王英姿,劉兆平,楊帆,陳慧,李井芳

[湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(湘南學(xué)院第一臨床學(xué)院),郴州 423000]

隨著不孕癥發(fā)生率的逐年遞增以及二胎政策的全面放開,不孕癥夫婦通過體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)(in-vitro fertilization and embryo transfer/intracytoplasmic sperm injection, IVF-ET/ICSI)獲得生育的需求逐日增多。當(dāng)卵巢對促性腺激素(gonadotropins, Gn)的反應(yīng)性降低,卵巢刺激周期產(chǎn)生的卵泡數(shù)量少、絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)、血雌二醇(estradiol, E2)偏低、所需 Gn劑量及時間增加、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)少及臨床妊娠率低等病理狀態(tài)時,則稱為卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response, POR)[1]。目前約占到接受 IVF-ET女性的 9%～24%[2],是臨床治療的難點之一。本研究觀察穴位埋線聯(lián)合電刺激對接受IVF中腎虛型卵巢低反應(yīng)患者相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月期間在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖中心接受 IVF-ET/ICSI的 80例POR患者為觀察對象,隨機分為觀察組和對照組,每組40例,其中觀察組有1例患者因個人原因放棄治療而剔除,最終納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計的為觀察組(39例)和對照組(40例)。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、竇卵泡計數(shù)(antral follicle counting, AFC)、基礎(chǔ)雌二醇(basic estradiol, bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(basic follicle stimulating hormone, bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(basic luteinizing hormone, bLH)和抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)不孕年限(年) BMI(kg/m2) AFC(個) bE2(μmol/L) bFSH(mIU/mL) bLH(mIU/mL) AMH(ng/mL)觀察組 39 40±4 7.08±2.39 22.33±2.34 4.87±0.58 7.88±3.39 12.42±2.73 4.18±0.74 1.05±0.46對照組 40 41±4 6.17±2.56 22.68±2.19 4.69±0.42 8.18±3.56 11.09±1.30 3.53±0.59 0.98±0.35

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①年齡＞40歲;②前一次IVF周期常規(guī)刺激獲得卵子≤3枚;③基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)＜5個,或抗苗勒管激素(AMH)＜0.5 ng/mL;④既往周期獲卵數(shù)≤3個或HCG 注射日血 E2≤500 μmol/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

腎虛的主要癥狀為月經(jīng)提前或推遲,腰酸腿軟或足跟痛;次要癥狀為頭暈耳鳴、畏寒、小便次數(shù)多或淋漓不盡、性欲降低;舌淡,苔薄白,脈沉。具備主要癥狀2項和次要癥狀1～2項,結(jié)合舌脈即可判斷。

1.2.3 IVF-ET/ICSI適應(yīng)證[5]

①年齡≤43歲;②不孕時間 1～10年;③BMI為18～24 kg/m2;④排除自身抗體陽性、凝血功能異常、伴有嚴重免疫性疾病、依從性差。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合IVF-ET/ICSI適應(yīng)證;③自愿簽署知情同意書并能堅持治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近 3 個月內(nèi)接受過激素治療者;②夫婦外周血染色體核型分析異常者;③感染、內(nèi)分泌紊亂、生殖系統(tǒng)畸形、輸卵管積水者;④免疫性不孕者;⑤伴有嚴重全身性疾病者;⑥既往有相關(guān)藥物或藥物成分過敏史不符合本研究者。

1.5 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)或中途懷孕,不愿意繼續(xù)配合治療的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用穴位埋線聯(lián)合電刺激治療。

2.1.1 穴位埋線[6]

采用如下兩組穴位交替使用。①關(guān)元、大赫(雙)、帶脈(雙)、關(guān)元俞(雙)、三陰交(雙);②中極、肓俞(雙)、歸來(雙)、志室(雙)、足三里(雙)。脾虛加脾俞(雙),肝郁加期門(雙),痰濕重加豐隆(雙),血瘀加血海(雙)。從前次月經(jīng)結(jié)束后第2天開始,選第一組穴位進行埋線;15 d后選第二組穴位再次埋線;交替埋線至控制性超排卵周期HCG注射日前1天停止治療。

2.1.2 穴位電刺激

采用華佗牌 SDZ-V型電子針療儀(蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第2270611號)穴位貼片治療。取①天樞、子宮(同側(cè)天樞和子宮連一對貼片);②腎俞、次髎(同側(cè)腎俞和次髎貼一對貼片);兩組穴位交替。從穴位埋線后第2天開始,采用連續(xù)波,強度20～25 mA,頻率2 Hz,每次治療30 min,每周3次,至控制性超排卵周期HCG注射日前1天停止治療。

2.1.3 超排方案

采用拮抗劑方案[5]。在月經(jīng)第2～3天陰超檢查子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm,最大卵泡直徑＜10 mm,依情況給予Gn 150～300 IU/d肌肉注射,并依據(jù)陰超監(jiān)測結(jié)果調(diào)整 Gn的用量,至主導(dǎo)卵泡直徑達 12～14 mm,加 GnRH拮抗劑0.125～0.25 mg/d,直到控制性超排卵周期HCG注射日。雙側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡直徑＞18 mm時,予 HCG,注射HCG后34～36 h取卵,行IVF-ET/ICSI授精,3 d后對卵裂期胚胎進行移植。于取卵日開始予黃體支持直至孕10周。

2.2 對照組

僅采用與觀察組相同的超排方案。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床觀察指標(biāo)

Gn用量、用藥時間、HCG注射日血清E2值、周期取消率、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率及臨床妊娠率。

3.1.2 腎虛證候評分[7]

①月經(jīng)不調(diào):提前或推遲計4分;經(jīng)量異常計2分;無計0分。②腰酸腿軟或足跟痛:酸軟或疼痛難忍計6分;酸軟或疼痛明顯但可忍受計4分;輕微酸痛計2分;無計0分。③頭暈:嚴重計6分;輕微計4分;偶然出現(xiàn)計2分;無計0分。④耳鳴:有計2分;無計0分。⑤失眠多夢:持續(xù)發(fā)生計6分;經(jīng)常發(fā)生計4分;偶有發(fā)生計2分;無計0分。⑥性欲減退:有計2分;無計0分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料比較用t檢驗,非正態(tài)分布比較用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后腎虛證候評分比較

兩組治療前腎虛證候評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后腎虛證候評分降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。對照組治療后腎虛證候評分較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后腎虛證候評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后腎虛證候評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組 39 11.29±3.38 5.56±2.05 5.21 ＜0.05對照組 40 11.08±2.87 9.71±2.69 1.35 ＞0.05 t值 - 0.52 3.74 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

3.3.2 兩組各項臨床觀察指標(biāo)比較

兩組患者Gn用藥時間、Gn用量、獲卵數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但兩組HCG注射日血清E2值和周期取消率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3和表4。

表3 兩組患者周期取消率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率比較 (%)

表4 兩組患者各項檢測指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組患者各項檢測指標(biāo)比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Gn用藥時間(d) Gn用量(IU) HCG注射日血清E2值(μmol/L) 獲卵數(shù)(個)觀察組 39 10.25±2.36 2768.65±486.84 1926.43±769.421) 4.09±1.58對照組 40 11.48±2.75 3012.35±531.49 1446.18±654.32 3.87±1.36

4 討論

卵巢低反應(yīng)在中醫(yī)學(xué)中沒有記載,根據(jù)表現(xiàn)可歸屬于“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇[8]。中醫(yī)學(xué)認為腎為先天之本,主藏精,與生殖密切相關(guān),若腎氣不足,沖任虧虛,血海不充或不暢則生殖功能低下。故本病的基本病因病機為腎虛沖任不調(diào),氣血不暢;治當(dāng)以補腎活血、調(diào)理沖任為主[9]。

針灸是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療手段,通過刺激穴位和經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)氣血陰陽和臟腑功能。本研究選取任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)腧穴,旨在培補脾胃之后天精氣以滋養(yǎng)先天之精,具有調(diào)補元氣、益腎溫陽、補精調(diào)經(jīng)之功效[7]。穴位埋線技術(shù)將可吸收蛋白線埋入特定的經(jīng)絡(luò)腧穴,利用其在機體內(nèi)液化、吸收的過程對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用即“長效針刺樣效應(yīng)”[10],達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血,治療疾病的目的。研究[11-13]表明,穴位埋線在卵巢低反應(yīng)治療中具有改善宮腔血運作用,能夠促進胚胎著床,有利于臨床受孕等。而穴位電刺激則是利用低頻脈沖電流經(jīng)皮對穴位產(chǎn)生溫和的刺激,既強化了穴位本身的治療作用,又促進了外周血液循環(huán),增加組織供血[14],對子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度的改善,受精率、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及妊娠率的提高均有明顯作用[15-17]。針灸可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、促進卵巢及子宮血流量、調(diào)節(jié)細胞因子和緩解患者不良情緒[18-19],也可抑制卵巢過度刺激,減少卵泡黃素化的發(fā)生率[20],達到助孕效果。

通過觀察,穴位埋線聯(lián)合電刺激治療后,腎虛證候評分、HCG注射日血清E2值、獲卵個數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組,說明穴位埋線聯(lián)合電刺激在減輕腎虛癥狀、改善生殖能力和臨床結(jié)局更具有優(yōu)勢,值得臨床使用。由于時間、樣本等因素的限制,穴位埋線聯(lián)合電刺激的療效的廣泛性還有待于更有力的循證支持,期待以后還有進一步更深入的多中心、大樣本的試驗及臨床研究的開展。