楊 柳，馮綺玲，李永潔，陳婉媚，吳麗萍，何美玲，戚以勤，謝 文

由于城市化、老齡化的發(fā)展以及超重肥胖人群的增加，糖尿病患病率呈逐年攀升的趨勢[1]，住院糖尿病病人的比例也隨之上升，院內(nèi)高血糖病人高達32%～38%[2]。他們中有83.4%的人分布在非內(nèi)分泌科室，常不能得到最有效和及時的血糖調(diào)控[3]。為滿足院內(nèi)各科室病人的血糖控制需求，院內(nèi)血糖管理應(yīng)運而生，其具有降低術(shù)后感染率、加快傷口愈合[4]、縮短住院時間、減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)[5]等優(yōu)勢。盡管如此，由于非內(nèi)分泌科高血糖病人進行胰島素泵的治療，增加了泵致低血糖或血糖過高的風(fēng)險[6-8]。這同時涉及護理安全中的設(shè)備和護士因素[9]，實施風(fēng)險管理旨在控制關(guān)鍵因素從而降低應(yīng)用胰島素泵過程中存在的風(fēng)險[10]。護士執(zhí)行與主導(dǎo)護理行為，被認為是護理風(fēng)險管理中最關(guān)鍵、可控的因素[11]。但研究表明非內(nèi)分泌科工作人員缺乏系統(tǒng)的糖尿病?？浦R與技能，對血糖管理不夠重視[12]、風(fēng)險意識不強[13]。因此，在院內(nèi)血糖管理中非內(nèi)分泌科護士使用胰島素泵的風(fēng)險意識值得關(guān)注。本研究調(diào)查了非內(nèi)分泌科護士使用胰島素泵的風(fēng)險意識并且探討影響因素，為提高其意識水平，從而降低院內(nèi)血糖管理風(fēng)險提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市某三級甲等醫(yī)院兩個院區(qū)的496名護士進行調(diào)查。納入條件：①有護士執(zhí)業(yè)證且在注冊期內(nèi)的護士；②非內(nèi)分泌科護士；③一線管床責(zé)任護士；④參與院內(nèi)血糖管理的科室護士或曾參與過院內(nèi)血糖管理的護士。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 護士一般資料 自制一般資料調(diào)查表，收集護士一般情況和接觸胰島素泵情況。護士一般個人資料包括科室、年齡、性別、年資、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否是科室的糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷等；護士接觸胰島素泵的相關(guān)調(diào)查問題有：科室平均每月進行胰島素泵治療的病人數(shù)量、是否遇到過胰島素泵報警的情況、過去3個月內(nèi)參加過科內(nèi)外胰島素泵相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)、是否有需要增加胰島素泵相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2 胰島素泵治療的風(fēng)險意識 通過參考《2014年版中國胰島素泵治療指南》、文獻回顧[7,14-15]及專家咨詢，自行編制“胰島素泵治療風(fēng)險意識調(diào)查表”對各科室護士進行調(diào)查。該調(diào)查表包括血糖管理基本知識(5個條目)、胰島素泵基本知識(5個條目)、胰島素泵常規(guī)護理(5個條目)、胰島素泵治療風(fēng)險(3個條目)、胰島素泵特殊情況的處理(8個條目)，共26個條目。每個條目按Likert 5級計分，分值1～5分，總分為各條目得分相加，分數(shù)越高表明其風(fēng)險意識越強。按得分范圍的前1/3和后1/3劃分等級，表示風(fēng)險意識的水平程度，即26～60分為風(fēng)險意識程度低，61～95分為風(fēng)險意識程度中等，96～130分為風(fēng)險意識程度高。本量表經(jīng)廣州市某2所三級甲等醫(yī)院的6位年資超過15年且具高級職稱的內(nèi)分泌科醫(yī)護專家評定并做修改調(diào)整，I-CVI為0.833～1，S-CVI為0.994。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.960，各維度的Cronbach′s α系數(shù)0.780～0.969。

1.3 資料收集 本研究通過在線電子問卷的設(shè)計與發(fā)放進行資料的收集。問卷發(fā)放前集中各個科室的糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員，統(tǒng)一講解研究的目的、方法、納入對象、主要研究內(nèi)容及問卷填寫的注意事項等，由各科室的聯(lián)絡(luò)員向科室護士傳達并指導(dǎo)問卷填寫。共回收有效問卷496份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率和頻數(shù)進行一般描述性分析，通過t檢驗及方差檢驗進行單因素分析、多元線性回歸法進行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 非內(nèi)分泌科護士的一般情況 本研究中護士年齡(29.82±4.37)歲，96.7%為女性，護理工作年限(7.78±5.23)年，80.8%的護士學(xué)歷在本科及以上。

2.2 胰島素泵治療風(fēng)險意識得分及水平 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵治療的總體風(fēng)險意識得分為(78.25±21.03)分，條目均分為(3.01±0.81)分，80.9%都處于低、中等水平，見表1、表2。

表1 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵治療風(fēng)險意識得分 單位：分

表2 風(fēng)險意識水平(n=496)

2.3 非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科護士風(fēng)險意識得分比較 納入內(nèi)分泌科護士25人，其胰島素泵治療風(fēng)險意識得分總分為(113.20±22.32)分，條目均分為(4.35±0.86)分。除“血糖管理基本知識”維度以外，在其他維度及總分上內(nèi)分泌科護士得分高于非內(nèi)分泌科護士得分，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科護士得分比較

2.4 風(fēng)險意識的單因素分析 采用t檢驗及方差檢驗分析后有意義的變量有年齡、護理工作年限、科室、職稱、職務(wù)、是否是糖尿病聯(lián)絡(luò)員、內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷、是否遇過泵報警、參與培訓(xùn)次數(shù)。

2.5 影響護士風(fēng)險意識的多元線性回歸分析 以胰島素泵治療風(fēng)險意識得分為因變量，將科室設(shè)置因變量，參考變量為“其他科室”，強制進入方程，將其他在單因素分析中有意義的變量進入方程。最終方程中的變量有科室、護理工作年限、內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷、是否遇過泵報警、參與培訓(xùn)次數(shù)。見表4。

表4 影響非內(nèi)分泌科護士胰島素泵治療風(fēng)險意識的多元回歸分析

3 討論

3.1 院內(nèi)血糖管理參與情況 非內(nèi)分泌科分布大量院內(nèi)高血糖病人，但是本研究中的多數(shù)科室平均每月進行胰島素泵治療的病人不超過2人，提示各科室院內(nèi)血糖管理參與度不高、內(nèi)分泌科會診率較低，這與陳玉鳳[3]的研究結(jié)果是一致的。大多糖尿病病人入院直接原因并非糖尿病，因而醫(yī)護人員并沒有將其作為主要的治療目的，對病人血糖調(diào)控的重視程度不足[16]。已有研究表明，非內(nèi)分泌科對合并糖尿病病人的血糖控制并不理想，具有監(jiān)測不足并且血糖達標(biāo)率低的現(xiàn)象[3]。而內(nèi)分泌專科團隊會診能有效彌補非內(nèi)分泌科血糖管理上的不足，因而重視院內(nèi)血糖管理、加強學(xué)科間的合作是必要的。

3.2 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵治療的風(fēng)險意識低 該研究中非內(nèi)分泌科護士的胰島素泵治療風(fēng)險意識得分為(78.25±21.03)分，百分制標(biāo)準(zhǔn)分得分為50.24分，未達及格分，這與國內(nèi)類似研究的結(jié)果相符，提示其相關(guān)風(fēng)險意識水平較低[17]。非內(nèi)分泌科護士對血糖管理基本知識具有一定掌握，這與李敏[15]研究結(jié)果一致。但與胰島素泵相關(guān)的維度得分顯著低于內(nèi)分泌科護士，其中以胰島素泵“特殊情況處理”得分最低。郭晶晶等[17]指出外科護士關(guān)于胰島素泵的操作、常見問題及處理等知識相對匱乏。雷小娟[18]研究表明，非糖尿病?？谱o士對胰島素泵注意事項還掌握不足。由此可見，非內(nèi)分泌科護士的胰島素泵相關(guān)風(fēng)險意識有待提高，且應(yīng)重點關(guān)注并加強其對胰島素泵特殊情況的處理能力和對用泵注意事項的掌握。

3.3 影響護士胰島素泵治療風(fēng)險意識因素

3.3.1 內(nèi)分泌科經(jīng)驗與護理工作年限 曾有在內(nèi)分泌科工作或?qū)W習(xí)經(jīng)驗的護士，擁有更高的胰島素泵治療風(fēng)險意識。護理工作年限越長的非內(nèi)分泌科護士對于胰島素泵治療的風(fēng)險意識越強。這是因為隨著工作年限的增長，對臨床問題的分析判斷、決策處理及交流溝通的能力也會隨之增長，年資高的員工傾向于提供更全面、安全的護理服務(wù)[19]。

3.3.2 胰島素泵報警處理經(jīng)驗 本研究中約五分之一的護士遇到過胰島素泵報警的情況，其對血糖管理的風(fēng)險意識更強。原因可能是處理過胰島素泵報警的護士，通過自主復(fù)習(xí)回顧胰島素泵相關(guān)的知識，或向內(nèi)分泌科進行求助、接受針對性的指導(dǎo)，親身參與了更多胰島素泵的操作、調(diào)試工作，不但豐富了對院內(nèi)血糖管理中特殊事件的識別處理經(jīng)驗，也對胰島素泵再次報警具有了防范意識。

3.3.3 參加胰島素泵培訓(xùn)次數(shù) 參與相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)越多的非內(nèi)分泌科護士對于胰島素泵治療的風(fēng)險意識越強，這與梁瑋等[5，12]關(guān)于糖尿病聯(lián)絡(luò)護士的研究結(jié)果相一致。通過培訓(xùn)不但能完善相關(guān)的理論知識，提升識別處理問題的能力，還能喚起護士的責(zé)任感，提高其對血糖管理的重視程度。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為了病人的利益不斷完善和更新自己的知識技能，從而提供更專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)[20]。

3.4 對策

3.4.1 培訓(xùn)對象 研究提示要更注重對低年資的護士進行指導(dǎo)和培訓(xùn)，鼓勵其向經(jīng)驗豐富的護士或有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗的護士學(xué)習(xí)。鼓勵護士風(fēng)險意識得分較低的科室多開展相關(guān)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并且還可以根據(jù)需要申請派糖尿病?？漆t(yī)務(wù)人員到科室進行針對性指導(dǎo)。

3.4.2 培訓(xùn)周期和培訓(xùn)內(nèi)容 研究中可見非內(nèi)分泌科護士受到胰島素泵相關(guān)的培訓(xùn)不足，且88.5%的護士具有增加相關(guān)培訓(xùn)的需求。因此，非內(nèi)分泌科室應(yīng)在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或其他學(xué)習(xí)機會中增添有關(guān)胰島素泵的主題，定期開展院內(nèi)血糖管理相關(guān)的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點在于胰島素泵特殊情況的處理(包括用泵病人發(fā)生高低血糖、泵報警、劑量誤輸、針頭脫落、穿刺點紅腫、導(dǎo)管堵塞、分離泵后回接泵等)和用泵注意事項等。各科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護士也應(yīng)積極在科室內(nèi)組織帶領(lǐng)護士參與相關(guān)學(xué)習(xí)，及時準(zhǔn)確地傳達院內(nèi)糖尿病小組提供的信息和資源。

3.4.3 培訓(xùn)形式：情景模擬和操作演練 研究中遇到過胰島素泵報警的護士風(fēng)險意識更強。因為遇到問題并且解決問題的過程足以做到知識的鞏固、串聯(lián)和應(yīng)用，充分激發(fā)護士的思維、動手能力，情景模擬和操作演練的形式不但可以增強護士的參與感和興趣，還能以問題為導(dǎo)向，提升其綜合護理能力[21]。因此，對非內(nèi)分泌科護士進行胰島素泵的培訓(xùn)時，增加情景模擬和操作演練等形式，可以幫助其更有效識別和應(yīng)對胰島素泵報警或其他特殊情況。

4 小結(jié)

護理人員的風(fēng)險意識關(guān)乎其對護理風(fēng)險的識別及處理，非內(nèi)分泌科護士密切參與院內(nèi)血糖管理的日常工作，其風(fēng)險意識的高低對院內(nèi)血糖風(fēng)險管理至關(guān)重要。然而風(fēng)險管理不僅需要提高護士的風(fēng)險意識、專業(yè)知識與能力，還需要做到風(fēng)險的嚴(yán)密監(jiān)測，層層的把關(guān)和監(jiān)督，執(zhí)行好上報制度，對風(fēng)險事件認真分析總結(jié)反思[14]，這些都需要醫(yī)務(wù)人員共同的努力。