武鋒,張陽(yáng)普,宋愛群

[1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430000;2.湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院),武漢 430000]

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被同時(shí)侵犯導(dǎo)致頸段、胸段、四肢肌肉萎縮無(wú)力的一種漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。其常見臨床表現(xiàn)為呼吸功能受損,可出現(xiàn)在ALS各病程中。呼吸功能受損可直接影響患者生活質(zhì)量,縮短其生存期限;呼吸肌無(wú)力進(jìn)行性加重所致的呼吸衰竭是ALS患者最主要的死亡原因[2-3]。目前臨床尚無(wú)治療ALS的特效手段。利魯唑片是唯一被批準(zhǔn)治療ALS的藥物,能一定程度延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)患者壽命,但不能逆轉(zhuǎn)病情,且價(jià)格高昂,存在惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)[4]。目前常用的呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)管理、言語(yǔ)及吞咽功能訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)、肢體康復(fù)等治療方法能一定程度改善患者生活質(zhì)量,但對(duì)病程進(jìn)展不產(chǎn)生影響[5]。研究表明針灸治療 ALS可改善患者肌力下降狀態(tài),提高其生活質(zhì)量[6]。故本研究在口服利魯唑片基礎(chǔ)上加用雷火灸治療 ALS患者,觀察其對(duì)患者呼吸功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ALS患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。兩組性別、年齡、病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南》[7]中ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病情進(jìn)行性進(jìn)展,通過(guò)病史、體檢或電生理檢查,證實(shí)臨床癥狀或體征在一個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展,或從一個(gè)區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。②臨床或神經(jīng)電生理檢查證實(shí)全身四個(gè)區(qū)域(腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)域)中至少有3個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)。③排除其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為體倦乏力,氣短而喘,食少納呆。次癥為腹脹便溏,聲低懶言,面部浮腫,下肢微腫,面白無(wú)華,舌淡,苔白滑,脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述 ALS診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合上述肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡20～65歲;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠、哺乳期婦女;②合并嚴(yán)重的腎、胃腸、腦血管等疾病;③合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全等影響肺功能檢測(cè)結(jié)果的慢性疾病;④不能配合完成肺功能檢測(cè)的;⑤其他原因?qū)е碌募∪鉄o(wú)力、呼吸功能降低。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)過(guò)程中病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②試驗(yàn)期間擅自使用其他藥物者;③要求退出本試驗(yàn)者;④資料不全,影響療效判斷者。

2 治療方法

兩組均予機(jī)械通氣、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、言語(yǔ)及吞咽功能訓(xùn)練、抗感染等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組

予利魯唑片(賽諾菲制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20100164)口服,每次50 mg,每日2次,連續(xù)服用3個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,予雷火灸治療。

取肺俞(雙)、膏肓(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)。選用2.8 cm×10 cm的趙氏雷火灸條(趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn))?；颊呷「┡P位,暴露局部穴位皮膚。醫(yī)者點(diǎn)燃灸條后,采用懸灸方式,將其固定于灸盒內(nèi),使其與皮膚保持2～3 cm距離,以患者局部溫?zé)釤o(wú)灼痛感為宜,用松緊帶將灸盒固定于施術(shù)處,使雷火灸對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)穴位。每穴施灸10 min,灸至皮膚紅暈為度;重復(fù)上述步驟,依次灸完所選穴位。隔日施灸1次,共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 ALS功能評(píng)定量表修訂版(revised amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale, ALSFRS-R)[9]

治療前后評(píng)定兩組患者ALSFRS-R評(píng)分。ALSFRS-R是由延髓功能、肢體功能、呼吸功能等共12項(xiàng)組成。ALSFRS-R分值0～48分,分值越低,表示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

3.1.2 ALS評(píng)估問(wèn)卷(40-item amyotrophic lateral sclerosis assessment questionnaire, ALSAQ-40)[10]

治療前后,由患者自行完成 ALSAQ-40問(wèn)卷。ALSAQ-40用以評(píng)估ALS患者的生活質(zhì)量,分值越低,患者生活質(zhì)量越差。

3.1.3 肺通氣功能指標(biāo)及呼吸肌力指標(biāo)

治療前后,采用日本福田產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社提供的ST-75型肺功能分析儀檢查患者肺功能。檢測(cè)、記錄的指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)的肺通氣功能指標(biāo),及最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure, MIP)、最大呼氣壓(maximum expiratory pressure, MEP)的呼吸肌力指標(biāo)。根據(jù)患者性別、年齡計(jì)算各指標(biāo)的預(yù)計(jì)值,計(jì)算出各指標(biāo)占其預(yù)計(jì)值的百分比。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清脂聯(lián)素(adiponectin, APN)、補(bǔ)體因子D(complement factor D, CFD)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評(píng)分比較

治療前,兩組ALSFRS-R和ALSAQ-40評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組ALSFRS-R、ALSAQ-40評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組ALSFRS-R、ALSAQ-40評(píng)分較治療前明顯升高(P＜0.05),且均高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評(píng)分比較(每組30例) (±s,分)

表2 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評(píng)分比較(每組30例) (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 ALSFRS-R ALSAQ-40治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24.67±3.69 29.27±3.241)2) 86.40±24.56 111.07±21.011)2)對(duì)照組 26.10±3.60 26.07±3.48 92.13±25.85 95.87±20.36

3.3.2 兩組治療前后肺通氣功能比較

治療前,兩組FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均明顯降低(P＜0.05);觀察組 FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比與同組治療前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),且高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較(每組30例) (±s,%)

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較(每組30例) (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 FVC占預(yù)計(jì)值百分比 FEV1占預(yù)計(jì)值百分比治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 70.48±6.08 69.24±5.512) 61.00±6.08 59.72±5.442)對(duì)照組 69.36±6.85 64.60±5.521) 59.73±6.18 54.30±4.021)

3.3.3 兩組治療前后呼吸肌力比較

治療前,兩組MIP占預(yù)計(jì)值百分比、MEP占預(yù)計(jì)值百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組MIP占預(yù)計(jì)值百分比、MEP占預(yù)計(jì)值百分比均明顯降低(P＜0.05);觀察組MIP占預(yù)計(jì)值百分比、MEP占預(yù)計(jì)值百分比與治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),且高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后呼吸肌力比較(每組30例) (±s,%)

表4 兩組治療前后呼吸肌力比較(每組30例) (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 MIP占預(yù)計(jì)值百分比 MEP占預(yù)計(jì)值百分比治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 58.88±10.87 62.17±13.452) 70.62±12.16 67.52±12.292)對(duì)照組 60.23±11.25 50.96±7.931) 70.29±12.59 57.15±10.021)

3.3.4 兩組治療前后血清APN、CFD水平比較

治療前,兩組血清APN、CFD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組血清APN水平明顯升高(P＜0.05)、血清 CFD水平明顯下降(P＜0.05),且與同期對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清APN、CFD水平比較(每組30例) (x ±s,μg/mL)

4 討論

呼吸功能損害幾乎存在于所有肌萎縮側(cè)索硬化患者的病程中,呼吸癥狀出現(xiàn)的時(shí)間越晚,患者生存時(shí)間越長(zhǎng)[11-12]。ALS患者呼吸功能障礙主要是因?yàn)橹浜粑〉纳窠?jīng)元受累,導(dǎo)致吸氣無(wú)力,進(jìn)而出現(xiàn)限制性通氣功能障礙[13-15]。此外,延髓受累患者出現(xiàn)的聲門不協(xié)調(diào)、咽喉肌無(wú)力也會(huì)導(dǎo)致肺容量降低?？人詿o(wú)力、難以清除氣道分泌物、飲水嗆咳、誤吸等會(huì)導(dǎo)致反復(fù)肺部感染[16]。這些情況形成惡性循環(huán),繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭,最終死亡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)治愈ALS的手段及藥物,主要包括對(duì)因、對(duì)癥及非藥物治療。其僅可一定程度地提升患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期,并不能完全阻止運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的變性進(jìn)程[17-19]。

ALS是以肌無(wú)力、肌萎縮為主要表現(xiàn),多屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。諸多醫(yī)家認(rèn)為本病早期責(zé)之于脾[20-21]。脾為后天之本,居中焦,主運(yùn)化水谷精微,亦主四肢肌肉,若脾氣虧虛,津液氣血之源不足,筋脈失于濡養(yǎng),必致瘦削、軟弱無(wú)力,而發(fā)為痿證。因此脾不健運(yùn)是痿證發(fā)生的根本。脾為肺之母,肺為脾之子,脾虛日久,氣血生化乏源,脾土不生肺金,母病及子,而致胸中宗氣日漸虧虛,無(wú)力“走息道以行呼吸”及“貫心脈以行氣血”,可見肢體乏力、肌肉瘦削、少氣懶言、呼吸困難、心悸氣短等肺脾兩虛癥候[22-23]。因此,肺脾兩虛是本病的主要病機(jī),應(yīng)以強(qiáng)健脾胃、補(bǔ)肺益氣為主要治則。

雷火灸條除艾絨外,還包含麝香、沉香、木香等中藥材。相比于普通艾灸,雷火灸具有火力強(qiáng)、滲透力強(qiáng)、見效速度快的優(yōu)點(diǎn)[24-25]。藥物分子隨雷火灸溫?zé)岽碳ね高_(dá)相應(yīng)穴位,物理因子及藥化因子與經(jīng)絡(luò)、腧穴的特異性相結(jié)合,產(chǎn)生小刺激、大反應(yīng)的“綜合效應(yīng)”[26]。所選穴位肺俞、膏肓、脾俞、胃俞均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),其“主筋所生病”。其中,肺俞為肺之背俞穴,有調(diào)肺、理氣、補(bǔ)勞之效,是治肺疾要穴之一,針刺此穴可增加肺通氣量、肺活量,改善呼吸功能及代謝功能[27-28];膏肓是各種慢性虛損性疾病的常用穴,主治肺、心及衰弱性疾病,有補(bǔ)肺健脾、治勞益損的作用[29-30];脾俞、胃俞為脾、胃之背俞穴,主治脾胃疾患,有健脾和胃、補(bǔ)益氣血之功[31]。以上諸穴相配,共奏健脾養(yǎng)血、補(bǔ)肺益氣之功。

本研究中,治療后,對(duì)照組 ALSFRS-R、ALSAQ-40評(píng)分無(wú)明顯變化,觀察組ALSFRS-R、ALSAQ-40評(píng)分有所升高,且高于對(duì)照組;對(duì)照組FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比明顯降低,觀察組FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比無(wú)明顯改變,且高于對(duì)照組;對(duì)照組MIP占預(yù)計(jì)值百分比、MEP占預(yù)計(jì)值百分比有所降低,觀察組MIP占預(yù)計(jì)值百分比、MEP占預(yù)計(jì)值百分比無(wú)明顯改變,且高于對(duì)照組。這表明,加用雷火灸可改善ALS患者的神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量,延緩肺通氣功能及呼吸肌力的減退。

本研究亦檢測(cè)患者治療前后的血清 APN、CFD水平。APN是由脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,有胰島素增敏、抗炎、抗氧化作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中,APN對(duì)腦出血大鼠模型發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用,減少神經(jīng)功能損傷;APN對(duì)認(rèn)知功能有重要影響,其水平下降可能是老年癡呆的關(guān)鍵致病因素;子癇患者血清 APN水平明顯低于正常孕婦[32-33]。可見,APN對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮一定的良性作用。CFD主要由脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表達(dá),是補(bǔ)體激活代替途徑中的限速酶,在脂肪代謝及能量平衡方面發(fā)揮重要作用[34]。CFD活性片段可增強(qiáng)單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬能力,促進(jìn)白細(xì)胞聚集。臨床研究顯示,ALS患者的腦脊液CFD水平明顯升高,這說(shuō)明CFD是ALS發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[35]。本研究中,治療后,觀察組血清APN水平升高,血清CFD水平下降,且與對(duì)照組相比均差異明顯。這表明,雷火灸可提升ALS患者血清APN水平,降低血清CFD水平;雷火灸治療ALS的作用機(jī)制可能與此相關(guān)。

由此可見,在口服利魯唑片基礎(chǔ)上加用雷火灸可改善 ALS患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量,延緩肺通氣功能及呼吸肌力的減退,這可能與其調(diào)節(jié)患者血清APN、CFD水平相關(guān)。