范桂珍

近年來隨著急診專業(yè)的不斷發(fā)展及完善，急診科危重癥病人不斷增多，加之危重癥病人本身具有就診急、病情較重、變化速度較快、不可預(yù)測(cè)性較強(qiáng)等特點(diǎn)，因此，采取更好的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診科病人的病情及預(yù)后進(jìn)行分析與判斷至關(guān)重要，旨在為后續(xù)的治療及預(yù)后判斷提供合理可靠的參考依據(jù)[1]。目前應(yīng)用于評(píng)價(jià)急診科危重病人的評(píng)分系統(tǒng)較多，包括了多器官功能衰竭綜合征評(píng)分、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分量表(SCS)、快速急診內(nèi)科評(píng)分量表(REMS)及急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ量表(APACHEⅡ)，但對(duì)于選擇何種方法以在更短的時(shí)間內(nèi)獲得更好的準(zhǔn)確度仍值得進(jìn)一步研究，原因是其中某些系統(tǒng)盡管能夠預(yù)測(cè)病人病情的變化，但仍然受到其他不穩(wěn)定性因素所影響[2-3]?，F(xiàn)就我院最常用的SCS、REMS及APACHEⅡ這三種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)急診科危重癥預(yù)后的效果展開分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月—2018年12月收治的184例急診科危重癥病人作為研究對(duì)象，其中男95例，女89例；年齡28～73(42.23±3.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病人均因急診收治入院，主要包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、藥物或者有害氣體中毒等；入住急診科重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間在24 h之內(nèi)；在入院進(jìn)行治療前已經(jīng)接受了相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)與記錄，具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：并非危重病人；已經(jīng)在外院治療超過24 h并且在入院時(shí)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者；因放棄治療導(dǎo)致病人死亡或者治療時(shí)間在2 h以內(nèi)者；資料缺陷并不完整者。

1.2 方法 在該組病人進(jìn)入到急診科開始就診時(shí)進(jìn)行生命體征及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集，收集的指標(biāo)包括了體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血常規(guī)、24 h生化全項(xiàng)檢查等。結(jié)合癥狀表現(xiàn)及數(shù)據(jù)資料對(duì)該組病人分別行SCS、REMS及APACHE Ⅱ評(píng)價(jià)，對(duì)比三種評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)與病人的死亡率情況、三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與病人的預(yù)后情況。①SCS量表僅適用于急診病人[4-5]，以用于預(yù)測(cè)病人在30 d內(nèi)的死亡率，SCS與病死率的對(duì)應(yīng)關(guān)系為：8～11分為高危、12分以上為極高危，死亡率達(dá)29%以上。②REMS用于預(yù)測(cè)急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)[6]，包括血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡及指氧飽和度，共6個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)賦值在0～6分，總分為0～26分。③APACHEⅡ應(yīng)用于非特定性急診疾病病情程度評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)[7]，由A(急診生理學(xué)評(píng)分)、B(年齡)、C(患病前的慢性健康狀況)共3部分組成，得分在0～71分之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，根據(jù)資料繪制受試者工作特征曲線圖(ROC)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCS評(píng)分與病人的死亡率情況統(tǒng)計(jì) 在SCS評(píng)分中，>11分及6～11分病人死亡率明顯高于0～5分病人死亡率，6～11分病人死亡率明顯高于0～5分病人死亡率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SCS評(píng)分與病人的死亡率情況比較

2.2 REMS評(píng)分與病人的死亡率情況統(tǒng)計(jì) 在REMS評(píng)分中，>16分及12～16分病人死亡率明顯高于<11分病人死亡率，12～16分病人死亡率明顯高于<11分病人死亡率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 REMS評(píng)分與病人的死亡情況比較

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與病人的死亡率情況統(tǒng)計(jì) 在REMS評(píng)分中，>25分及15～24分病人死亡率明顯高于<15分病人死亡率，15～24分病人死亡率明顯高于<15分病人死亡率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 APACHEⅡ評(píng)分與病人的死亡情況比較

2.4 SCS、REMS及APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后預(yù)測(cè)ROC曲線情況 使用ROC曲線計(jì)算可見，SCS、REMS及APACHEⅡ評(píng)分的靈敏度分別為75.23%、76.44%、85.99%，特異度分別為71.23%、71.29%、80.62%，可見APACHE Ⅱ評(píng)分較SCS、REMS評(píng)分均具有更高的靈敏度以及特異性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCS、REMS評(píng)分相比靈敏度及特異性之間無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 SCS、REMS及APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后預(yù)測(cè)ROC曲線情況

3 討論

急診科作為搶救急危重癥病人的重要科室，病人均面臨著病情變化迅速、死亡率較高等特點(diǎn)，加之急診科醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度較大，可能存在無法準(zhǔn)確判斷并處理病情的情況，這就要求急診科的醫(yī)務(wù)工作者能夠?qū)Σ∪说牟∏檫M(jìn)行快速的判斷，并采取有效的措施進(jìn)行處理，以爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間[8-10]。有研究報(bào)告指出，有大部分的急危重癥病人在入院時(shí)出現(xiàn)了不同程度的主觀訴求不明顯的情況，單從表現(xiàn)上看并不能發(fā)現(xiàn)器官衰竭的證據(jù)，但若未能采取有效的方式進(jìn)行處理，則有可能導(dǎo)致病人在幾個(gè)小時(shí)或者是幾天后發(fā)生病情急劇變化，進(jìn)而發(fā)展成為危重癥病人的情況，同時(shí)容易對(duì)病人的生命健康造成威脅[11-12]。另外，在以往臨床工作中對(duì)急診病人進(jìn)行分診時(shí)通常需要根據(jù)首診醫(yī)師以及護(hù)士等根據(jù)病人的主訴、臨床癥狀以及體征等，并結(jié)合以往的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的人員來說能夠具有較高的分診準(zhǔn)確率，但對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏者而言，分診準(zhǔn)確率則較低。

因此，對(duì)于此類急診科危急重癥病人的病情進(jìn)行有效的評(píng)估至關(guān)重要，目的在于通過借助此種手段進(jìn)行判斷后，早期識(shí)別潛在的危重癥病人，從而極大程度的提高搶救成功率，還能夠有效的減少平均住院的天數(shù)，并減輕病人在醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)[13-15]。在本次研究中，我院對(duì)三種評(píng)分系統(tǒng)在急危重癥病人的預(yù)后判斷中進(jìn)行應(yīng)用，以對(duì)比其應(yīng)用價(jià)值。其中APACHE Ⅱ最早由Knuas建立而成，主要是通過利用APS、CHS及年齡構(gòu)成，以同時(shí)完成對(duì)病人死亡率的計(jì)算，由于該量表具有較強(qiáng)的分辨力及校準(zhǔn)率，操作起來較為合理且簡(jiǎn)便，已經(jīng)被應(yīng)用于諸多急危重癥病人的評(píng)價(jià)工作中[16]。但有專家指出，此評(píng)分量表存在著一個(gè)較大的缺陷為所需要的資料及指標(biāo)較多，部分病人無法在短時(shí)間內(nèi)收集全面，可能無法對(duì)急危重癥病人的病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，因此，仍需要進(jìn)一步的優(yōu)化[17]。而SCS評(píng)分相比來說較為簡(jiǎn)單，運(yùn)用的成本較低，數(shù)據(jù)能夠輕松獲得，相比于以往臨床工作中應(yīng)用的MEWS評(píng)分量表而言不僅包含了上個(gè)量表的參數(shù)，同時(shí)又增加了臨床表現(xiàn)、心電圖以及既往病史等參數(shù)，更加的全面及實(shí)用[18]。REMS評(píng)分系統(tǒng)同樣作為一種簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，具有較低的操作成本，方便獲得判斷所需數(shù)據(jù)，不僅能夠?qū)υ呵稗D(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷，同時(shí)還能夠在達(dá)到目的醫(yī)院的24 h內(nèi)的情況進(jìn)行分析，在各級(jí)醫(yī)院中均能夠應(yīng)用[19]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，在三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，均表現(xiàn)為隨著評(píng)分升高，病人死亡率升高的趨勢(shì)，且每一種評(píng)分分?jǐn)?shù)與死亡率之間存在著明顯的差異。另外，三種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)曲線下面積均大于0.05，結(jié)果表明三種評(píng)分系統(tǒng)在臨床中均具有一定意義的診斷價(jià)值，而三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性強(qiáng)度由高至低依次為APACHE Ⅱ評(píng)分、SCS評(píng)分以及REMS評(píng)分，與以往研究報(bào)告基本一致[20-21]。

綜上所述，SCS、REMS及APACHEⅡ這三種評(píng)分系統(tǒng)均能夠在一定程度上對(duì)急診科危重癥病人的預(yù)后進(jìn)行一定的判斷，但結(jié)合急診科危重癥病人的實(shí)際情況分析，前二者的操作方法更加的簡(jiǎn)便，通過對(duì)準(zhǔn)確度進(jìn)行判斷可見，SCS評(píng)分具有更好的準(zhǔn)確度，綜合分析可見應(yīng)用價(jià)值更高。