康冰,孟鴻雁,閆清鑫,馬建功

(1.河南周口市中醫(yī)院,周口 466000;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,鄭州 450000;3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,開封 475000)

全世界范圍內(nèi),不孕癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。根據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示,我國不孕癥發(fā)病率也維持在8%～17%,不孕癥的高發(fā)病率給患者家庭帶來了極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給社會穩(wěn)定帶了極大的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)壓力[1-3]。目前對于不孕癥的診斷方法包括詢問病史、常規(guī)檢查等;治療方法包括心理疏導(dǎo)治療、宮腔鏡或腹腔鏡及聯(lián)合治療等。近年來,隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中西醫(yī)結(jié)合治療法也越來越普遍[4-5]。西醫(yī)主張采用免疫抑制療法,但臨床療效較差;中醫(yī)主張采用機(jī)體調(diào)理法,但治療效果也很難達(dá)到預(yù)期。因此,越來越多的醫(yī)者傾向于采用中西醫(yī)結(jié)合法治療不孕癥[6-7]。本研究在補(bǔ)氣溫經(jīng)方聯(lián)合輸卵管通液術(shù)基礎(chǔ)上,采用溫針灸治療輸卵管阻塞性不孕癥,并進(jìn)行療效觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例輸卵管阻塞性不孕癥患者均為2018年5月至2019年5月在周口市中醫(yī)院婦產(chǎn)科和河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的就診患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組30例。兩組患者年齡、病程、不孕癥分類、輸卵管阻塞情況和局部體征評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①夫妻婚后 1年,未避孕,正常性生活,不孕,為原發(fā)性不孕;有1次以上分娩或流產(chǎn)者,1年正常性生活,未避孕者,為繼發(fā)性不孕。②輸卵管阻塞或輸卵管通但是不順暢者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為胸脅乳房脹痛,下腹刺痛或脹痛。次癥為經(jīng)血暗紫,有血塊,肛門墜脹不適,性交痛,腰髖脹痛,精神抑郁。舌苔薄白,脈弦細(xì)澀,舌紫黯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②夫妻性生活正常,男方生殖功能正常;③年齡21～35歲;④經(jīng)期正常;⑤自愿簽署知情同意書并能堅(jiān)持治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①女性先天性生殖器官病變致不孕、宮頸類疾病致不孕、子宮因素致不孕的患者;②輸卵管切除患者;③排卵不正?；颊?④有其他重大疾病的患者;⑤近期有藥物使用記錄患者;⑥精神疾病患者,或無法配合治療者。

1.5 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中,不按時按量服藥者;②治療過程中,患者發(fā)生不良反應(yīng)或藥效差退出治療者;③治療過程中,患者資料丟失者;④治療期間有其他并發(fā)癥發(fā)生者;⑤治療過程中,由于某些原因無法繼續(xù)跟蹤治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用補(bǔ)氣溫經(jīng)方中藥治療配合輸卵管通液術(shù)。

2.1.1 補(bǔ)氣溫經(jīng)方治療

當(dāng)歸15 g,桃仁12 g,熟地12 g,白芍(酒炙)12 g,紅花10 g,路路通10 g,赤芍10 g,三棱10 g,延胡索(醋制)10 g。每日1劑,連服10劑,月經(jīng)期間停止服用。

2.1.2 輸卵管通液術(shù)

術(shù)前檢查患者身體情況,無異常者在月經(jīng)結(jié)束后第3天進(jìn)行輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)參考國際通用手法[10]。輸卵管通液術(shù)處方為每 200 mL溶液中含0.9%氯化鈉注射液40 mL、硫酸慶大霉素注射液16 IU、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg。每個月經(jīng)周期進(jìn)行3次輸卵管通液術(shù),持續(xù)3 d,每日1次。輸卵管通液術(shù)后,患者要堅(jiān)持服用頭孢丙烯分散片,每日 1次,每次0.5 g,連續(xù)服用3 d。整個治療期間注意避孕,3個月經(jīng)周期為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療。在每次輸卵管通液術(shù)后立即進(jìn)行針灸治療。取關(guān)元、中極、神闕、氣海、曲骨、中脘和石門。治療前請患者排空膀胱并仰臥。穴位常規(guī)消毒后,用長50 mm毫針垂直進(jìn)針,進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法,針刺腹部穴位時使針感向會陰部放射。在針柄上插上1.5 cm長的艾條段,點(diǎn)燃艾條段下方,使其由下往上燃燒,直至自然熄滅,每個穴位共灸2壯。留針40 min,每日針灸治療1次,經(jīng)期暫停。3個月經(jīng)周期為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中的分級量化評分。中醫(yī)證候評分包含以下各項(xiàng)主癥評分。

下腹刺痛或脹痛:無痛感,0分;輕微疼痛,2分;疼痛明顯,4分;嚴(yán)重疼痛,6分。

胸脅乳房脹痛:無痛感,0分;經(jīng)期前輕微疼痛,2分;經(jīng)期前和經(jīng)期間有疼痛,4分;一直有嚴(yán)重疼痛,6分。

腰骶脹痛:無痛感,0分;疼痛輕微,1分;疼痛明顯,2分;嚴(yán)重疼痛,3分。

精神抑郁:無,0分;輕微,1分;明顯,2分;嚴(yán)重,3分。

經(jīng)期血塊量多:無,0分;與平時相比,增加低于50%,1分;與平時相比,增加大于50%,低于1倍,2分;與平時相比,增加大于1倍以上,3分。

肛門墜脹:無,0分;偶有發(fā)生,1分;經(jīng)常發(fā)生,2分;持續(xù)性發(fā)生,3分。

3.1.2 局部體征評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中的分級量化評分。

左、右側(cè)附件:無任何不適,0分;壓痛不明顯,子宮質(zhì)軟,活動輕微受影響,1分;壓痛明顯,子宮質(zhì)中,活動受影響,2分;壓痛嚴(yán)重,子宮質(zhì)韌,活動嚴(yán)重受影響,3分。

子宮:無任何不適,0分;子宮活動受到輕微限制,壓痛弱,1分;子宮活動受到限制,壓痛明顯,2分;子宮活動受到明顯限制,壓痛嚴(yán)重,3分。

3.1.3 病情分度標(biāo)準(zhǔn)[12]

輕度:中醫(yī)證侯總評分≤8分;局部體征總評分≤3分。

中度:中醫(yī)證侯總評分9～16分;局部體征總評分4～6分。

重度:中醫(yī)證侯總評分＞16分,局部體征總評分＞6分。

3.1.4 輸卵管通液術(shù)后視覺模擬量表(visual analogue score, VAS)評分[13]

輸卵管通液術(shù)后采用VAS進(jìn)行疼痛評分。一直線兩端分別標(biāo)注0和10,0分表示無痛感,10分表示劇烈疼痛。數(shù)值越大,痛感越強(qiáng)。

3.1.5 安全性觀察

治療前及治療后對患者一般體檢項(xiàng)目和不良反應(yīng)分別進(jìn)行一次檢查。整個治療期間有任何不適,及時終止治療,并采取其他補(bǔ)充治療。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8-9,11]

痊愈:治療結(jié)束6個月,宮內(nèi)妊娠。

顯效:治療結(jié)束 6個月,尚未妊娠者,與治療前相比,子宮輸卵管碘油造影證實(shí)輸卵管暢通。

有效:治療結(jié)束 6個月,異位妊娠者,與治療前相比,子宮輸卵管碘油造影法顯示輸卵管阻塞情況有所改善。

無效:治療結(jié)束6個月,子宮輸卵管碘油造影顯示輸卵管阻塞情況無任何改善。

總有效率為痊愈率、顯效率和有效率之和,愈顯率為痊愈率和顯效率之和。

妊娠判斷:血清絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin, HCG)＞5 IU/L或尿 HCG檢測陽性,超聲檢查見宮內(nèi)孕囊。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,方差均用t檢驗(yàn)和校正。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療,觀察組總有效率為 93.3%,對照組總有效率為 80.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組患者受孕情況比較

觀察組受孕率為 50.0%,對照組受孕率為 26.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者受孕情況比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分和局部體征評分比較

治療后,兩組患者中醫(yī)證侯評分和局部體征評分均較治療前有所下降(P＜0.05),且兩組組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表 4。治療前兩組各項(xiàng)中醫(yī)主癥評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后觀察組中醫(yī)各項(xiàng)主癥評分均低于對照組,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表5。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分和局部體征評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分和局部體征評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候評分 局部體征評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 17.28±3.07 3.14±0.211)2) 5.13±1.22 1.18±0.151)2)對照組 30 17.13±2.59 6.85±0.271) 4.85±1.36 2.76±1.281)

表5 兩組中醫(yī)各項(xiàng)主癥評分比較(每組30例) (±s,分)

表5 兩組中醫(yī)各項(xiàng)主癥評分比較(每組30例) (±s,分)

中醫(yī)主癥 時間 觀察組 對照組 P值下腹刺痛或脹痛治療前 3.83±0.79 3.91±0.68 0.728治療后 0.87±0.26 2.56±0.37 0.025胸脅乳房脹痛治療前 3.52±0.61 3.47±0.54 0.815治療后 0.64±0.12 2.75±0.42 0.018腰骶脹痛 治療前 3.98±0.47 4.04±0.37 1.026治療后 0.51±0.17 2.82±0.38 0.026精神抑郁 治療前 2.17±0.15 2.26±0.18 1.135治療后 0.79±0.13 1.69±0.08 0.013經(jīng)期血塊量多治療前 1.63±0.12 1.54±0.11 0.692治療后 0.46±0.11 1.12±0.15 0.019肛門墜脹 治療前 1.87±0.09 1.93±0.10 0.704治療后 0.55±0.10 1.48±0.14 0.015

3.4.4 兩組患者VAS評分比較

輸卵管通液術(shù)后,觀察組VAS評分略低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);針灸治療后,觀察組VAS評分明顯低于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組患者VAS評分比較 (±s,分)

表6 兩組患者VAS評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 輸卵管通液術(shù)后 針灸治療后觀察組 30 5.97±1.46 1.95±0.181)對照組 30 6.53±1.28 3.38±0.24

3.5 安全性觀察

服藥過程中,對照組有6例出現(xiàn)不同程度的頭暈、頭痛、食欲下降、腹脹、腹痛和胃部不適等癥狀,而觀察組在服藥過程中未見任何不適癥狀。

4 討論

基于輸卵管阻塞性不孕的發(fā)病機(jī)理,輸卵管的暢通性、恢復(fù)輸卵管的功能及其微環(huán)境都非常重要[14-16]。當(dāng)輸卵管炎癥反應(yīng)發(fā)生時,輸卵管局部受到刺激會造成輸卵管局部微循環(huán)障礙,使得輸卵管發(fā)生局部纖維化,造成其肉芽組織和周圍結(jié)締組織發(fā)生黏連,進(jìn)而破壞輸卵管纖毛細(xì)胞的生長[17]。針灸治療是在長期臨床實(shí)踐結(jié)合理論基礎(chǔ)上總結(jié)出來的一種安全、疼痛感輕、高效且適應(yīng)性廣的治療方法[18]。針灸能降低血清IL-6和 TNF-α等炎癥因子含量,從而改善患者輸卵管局部炎癥滲透黏連等狀況[19];近年解剖學(xué)指出腹部感覺神經(jīng)分布彌散,特別是對疼痛感刺激反應(yīng)較為遲鈍,相對于其他部位,大部分患者均能忍受腹部針灸,避免了患者因?yàn)闊o法忍受疼痛而拒絕治療的恐懼心理[20];針灸“沖任二脈”,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,認(rèn)為“沖任二脈”所行部位及其生理作用直接與女性卵巢有著直接聯(lián)絡(luò),沖任的盛衰,對女性的月經(jīng)和妊娠有著直接聯(lián)系[21];觀察組所選穴位主要為足少陰經(jīng)與沖脈交會穴,有研究表明下腹部分布著動靜脈及深淋巴管等[22],為下腹部針灸治療奠定了基礎(chǔ)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,針灸治療輸卵管阻塞性不孕的作用機(jī)制主要是通過局部取穴來疏通胞脈、調(diào)和氣血,促進(jìn)患者輸卵管中的血液循環(huán),增加機(jī)體組織代謝[18,23]。同時,針刺還增加了輸卵管血液循環(huán)的有效灌注量,減輕了輸卵管局部炎癥反應(yīng),軟化輸卵管周圍結(jié)締組織,抑制肉芽的增生,最終達(dá)到改善輸卵管的微環(huán)境[24]。

謝英花[25]采用清熱化濕疏肝活血中藥聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥,經(jīng)過 6個月的治療后,40例不孕患者中有 17例出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。張春艷等[26]在不孕患者腔鏡手術(shù)前,讓患者服用白蓮散結(jié)湯,能夠改善患者的盆腔內(nèi)環(huán)境,手術(shù)過程中能夠明顯提高患者手術(shù)成功率;手術(shù)后讓患者繼續(xù)服用白蓮散結(jié)湯,能夠明顯加快患者輸卵管蠕動,加快組織修復(fù)。有研究表明補(bǔ)氣溫經(jīng)方主要是通過抑制患者炎癥反應(yīng)發(fā)生,降低血小板活化,阻止血栓形成,從而改善輸卵管局部微環(huán)境,加快患者子宮局部血流速度,增加患者機(jī)體免疫力等來治療輸卵管阻塞性不孕[27-28]。補(bǔ)氣溫經(jīng)方中桃仁具有降低血管滲透性,抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛之功效;紅花具有抗炎癥反應(yīng),阻止血栓形成之功效;當(dāng)歸中有效成分之一是阿魏酸,其具有抑制血栓形成,降低血管通透性和抗炎癥作用等;川芎的有效成分主要是阿魏酸和川芎嗪,其具有改善消化和呼吸系統(tǒng),提高免疫力,具有抗疲勞、抗氧化、抗衰老等功效;熟地具有改善動物記憶力和抗氧化之功效;赤芍具有抗血栓、抗腫瘤、抗炎癥等功效,還可以改善紅細(xì)胞的通透性,抑制血小板聚集等,還對心臟及其神經(jīng)系統(tǒng)也有一定的保護(hù)作用;三棱具有鎮(zhèn)痛和抑制血液凝固之功效;元胡具有鎮(zhèn)痛、抗血栓、抗腫瘤等作用[29-30]。

本研究共納入60例不孕癥患者,經(jīng)過6個月經(jīng)周期治療后評價其療效。觀察組患者在總有效率、受孕率、中醫(yī)證侯評分、局部體征評分、中醫(yī)各項(xiàng)主癥評分和 VAS評分方面均優(yōu)于對照組,說明在補(bǔ)氣溫經(jīng)方中藥配合輸卵管通液術(shù)的治療基礎(chǔ)上加用針灸治療的臨床療效優(yōu)于單純補(bǔ)氣溫經(jīng)方中藥配合輸卵管通液術(shù)治療,有利于輸卵管的復(fù)通及輸卵管微環(huán)境和功能的恢復(fù),提高受孕率,并可改善中醫(yī)證候、中醫(yī)各項(xiàng)主癥和局部體征,緩解輸卵管通液術(shù)后的疼痛?？傊?在原治療基礎(chǔ)上,針灸治療可提高輸卵管阻塞不孕癥的療效和受孕率,改善中醫(yī)證候和局部體征,并有效緩解疼痛。