劉雪芹

腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作[1]，已成為中國居民第一位的死亡和致殘原因。眾所周知，腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率以及病死率極高，因此會給其家庭、社會造成很大經(jīng)濟負擔[2-5]。病人掌握腦卒中的預(yù)防知識是該疾病全程健康管理中的重要環(huán)節(jié)。腦心健康管理師是針對卒中疾病的專職健康管理師，主要職責(zé)是通過專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對腦卒中病人進行全過程、規(guī)范化、標準化、個體化的科學(xué)性管理，掌握腦卒中病人及家屬的疾病復(fù)發(fā)和預(yù)防知識，增強腦卒中病人遵醫(yī)行為的意識，降低腦卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。目前國內(nèi)外對腦卒中的研究相對較多, 但對腦卒中的腦心健康管理師研究尚不深入[6]。本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，分享經(jīng)驗，為下一步研討腦心健康管理可持續(xù)建設(shè)的發(fā)展模式和腦心健康管理師在我國腦卒中中心和項目基地醫(yī)院管理建設(shè)中發(fā)揮更重要的作用奠定良好的基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年12月—2019年6月入住我院卒中中心的腦卒中病人作為受試者。病人符合《中國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標準(1995)》[7]。納入標準：①經(jīng)臨床輔助檢查(顱腦核磁共振成像或CT)確診為腦卒中疾病；②腦卒中病情穩(wěn)定者；③年齡30～70歲；④精神、意識清楚，無認知功能障礙和溝通障礙者；⑤知情同意并自愿參加者[8]。排除標準：①精神疾病病人；②意識障礙者；③失認者；④語言溝通障礙者。選取符合要求的136例病人為干預(yù)對象，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各68例，兩組病人年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 科室內(nèi)護士按照腦卒中病人的傳統(tǒng)管理病人。①基礎(chǔ)護理：鼓勵病人進食，防止意外發(fā)生，了解并滿足病人需求，促進肢體功能恢復(fù)；②緩解疼痛：了解病人術(shù)前術(shù)后疼痛性質(zhì)和程度，分析原因，對癥處理；③預(yù)防腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并對癥護理；④健康教育：加強功能鍛煉，避免再出血等[9-10]。

1.2.2 試驗組 在對照組常規(guī)傳統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上，由2名腦心健康管理師和3名護士共同參與腦卒中病人的全程管理。腦心健康管理師均通過腦卒中疾病基礎(chǔ)理論知識、實踐技能操作、課后拓展等相關(guān)培訓(xùn)和考核，并取得中國腦心健康管理師的資格。3名護士脫離日常護理工作，專職隨訪，具備5年以上臨床工作經(jīng)驗。腦心健康管理師的主要干預(yù)措施如下。①病人入院第1天主動介入病人，為其建立健康管理檔案，為臨床隨訪和科研工作開展相應(yīng)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。②院內(nèi)工作任務(wù)：病人入院第2天針對危險因素與腦卒中病人及其家屬進行床旁面對面溝通，建立信任感，了解病人的病情和病人狀況，對每位病人制訂切實可行的、個體化的護理計劃，針對不同病人的發(fā)病原因及存在的疾病高危因素進行一對一健康宣教，對病人進行心理、營養(yǎng)、康復(fù)、護理等方面的綜合評估和指導(dǎo)；病人入院第3天至出院前1 d，每周1次采用印發(fā)宣傳材料、制作宣傳欄、組織健康大講堂、小班化教育、一對一交談等多種形式，向住院病人及家屬定期開展宣教疾病相關(guān)知識，提高病人疾病認知和二級預(yù)防的依從性；病人住院期間每日參加主任醫(yī)師和護士查房，巡視病房，及時與病人家屬及院內(nèi)相關(guān)科室工作人員溝通，起到危機預(yù)警的作用；病人住院期間每隔3 d向腦卒中病人和家屬講解參與共同檢查、治療、護理的流程、配合要點和注意事項；病人住院期間，每周舉辦1次護患交流活動，使得病人及家屬更好地了解腦卒中知識；健康教育的內(nèi)容：指導(dǎo)腦卒中病人和高危人群了解自己的血壓等狀態(tài)，指導(dǎo)定期體檢，指導(dǎo)改變不良生活方式，了解腦卒中預(yù)警癥狀，教會病人及家屬門德爾松氏手法，提升病人吞咽功能[11-13]。③院后工作任務(wù)：病人出院后當日要擬定標準電話回訪內(nèi)容，對出院病人進行隨訪干預(yù)工作，提高病人的自我管理能力[14]，降低腦卒中復(fù)發(fā)率；確定隨訪內(nèi)容：對已經(jīng)出院的病人或家屬進行出院后的預(yù)防保健、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)等專業(yè)化服務(wù)，提高病人家屬賦能模式[15]；確定隨訪形式：采用面對面隨訪、電話隨訪、入戶隨訪、微信、短信互聯(lián)網(wǎng)等多種形式，為出院的腦卒中病人建立QQ群、微信群或微信公眾號，定期在病人群里推送腦卒中科普文章和疾病方面的咨詢，有效提高出院病人的依從性，進行院后隨訪，對腦卒中病人進行全程管理[16]；為出院病人回醫(yī)院進行復(fù)診提供全流程的咨詢，建立暢通的溝通渠道，提高復(fù)診率；建立地區(qū)性中國腦心健康聯(lián)盟，定期到基層醫(yī)院和社區(qū)開展宣教工作，深入開展義診科普宣傳工作；建立信息化隨訪系統(tǒng)，參與相關(guān)科研課題工作。

1.2.3 評價工具 試驗組和對照組的病人在干預(yù)前和干預(yù)后5個月兩個時間段，分別采用自行設(shè)計的腦卒中病人隨訪服務(wù)記錄表、生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOL-74)[17]、病人對管理的滿意度調(diào)查表對136例病人進行評估。①《腦卒中病人隨訪服務(wù)記錄表》用于統(tǒng)計腦卒中病人干預(yù)后的遵醫(yī)行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)與復(fù)發(fā)率、再次住院率；②《生活質(zhì)量量表GQOL-74》用于統(tǒng)計腦卒中病人患病后的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能4個維度，每個維度分值最高分均為100分, 其分值越高生活質(zhì)量越高；③病人對腦心健康管理工作滿意度通過滿意度調(diào)查表評估，分值0～100分，其分值越高表示腦卒中病人對腦心健康管理工作越滿意。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組腦卒中病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)采用χ2檢驗，兩組腦卒中病人生活質(zhì)量得分比較采用兩獨立樣本t檢驗,兩組腦卒中病人滿意度比較用采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后服藥依從性和日常生活行為依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表3 兩組病人滿意度評分比較單位：分

3 討論

3.1 腦心健康管理師項目是醫(yī)院、科室管理的重要內(nèi)容 在《2018年腦卒中防治報告》指出，我國腦卒中病人的院外隨訪與干預(yù)也是健康管理工作中的重點[18]。設(shè)立腦心健康管理師的目的是全面全程管理卒中病人，提高病人隨訪率和用藥依從性，為病人回院復(fù)診提供全流程的咨詢，最終達到降低卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率,提高病人的自理生活能力和滿意度[19-20]。因此，該項目管理更應(yīng)該規(guī)范，分工更為明確。在醫(yī)院主管院長作為項目管理者，院內(nèi)統(tǒng)籌，做到項目執(zhí)行監(jiān)督。科室主任作為項目協(xié)助管理者，協(xié)助健康管理師工作，幫助進行病人教育。腦心健康管理師作為項目執(zhí)行者，負責(zé)病人篩查、二級預(yù)防、隨訪等，奮戰(zhàn)在執(zhí)行一線。

3.2 制定腦心健康管理師工作制度和方案 上下聯(lián)動，齊心協(xié)力，制訂腦心健康管理師工作制度和方案。在醫(yī)院由主管院長主動在院內(nèi)組織開展腦心健康管理師項目部署會。相關(guān)的職能部門要制定腦心健康管理師相關(guān)工作制度和考核指標，規(guī)范腦心健康管理師的工作行為?？剖抑魅我綄?dǎo)健康管理師在院內(nèi)的工作開展情況，并及時向上級主管心腦健康管理項目的部門進行匯報。腦心健康管理師除了完成本職工作外，還要向上級主管領(lǐng)導(dǎo)做月季度匯報、年度總結(jié)等。

3.3 建立健全健康管理師團隊制度，落實腦心健康管理師專職管理 醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中相關(guān)病區(qū)至少要配備1名或2名腦心健康管理師。腦心健康管理師必須由經(jīng)過腦防委資格認證的合格專職護理人員擔任，能夠逐步根據(jù)工作任務(wù)的增加，脫離日常臨床護理工作，專職于腦心健康全程管理工作。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)成立院內(nèi)腦卒中健康管理小組，制訂相應(yīng)的工作制度和流程。

3.4 完善腦心健康管理的相關(guān)配套設(shè)施，為腦心健康管理師開展工作提供條件 為腦心健康管理師提供單獨的辦公室或工作場所，配備隨訪專線電話，便于腦卒中病人的出院隨訪等工作；為腦卒中病人建立腦卒中篩查與健康管理門診，由醫(yī)生和腦心健康管理師共同出診，對腦卒中病人發(fā)病的高危因素進行評估；成立腦心健康會，腦心健康管理師組織腦心健康會等工作；建立專門隨訪數(shù)據(jù)管理庫，對復(fù)診腦卒中病人進行隨訪，開展門診健康教育和咨詢，進行飲食、運動康復(fù)指導(dǎo)等,改善病人的遵醫(yī)行為和生活自理能力[21]。

3.5 加強醫(yī)療結(jié)構(gòu)多層次多方合作，全方位落實健康管理 在基層醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生院，可設(shè)立卒中聯(lián)絡(luò)護士；對住院卒中病人及家屬進行多種形式的健康教育大講堂，提高其對疾病的知識；腦心健康管理師為腦卒中病人制訂個性化飲食、運動計劃等；建立社區(qū)卒中健康宣教點，設(shè)置宣教專欄，開展社區(qū)居民的知識講座等。

3.6 建立腦心健康管理工作志愿者協(xié)作制度 腦心健康管理師回院工作的順利開展，需要腦防委認證的志愿者的協(xié)助和配合。志愿者協(xié)助腦心健康管理師印制腦卒中疾病宣教材料、生活質(zhì)量評估量表及配合組織院內(nèi)腦心健康會等工作。

腦心健康管理師在腦卒中病人全程管理、改善卒中防治水平方面發(fā)揮重要作用：本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，為下一步研討腦心健康管理可持續(xù)建設(shè)的發(fā)展模式，讓腦心健康管理師在我國卒中中心和項目基地醫(yī)院管理建設(shè)中發(fā)揮更重要的作用。腦心健康管理師在腦卒中中心的建設(shè)中起到不可或缺的作用，隨訪是腦卒中的重要組成部分。腦心健康管理師團隊的成立是醫(yī)療結(jié)構(gòu)的卒中建設(shè)體系中至關(guān)重要的構(gòu)成部分；因此，嚴格要求腦心健康管理師要不斷夯實專業(yè)基礎(chǔ)知識，提高個人交流、健康宣教等綜合能力，主動承擔起腦心健康管理師的職責(zé)和義務(wù)，按照國家腦防委的隨訪要求，保質(zhì)保量地完成隨訪任務(wù)，搭建良好的醫(yī)患溝通橋梁，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。