可擴(kuò)張通道輔助下OLIF入路聯(lián)合腰椎后路肌間隙入路內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病臨床療效顯著，同時(shí)還具有微創(chuàng)、安全、有效、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，日后OLIF入路手術(shù)在脊柱退變性疾病的治療上會(huì)有更廣的應(yīng)用。