張紅娟，趙麗萍，趙素芳

維持性血液透析治療是終末期腎臟疾病病人最重要的腎臟替代手段，建立良好的血管通路是維持性血液透析得以順利進(jìn)行的必要保證和前提[1]。有關(guān)研究表明，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最佳的血管通路，但對(duì)血流動(dòng)力及血管自身?xiàng)l件具有較高要求[2]，其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成時(shí)間較長，因而中心靜脈留置導(dǎo)管成為血管通路的重要選擇[3]。中心靜脈導(dǎo)管雖具有操作簡單快捷、即插即用、損傷小、血流量大且穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，但其操作具有一定的侵入性，并發(fā)癥突出，如反復(fù)感染、血栓形成、穿孔及上腔靜脈梗阻綜合征等[4]。根據(jù)有關(guān)研究表明，感染已成為導(dǎo)致維持性血液透析病人死亡的主要原因之一，僅次于心血管并發(fā)癥[5]。導(dǎo)管相關(guān)性感染若得不到有效的干預(yù)和治療，則進(jìn)一步導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎、菌血癥及腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致維持性血液透析病人拔管和死亡的主要原因[6]。為此，本研究通過調(diào)查和分析我院近年來對(duì)維持性血液透析病人的臨床資料及導(dǎo)管性血流感染現(xiàn)狀，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月—2019年9月我院收治的維持性血液透析病人184例為研究對(duì)象，其中男112例，女72例；年齡20～78(53.59±8.64)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病42例，糖尿病腎病51例，慢性間質(zhì)性腎病41例，其他11例；置管部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管106例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)、肝腎功能及血脂測(cè)定等指標(biāo)正常者；置管時(shí)間至少在3個(gè)月以上者，且進(jìn)行規(guī)律透析；PICC置入和維護(hù)均在我院進(jìn)行；有正常的認(rèn)知、理解和表達(dá)能力；能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷調(diào)查者；對(duì)本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有其他系統(tǒng)感染者；既往有精神類疾病史或精神發(fā)育遲滯者；臨床資料不齊且無法隨訪者；臨時(shí)性靜脈置管或血液透析者；非本院進(jìn)行血液透析治療者；隧道感染或出口感染者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家，采用自制的一般調(diào)查表對(duì)維持性血液透析病人的一般資料及臨床資料進(jìn)行回顧性收集和分析，包括年齡、性別、文化程度、透析時(shí)間、置管部位、基礎(chǔ)疾病史、留置時(shí)間、疾病類型、插管次數(shù)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、球蛋白(GLO)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞百分比(NE)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血肌酐(SCr)及甲狀旁腺激素(iPTH)等。

1.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)感染性疾病協(xié)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)，即留置中心靜脈導(dǎo)管插管期間或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、菌血癥、低血壓或真菌血癥等全身性中毒癥狀時(shí)，血培養(yǎng)分離出病原微生物，且至少有1次結(jié)果呈陽性，此外再無其他明確的血行感染源。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀 根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)維持性血液透析病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示在184例透析病人中發(fā)生導(dǎo)管性血流感染24例，其中按導(dǎo)管日計(jì)算感染率2.55次/1 000導(dǎo)管日，股靜脈導(dǎo)管感染17例，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染7例。

2.2 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染單因素分析 對(duì)血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析顯示，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史、留置時(shí)間、插管次數(shù)、ALB、BUN、GLO、PLT、NE、WBC、RBC、HCT、SCr及iPTH均為影響維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析 單位：例(%)

2.3 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析 將維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史及留置時(shí)間均為維持性血液透析病人中心置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析

3 討論

血液透析病人需進(jìn)行深靜脈置管以完成對(duì)血液凈化治療，但由于受到多種因素影響導(dǎo)致導(dǎo)管感染發(fā)病率逐漸遞增，其中導(dǎo)管性血流感染是最為常見的并發(fā)癥之一[8]。根據(jù)有關(guān)研究顯示，導(dǎo)管性血流感染發(fā)病率達(dá)2.51～5.53例次/1 000導(dǎo)管日，且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)[9]。此結(jié)果與本研究調(diào)查結(jié)果相一致。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在184例透析病人中發(fā)生導(dǎo)管性血流感染24例，其中按導(dǎo)管日計(jì)算感染率2.55次/1 000導(dǎo)管日。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是維持性血液透析病人應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥，不僅增加病人痛苦，延長住院治療時(shí)間，同時(shí)對(duì)病人預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 年齡對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[11]。分析原因可能是隨著年齡增長，病人機(jī)體器官功能逐漸衰竭，且免疫力及抵抗力下降，病人血管條件逐漸變差，身體耐受度下降，易于發(fā)生導(dǎo)管性血流感染[12]。為此應(yīng)對(duì)老年病人加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和甄別感染因素，積極改善全身機(jī)體狀況和免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，建立防控體系和監(jiān)測(cè)頻率，以最大限度降低高齡病人導(dǎo)管性血流感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.1.2 置管部位對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 目前對(duì)中心靜脈留置導(dǎo)管可供穿刺部位有頸內(nèi)靜脈和股靜脈，股靜脈置管部位則臨近于尿道、肛門等高污染區(qū)域，極易受到排泄物感染，且此部位血流相對(duì)緩慢，易導(dǎo)致靜脈血栓的形成，更易發(fā)生感染[14]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管部位是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此結(jié)果與王奇娟等[15]研究結(jié)果相一致。為此臨床對(duì)于需進(jìn)行中心靜脈留置導(dǎo)管的血液透析病人，應(yīng)根據(jù)其身體狀況及特質(zhì)，選取合適的部位進(jìn)行穿刺，建議首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈部位進(jìn)行置管，原因在于右側(cè)頸內(nèi)靜脈可直接與右心房和上腔靜脈保持一條直線，可使血流更加通暢，不易發(fā)生血管阻塞等不良癥狀[16]。

3.1.3 基礎(chǔ)病史對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)病史是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此結(jié)果與卞月秋等[17]研究結(jié)果一致。分析原因可能是合并基礎(chǔ)病史病人(糖尿病)，其糖代謝紊亂，機(jī)體處于高糖狀態(tài)，使得補(bǔ)體和細(xì)胞因子分泌減少，從而影響T淋巴細(xì)胞的趨化和吞噬等免疫功能，同時(shí)血液高糖狀態(tài)可為致病菌群提供繁殖條件，使機(jī)體更易感染[18]。為此，針對(duì)此類病人應(yīng)加強(qiáng)無菌操作意識(shí)和防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)血液凈化中心的消毒滅菌管理，定期對(duì)病人進(jìn)行菌群陽性檢測(cè)，階段性進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，嚴(yán)格控制病人飲食攝入，每日進(jìn)行餐前血糖監(jiān)測(cè)，提高自覺控制血糖水平的依從性，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.1.4 導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明導(dǎo)管留置時(shí)間越長，其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)越大，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[20]。分析其原因可能是由于血液透析、封管及沖管操作需要，導(dǎo)管尖端端口需反復(fù)多次開放，暴露于空氣中并與物品接觸，不潔空氣環(huán)境及不規(guī)范無菌操作，且隨著置管時(shí)間的延長，導(dǎo)管端口開放頻次不斷增加，導(dǎo)致細(xì)菌菌群的生長、繁殖，增加機(jī)體易感狀態(tài)[21]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染病因的防控措施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無菌操作技能和意識(shí)，建立無菌監(jiān)控體系，注重對(duì)切口周圍皮膚消毒管理，定期監(jiān)測(cè)體溫變化和穿刺部位有無感染癥狀，若有異常及時(shí)進(jìn)行拔管處理，減少感染發(fā)生。

綜上所述，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史及導(dǎo)管留置時(shí)間均為維持性血液透析病人中心置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡病人的血糖及生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，針對(duì)性指導(dǎo)干預(yù)措施，重視對(duì)病人的健康教育，同時(shí)建立規(guī)范性插管及導(dǎo)管操作制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無菌操作技能和意識(shí)，以最大限度降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高病人預(yù)后及生活質(zhì)量。