申 艷

女性盆底是由一組封閉骨盆出口的盆底肌和盆底結締組織等構成較為復雜的盆底支持系統(tǒng)，肛提肌是盆底肌的主要支持結構，起到維持盆底器官正常穩(wěn)定位置的作用[1]。盆底肌肉纖維共分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，其功能特點是強直收縮，收縮時間長且持久；Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運動系統(tǒng)，其功能特點是階段性收縮，快速短暫且易疲勞[2]。當產婦處于妊娠和分娩等特殊生理時期時，婦女體內激素變化會使得腹腔內壓發(fā)生改變，導致盆底肌受到重力牽拉作用，增加盆底韌帶膠原溶解，造成韌帶松弛及不同程度的軟組織慢性損傷[3]。根據有關研究顯示，陰道分娩導致陰道撕裂、肛提肌損傷，同時牽拉和壓迫支配盆底支持組織的神經對盆底肌和尿道括約肌造成直接性神經損害[4]。盆底肌雖具備一定的彈性和韌性，但長期且持續(xù)的負荷，會造成盆底肌力下降且無法承托盆腔內器官，從而導致盆腔內器官脫落正常位置，引發(fā)一系列盆底功能障礙疾病[5]?；诖?，本研究著重探討經陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復影響因素，并針對性提出護理對策，以促進初產婦產后早期盤底肌力功能快速恢復，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年9月在我院行陰道分娩的初產婦126例為研究對象，年齡22～35(29.12±3.57)歲；文化程度：初中及以下39例，高中52例，?？萍耙陨?5例；居住地：農村61例，城鎮(zhèn)65例。納入標準：①年齡22～35歲；②單胎妊娠的初產婦；③足月經陰道分娩；④產后盆底肌下降或損傷者；⑤有正常的交流、理解及認知能力；⑥能夠獨立完成各項問卷的調查；⑦臨床資料完整；⑧自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：①孕前存在盆腔器官脫垂或尿失禁者；②合并有精神類疾病或心理障礙疾病者；③不具備正常的認知及理解能力者；④無法獨立完成相關問卷調查者；⑤合并有泌尿生殖系統(tǒng)感染者；⑥臨床資料不齊或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采取自行設計的一般情況調查表對入選對象進行一般資料收集，包括產婦的年齡、產前體質指數、孕期體質指數、產后體質指數、受教育程度、孕次、產程時間、陰道分娩方式、會陰情況、新生兒出生體重、高血壓、糖尿病、手術史及遺傳史等。

1.2.2 盆底肌力測定標準 采用盆底肌力測試法(GRRUG)[6]，將肌力劃分為0～Ⅴ級6個層次，當振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮，0～Ⅴ級收縮時間持續(xù)為0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s及以上；當振幅達到60%為Ⅱ類纖維在收縮，0～Ⅴ級收縮次數分別為0 s、1 s、2 s、3 s、4 s及5 s；當盆底Ⅰ類肌纖維或Ⅱ類肌纖維測定結果小于Ⅲ級時，則判定為盆底肌力受損；當肌纖維疲勞度結果為0時，則表示疲勞度正常，反之則表示為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料行獨立樣本χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對經陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復相關影響因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

表1 陰道分娩初產婦產后不同時間盆底肌力分級情況 單位：例

表2 陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的單因素分析(n=126) 單位：例

表3 自變量賦值

表4 影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的多因素分析

3 討論

3.1 陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的影響因素分析

3.1.1 孕期體質指數與盆底肌力功能恢復的相關性分析 本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，孕期體質指數是影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的獨立因素(OR>1，P<0.05)，表明孕期體質指數≥24 kg/m2是陰道分娩初產婦產后早期盆底Ⅱ類肌纖維受損的獨立影響因素[7]。多項研究表明，肥胖或超重(體質指數≥24 kg/m2)是導致女生盆底功能性疾病的主要高危因素之一[8]。分析其原因可能是由于肥胖會增加腹腔壓力，對盆底造成持續(xù)和慢性牽拉，影響盆底內器官和盆底肌肉的血液供給及神經傳導[9]；同時體質指數過大會直接影響女性生殖道神經肌肉功能[10]，造成盆底和尿道的功能性障礙。同時本研究結果發(fā)現(xiàn)，孕期體質指數偏低的產婦，其產后盆底肌力受損風險顯著高于正常體質指數產婦[11]。根據有關文獻報告，孕期體質指數≤18 kg/m2時，陰道分娩組和剖宮產組產后尿失禁的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[12]。這可能與產婦盆底基礎肌力較弱，體質較差和營養(yǎng)不足有關，對產婦妊娠和生產造成的損傷耐受度較低。

3.1.2 產程時間與盆底肌力功能恢復的相關性分析 本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，產程時間是影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結果與既往文獻研究結果相一致[13]。分析其原因可能是由于陰道分娩時胎先露會對產婦盆底肌肉和神經造成持續(xù)性機械壓迫和擴張，導致盆底肌肉、神經及韌帶等組織結構發(fā)生不同程度的損傷[14]。根據有關研究顯示，產程時間過長會增加盆底肌纖維的損傷，從而增加產婦盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風險[15]。同時由于組織長時間受壓，造成缺血或撕裂損傷陰部神經傳導系統(tǒng)，使得受壓神經變弱功能受損，難以快速恢復其盆底肌力功能[16]。

3.1.3 陰道分娩方式與盆底肌力功能恢復的相關分析 根據有關研究顯示，會陰側切術是臨床上較為常用的方式，在一定程度上減少胎兒娩出時阻力，同時縮短了產程時間，但同時對產婦盆底肌造成不可逆的損傷，使盆底支持結構和組織肌肉、神經及韌帶受到過度牽拉和撕裂，減弱盆底肌肉伸縮功能[17]。本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，陰道分娩方式是影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結果與既往文獻結果相一致[18]。這可能是由于相對于自然分娩產婦，器械助產時會對產婦會陰進行較大程度的切開，導致產婦盆底支持組織纖維較大程度的斷裂，而在瘢痕修復過程中，常因肌肉、筋膜等纖維化，使得盆底肌肉的伸縮能力減弱[19]。當遇到肌肉縫合時對合不佳或傷口感染時，則會進一步影響產婦盆底肌力功能的恢復。

3.1.4 會陰情況與盆底肌力功能恢復的相關性分析 本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，會陰情況是影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的獨立因素(OR>1，P<0.05)，此結果與韋東梅[20]研究結果相一致。分析其原因可能是會陰側切術會對產婦盆底肌肉和陰部神經造成損傷，使得會陰留下瘢痕，出現(xiàn)切口疼痛、排尿困難及尿失禁等情況，極易造成盆底功能性障礙。同時有研究表明，會陰裂傷是Ⅰ類肌肌力下降的主要危險因素，此結果與本研究結果相符合[21]。產婦經陰道分娩時抬頭機械壓迫和擴張盆底肌肉和組織神經，對神經組織造成損傷和牽拉肌肉，導致產婦盆底肌纖維功能障礙。根據有關研究表明，初產婦經陰道分娩時，有高達62%的產婦引起輕中度肛提肌損傷且癥狀不明顯，其功能1年內難以恢復完全[22]。

3.2 陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的護理對策

3.2.1 早期盆底功能鍛煉 ①盆底Ⅰ類肌力鍛煉：指導產婦緩慢收縮會陰和肛門肌肉直至最大肌力，然后緩慢放松持續(xù)6～10 s，每組3～5次，每天3～5組。②盆底Ⅱ類肌力鍛煉：以最大肌力快速收縮和放松會陰和肛門肌肉，連續(xù)6～10 s，每組3～5次，每天3～5組，由專業(yè)護理人員進行反復指導和聯(lián)系，避免腿部、臀部肌肉進行。

3.2.2 生物反饋療法 利用生物反饋儀檢測產婦的肌肉強度以及肌肉收縮持久性，并將肌電圖信息轉化為聽覺信號反饋給產婦，根據產婦盆底肌活動異常情況，指導產婦正確收縮盆底肌肉，若產婦膀胱逼尿肌收縮異常，則對其實施抑制，并對盆底?、耦悺ⅱ蝾惱w維開展盆底康復器治療，盆底康復器需要從輕到重。在開展康復訓練過程中，觀察與之相關的條件反射，每次20～30 min，每組2次。

3.2.3 盆底肌電刺激療法 采用生物反饋治療儀對產婦盆底肌進行生物電刺激興奮療法，通過對產婦盆底肌群進行間歇式電流刺激，對膀胱興奮反射性產生抑制，增強產婦盆底肌肉的強度及韌性。指導產婦排空兩便后取半臥位，根據產婦的耐受程度設置頻率，Ⅰ類肌纖維訓練參數通常為8～33 Hz，脈寬設置為320～740 μs，Ⅱ類肌纖維訓練參數，頻率為20～80 Hz，脈寬為20～320 μs。

3.2.4 會陰針灸治療 可選用1寸、1.5寸及3寸的一次性針灸針，取產婦會陰穴2～2.5寸，待進針得氣后以小角度進行提插捻轉手法，以產婦感到舒適為宜，以增強產婦盆底肌群的神經興奮性，針灸持續(xù)操作時間為2～3 min，留針25～30 min，每天1次或2次。

3.2.5 按摩療法 通過生物反饋及電刺激療法并結合手法按摩療法，對產婦恥骨肌大、長、短收肌和骨薄肌等進行提、拿、按、捏等手法按摩，同時配合穴位按摩刺激，以達到促進血液循環(huán)和新陳代謝，最終加快產婦產后盆底肌力功能恢復的目的。

綜上所述，經陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的影響因素較多，其中孕期體質指數、產程時間、陰道分娩方式及會陰情況均為影響陰道分娩初產婦產后早期盆底肌力功能恢復的獨立因素。為此臨床應加大對產婦相關專業(yè)知識的健康宣教力度，提升產婦產后盆底功能康復認知及意識，提高臨床助產技術，減少對產婦會陰損傷，完善產婦產后盆底康復干預措施，進一步提升產后婦女身心健康及生活質量。