朱林巧，黃小晨，張 錦，李 偉，陳 鍔，國 寧

IgA腎病是我國最常見的慢性腎小球疾病病理類型，其中有20%～40%的病人20年后會(huì)進(jìn)展至終末期腎病，腎移植手術(shù)是終末期腎病當(dāng)前唯一的治療方案[1]。但是，隨著移植物存活時(shí)間的延長，IgA腎病的復(fù)發(fā)和新發(fā)逐漸成為威脅移植物生存率的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率9%～61%[2]。早期研究認(rèn)為，移植腎IgA腎病病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好，較少造成移植腎功能損害[3]。但越來越多的近期研究顯示，IgA腎病的發(fā)生是影響移植腎和病人長期生存率，并導(dǎo)致失功的重要危險(xiǎn)因素，尤其當(dāng)病人伴有尿潛血或蛋白尿癥狀時(shí)[4-5]。因此，對(duì)移植腎IgA腎病的早期診斷與有效的護(hù)理干預(yù)在提高病人的生存質(zhì)量方面意義重大。本文就確診的102例移植腎IgA腎病病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討移植腎IgA腎病的有效護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2004年6月—2017年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心腎移植術(shù)后經(jīng)穿刺活檢確診移植腎IgA腎病共102例，其中男72例，女30例，年齡(35.5±9.1)歲。免疫抑制劑維持方案為FK506或環(huán)孢素+MMF+潑尼松，潑尼松起始時(shí)間和劑量為術(shù)后第3天30 mg，每天1次，4周內(nèi)減量至5～10 mg，每天1次；術(shù)后隨訪方案為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周1次，3～6個(gè)月每2周1次，6個(gè)月后每月1次。門診復(fù)查項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能及血清藥物濃度。相關(guān)研究資料的搜集經(jīng)過我中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和病人的知情同意。

1.2 診斷方法 穿刺指證參考2009版KDIGO腎移植受者臨床實(shí)踐指南[6]，具體如下：①持續(xù)出現(xiàn)無尿(24 h尿量<100 mL)或少尿(24 h尿量<400 mL);②持續(xù)尿潛血或蛋白尿(尿常規(guī)陽性3次以上);③肌酐持續(xù)升高(基線水平30%以上)；④移植腎彩超顯示異常血流阻力指數(shù)；⑤群體反應(yīng)性抗體>0%，尤其供體特異性抗體的出現(xiàn)。93例在出現(xiàn)以上穿刺指證時(shí)被建議于1個(gè)月內(nèi)行移植腎穿刺活檢，其中75例及時(shí)穿刺確診，穿刺等待時(shí)間為(0.7±1.2)個(gè)月。

對(duì)于9例存在復(fù)發(fā)或排斥高危病人行術(shù)后常規(guī)程序性穿刺，包括原發(fā)病診斷明確為IgA腎病及有家族史者，或配型不理想者(HLA錯(cuò)配位點(diǎn)>3)，建議于術(shù)后6個(gè)月、1年、2年及5年分別行程序性穿刺活檢。移植腎IgA腎病的診斷依據(jù)2012版KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南[7]，定義為熒光免疫檢測(cè)中腎小球系膜區(qū)的IgA沉積者，但需排除狼瘡性腎炎和肝炎相關(guān)性腎病造成的IgA沉積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)和Chi-square檢驗(yàn)比較組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 供、受者一般資料(移植腎穿刺前1個(gè)月內(nèi))

2 結(jié)果

因出現(xiàn)臨床癥狀行穿刺活檢者中，72例首發(fā)癥狀為蛋白尿，65例為尿潛血，18例為低蛋白血癥(ALB<35.0 g/L)，肌酐升高(>基線水平30%)者28例。以上病人一經(jīng)確診建議入院行針對(duì)性治療和護(hù)理。

病人在確診后予低劑量激素口服維持方案(口服潑尼松0.6 mg/kg，隔日1次)，其中經(jīng)激素(靜脈輸注甲基潑尼松500 mg，每天1次，3 d)沖擊治療者16例，行扁桃體切除者28例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEIs)類藥物治療者80例，行血漿置換者9例。73例病人遵醫(yī)囑接受移植腎IgA腎病的針對(duì)性護(hù)理，護(hù)理工作主要結(jié)合相關(guān)并發(fā)癥如低蛋白血癥、呼吸道感染的發(fā)生，及所需的特殊治療如扁桃切除術(shù)后、血漿置換等采取針對(duì)性護(hù)理及宣教(詳見討論部分)，接受針對(duì)性護(hù)理者在血清白蛋白(39.8±7.2 g/L vs 33.2±10.7 g/L,P<0.01)及收縮期血壓(144.6±13.6 mmHg vs 166.5±21.8 mmHg,P<0.01)等臨床指標(biāo)上顯著優(yōu)于未接受針對(duì)性護(hù)理者。

經(jīng)上述治療及護(hù)理方法，本組病人術(shù)后5年累積生存率為94.7%[平均隨訪時(shí)間(7.6±3.7)年]，移植腎失功恢復(fù)規(guī)律血液透析者18例。

3 討論

IgA腎病是腎移植術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)性腎病類型之一[2，8]，其發(fā)病已被證實(shí)為導(dǎo)致移植腎失功的危險(xiǎn)因素[9]。其臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為輕中度血尿、蛋白尿，或無癥狀起病，而較少表現(xiàn)為早期血清肌酐的升高。在治療上，普遍采用低劑量激素口服維持，結(jié)合扁桃體切除、血漿置換等嘗試性治療方案，其療效尚不確切[10-11]。

因移植腎IgA腎病絕大多數(shù)在起病階段癥狀輕微，且病程緩慢[12]，具有一定隱匿性，可能被病人忽視以致錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，因而我們認(rèn)為對(duì)于移植腎IgA腎病需結(jié)合其相關(guān)并發(fā)癥及所需的治療以制定針對(duì)性的護(hù)理方案，并加強(qiáng)宣教以引起病人重視，并積極配合治療。從本研究結(jié)果來看，對(duì)移植腎IgA腎病病人早期的針對(duì)性護(hù)理，有助于幫其建立良好的治療依從性，從而改善預(yù)后。

3.1 低蛋白血癥的護(hù)理

3.1.1 飲食護(hù)理 IgA腎病病人多數(shù)表現(xiàn)為尿液中大量蛋白質(zhì)的丟失，免疫抑制劑的長期服用也會(huì)抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的減少，可進(jìn)一步影響病人的免疫功能和生活質(zhì)量，臨床上表現(xiàn)為逐漸消瘦，顏面部、下肢，嚴(yán)重者甚至全身性水腫[13]，因此補(bǔ)充蛋白質(zhì)對(duì)于IgA腎病病人至關(guān)重要。有報(bào)告認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后晚期激素減量或撤除的病人，若無明顯排斥和感染風(fēng)險(xiǎn)，蛋白質(zhì)可按1.0～1.5 g/(kg·d)給予[14]，但對(duì)于移植腎IgA腎病者來說，受長期維持口服低劑量皮質(zhì)激素的治療方案影響，其飲食調(diào)控更加困難，且大量蛋白質(zhì)的攝入又會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，所以在飲食護(hù)理上，要向病人宣教補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的重要性[15]，例如動(dòng)物蛋白中的瘦肉、魚類，牛奶、酸奶、雞蛋等。豆類等植物蛋白雖然也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，但長期食用存在導(dǎo)致腎結(jié)石及高尿酸血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[16]，因此對(duì)于豆類蛋白的攝入同樣需謹(jǐn)慎。對(duì)于長期低蛋白血癥造成的極度消瘦病人，可經(jīng)醫(yī)師充分評(píng)估病情予靜脈輸注人血白蛋白、氨基酸以及靜脈營養(yǎng)物質(zhì)以糾正低蛋白血癥，但靜脈血液制品的使用需在醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施，以避免相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3.1.2 皮膚護(hù)理 低蛋白血癥是導(dǎo)致壓瘡產(chǎn)生的重要因素，當(dāng)血清白蛋白小于35 g/L時(shí)，壓瘡的發(fā)生率是正常成人的5倍[17]。因此，護(hù)理上要注重病人皮膚的護(hù)理。保持病人床單位及衣服的清潔干燥，定時(shí)更換床單，及時(shí)清掃床上的碎屑、雜質(zhì)；出汗較多的病人及時(shí)更換衣褲，囑病人穿松軟的衣物，盡量摘下身上的飾品；做好皮膚的清潔，每次洗澡之后可以涂身體乳避免身體的干燥；消瘦病人可以在骶尾部等骨隆突的部位貼泡沫敷料或者墊水墊以保護(hù)皮膚；保持大便通暢，腹瀉病人及時(shí)予藥物協(xié)助治療腹瀉，每次排完大便及時(shí)清潔；床上活動(dòng)及協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免增加身體與床面的摩擦力，水腫的病人抬高水腫側(cè)肢體，全身水腫的病人盡量坐位休息；定時(shí)更換體位，避免一側(cè)皮膚受壓太久；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)皮膚破損的病人，可聯(lián)系造口師協(xié)助處理。

3.2 呼吸道感染的護(hù)理

3.2.1 呼吸道感染的預(yù)防 由于長期免疫抑制劑的應(yīng)用，感染相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防一向是腎移植病人的護(hù)理難點(diǎn)，移植腎IgA腎病病人因需長期維持口服激素治療，進(jìn)一步增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，而上呼吸道感染的發(fā)生已被證實(shí)為導(dǎo)致IgA腎病發(fā)病及預(yù)后不良的關(guān)鍵因素[18]，因此對(duì)移植腎IgA腎病病人更應(yīng)重視感染的預(yù)防。如病房安裝空氣消毒機(jī)及紫外線燈管，定時(shí)消毒，做好開窗通風(fēng)換氣，保持環(huán)境的干凈衛(wèi)生；限制陪護(hù)人及人員探視，設(shè)置專門的探視時(shí)間，病人與探視人員佩戴口罩，病房門口安裝免洗手消毒液，防止交叉感染；醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，各項(xiàng)操作均按照規(guī)范實(shí)施；監(jiān)測(cè)病人生命體征及檢驗(yàn)指標(biāo)，如有發(fā)熱及感染指證，早期干預(yù)處理；做好預(yù)防感染的相關(guān)出院宣教，并定期隨訪。

3.2.2 扁桃體切除術(shù)后的護(hù)理 有研究證明，早期行扁桃體切除術(shù)，去除上呼吸道感染誘因，有助于移植腎IgA腎病預(yù)后的改善[19]。術(shù)后早期告知病人進(jìn)食低溫冷流質(zhì)飲食，頸部敷冰袋，起到止血作用；如術(shù)后有頸部血腫形成，需于床頭常備清創(chuàng)手術(shù)器械，以便一旦血腫壓迫氣道造成窒息時(shí)可及時(shí)由醫(yī)生切開血腫減壓開放氣道；使用漱口水，保持病人口腔清潔衛(wèi)生，防止口腔感染；鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)肺部鍛煉，預(yù)防肺部并發(fā)癥；囑病人少說話，避免用力咳嗽、打噴嚏；遵醫(yī)囑使用抗感染、止血等藥物；定時(shí)測(cè)量生命體征，注意病人體溫的變化。

3.3 其他護(hù)理

3.3.1 血漿置換的護(hù)理 現(xiàn)有文獻(xiàn)表明雙重濾過血漿置換對(duì)延緩多種慢性腎臟疾病的發(fā)展有一定幫助[20]，在血漿置換前測(cè)量生命體征，向病人解釋血漿置換的目的及必要性，以取得病人的配合;血漿置換中堅(jiān)持等量交換，避免血容量的波動(dòng)導(dǎo)致病人血壓的波動(dòng)；及時(shí)使用肝素，避免凝血；操作要遵循無菌原則，避免感染。置換后連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的血壓。

3.3.2 血壓的調(diào)控 高血壓是IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)之一，高血壓的出現(xiàn)會(huì)加速IgA腎病的進(jìn)程，造成腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，血壓的升高與蛋白尿的程度呈正相關(guān)，有效的控制血壓對(duì)于延緩IgA腎病進(jìn)展意義重大[21]。而移植腎受術(shù)中缺血時(shí)間及血管吻合等因素影響，多存在供腎的原發(fā)性損傷，因此對(duì)于移植腎IgA腎病病人的血壓控制要求更為嚴(yán)格，須每天定時(shí)、定體位、定肢體、定血壓計(jì)測(cè)量血壓并要求控制在(120～130)/(60～80)mmHg；這通常需要醫(yī)師結(jié)合病情重新制訂血壓控制方案，對(duì)于病人的治療依從性及心理狀況具有較高要求，結(jié)合本研究結(jié)果來看，建議對(duì)移植腎IgA腎病病人行針對(duì)性護(hù)理及宣教，指導(dǎo)其在醫(yī)生調(diào)整血壓控制方案后規(guī)律服藥，并保持良好的心理狀況，避免情緒改變?cè)斐傻难獕翰▌?dòng)。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后移植腎IgA腎病的復(fù)發(fā)或新發(fā)，無論從疾病本身還是社會(huì)心理學(xué)角度，都給病人帶來很大壓力，因此對(duì)移植腎IgA腎病的預(yù)防和護(hù)理尤為重要。移植腎IgA腎病的針對(duì)性護(hù)理，包括飲食和血壓的控制，低蛋白血癥和呼吸道感染的預(yù)防，以及良好治療依從性的建立，是提高病人的生存質(zhì)量和移植腎存活率的關(guān)鍵。