王瑾瑜

中晚期帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病人臨床表現(xiàn)為肌強直、運動遲緩、靜止性震顫、步行障礙、步姿異常及平衡能力下降，其步態(tài)及姿勢異常是導致PD病人功能殘疾及影響病人生活質(zhì)量的重要原因[1-2]。腦深部電刺激術(deep brain stimulation，DBS)是目前治療PD首要的外科方法，對PD病人行DBS治療在一定程度上能改善病人臨床癥狀，但難以有效解決病人步態(tài)姿勢異常問題[3]。研究指出，PD病人DBS后強化肌肉訓練可有效改善下肢肌強直性，強化小腿肌群力量，增強病人步態(tài)穩(wěn)定性[4]。節(jié)律性聽覺注意刺激是利用節(jié)拍器產(chǎn)生的節(jié)律性聽覺注意刺激引導PD病人將注意力集中在步態(tài)訓練中，從而糾正PD病人步態(tài)異常[5]。為了更好地改善中晚期PD病人DBS術后步態(tài)，本研究于2017年6月—2019年6月對PD病人DBS術后實施節(jié)律性聽覺注意刺激聯(lián)合強化肌力訓練，并獲得理想的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月—2019年6月選取中晚期帕金森DBS病人50例。納入標準：①符合英國帕金森病學會腦庫標準對PD的診斷標準；②病人簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)篩查無認知功能障礙，能詳細理解治療方案并能配合康復訓練；③生命體征穩(wěn)定；④入組前未接受過任何形式的PD康復訓練；⑤病人對本次研究知情同意。排除標準：①合并嚴重意識障礙或精神類疾病，不能有效配合訓練；②由各種原因引起的繼發(fā)性PD病人；③合并可能影響步態(tài)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并下肢骨折、下肢腫瘤等無法接受康復訓練的病人；⑤合并心、肝、腎、聽力障礙及溝通障礙的病人；⑥合并急性軟組織損傷、風濕性關節(jié)炎及感染性疾病病人。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組25例及對照組25例。觀察組：男15例，女10例；年齡58～78(62.5±3.8)歲；病程1～7(3.2±0.5)年；MMSE評分27～30(28.5±0.8)分。對照組：男13例，女12例；年齡59～78(62.8±3.6)歲；病程1～7(3.5±0.4)年；MMSE評分27～32(29.2±0.9)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均接受腦深部電刺激術治療，對照組在此基礎上在指定的時間內(nèi)行核心肌力強化訓練，每天2次，每次30 min，對完成有困難的動作需強化學習，每周5次或6次，療程為3個月，具體訓練方法如下。①軀干訓練：訓練者指導病人行軀干前屈、旋轉(zhuǎn)、側屈、后伸等訓練；②腹肌訓練：病人行直腿抬高、仰臥位屈膝抱胸等訓練；③腰背肌訓練：包括五點支撐訓練及飛燕訓練；④臀肌訓練：指導病人行伸膝交替向上抬起下肢訓練。

觀察組在對照組基礎上實施節(jié)律性聽覺注意刺激訓練，責任護士于病人開始治療第1天，根據(jù)病人日常行走速度明確其步行基礎速度，應用節(jié)拍軟件制定與病人基礎步行速度一致的節(jié)拍，讓病人根據(jù)制定的節(jié)拍進行行走康復訓練，每次訓練時間為10 min然后停3～4 min，再繼續(xù)進行下一次訓練，每次訓練4組。訓練結束后測量病人行走速度，并作為次日訓練的基礎速度，持續(xù)訓練6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預前后步態(tài)、步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡協(xié)調(diào)能力及生活質(zhì)量改善效果。①步態(tài)測試：應用美國Aotion Analysis公司提供的三維運動分析系統(tǒng)對病人步行能力進行測試，選擇安靜、舒適的房間對病人進行測試，測試期間避免噪聲干擾，病人測試前應先在步道內(nèi)進行適應性行走，以確保數(shù)據(jù)準確性。測試前應標定及校正步態(tài)分析系統(tǒng)，測試時病人需將軀干及四肢暴露，以確保能充分顯露關節(jié)標志點。選取頭頂、頭部前額、枕骨、雙手腕關節(jié)正中、兩側大腿前中部、兩側小腿前中部、雙側足跟等位置，共26個位點，病人至少在力臺中央站立5 s，以獲取其靜止狀態(tài)下相關參數(shù)值，剔除雙側股骨及足內(nèi)踝上踝體表標準，指導病人在步行道內(nèi)以均勻直線前行，分別對病人雙腿進行3次記錄，數(shù)據(jù)采集應不低于2個完整步行周期，采用軟件收集病人步長、步頻、步速等參數(shù)。②步行能力：采用6 min步行測試(6MWD)方法評價病人步行能力恢復情況。③下肢功能：采用Fugl-Meyer下肢運動功能評分系統(tǒng)[6]對病人下肢功能進行評定，該評測量表總分為0～34分，分值越高提示病人下肢運動能力越好。④日常生活功能：采用巴塞爾指數(shù)(BI)[7]評估病人日常生活能力，量表包括上下樓梯、日常進食、梳洗等10個日常生活條目，總評分0～100分，分值越高提示病人日常自理能力越好。⑤平衡協(xié)調(diào)能力：采用Berg平衡量表(BBS)[8]評估病人平衡協(xié)調(diào)能力，量表包括坐下、起立、獨立站立、單腿站立、閉眼站立等14個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～56分，分值越高提示病人平衡能力越好。⑥生活質(zhì)量：采用帕金森生活質(zhì)量量表(PDQ-39)[9]進行評價，量表包括運動功能、認知功能、社交功能、軀體不適、病恥感、生活自理能力、社會支持、精神/情感狀況等維度，每個維度賦值0～100分，生活質(zhì)量總評分為各條目平均分，分值越高提示病人生活質(zhì)量越差。

2 結果

表1 兩組干預前后步態(tài)比較

表2 兩組干預前后步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡協(xié)調(diào)能力比較

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

步態(tài)異常、步行困難、易于跌倒是中晚期PD病人常見臨床表現(xiàn)，DBS通過立體定向精準定位，將刺激電極置于PD病人腦內(nèi)特定部位行高頻電刺激，以提高神經(jīng)興奮性，從而刺激左旋多巴分泌，減輕病人運動功能障礙[10]。但DBS目前并不能有效糾正PD病人步態(tài)異常及步行困難，PD病人行DBS后仍需要糾正步態(tài)行為。步行是以良好平衡能力及姿勢控制為前提，改善PD病人步行姿態(tài)將有助于提高病人步行穩(wěn)定性，減輕病人運動功能障礙[11]。研究認為，PD病人步態(tài)異常及步行不穩(wěn)定與髖關節(jié)肌群及其周圍組織支撐力度不足有關[12]。通過強化核心肌群訓練能提高髖關節(jié)穩(wěn)定性，在此基礎上配合髖關節(jié)負重訓練及中心轉(zhuǎn)移訓練，將有助于調(diào)整PD病人姿勢及恢復病人下肢平衡能力[13]。在進行肌力訓練的同時有效降低步頻可明顯改善病人步態(tài)功能，減輕病人運動功能障礙。利用節(jié)拍器產(chǎn)生的節(jié)律性聽覺注意刺激引導PD病人將注意力集中在其步態(tài)上以此對病人進行步行訓練能有效糾正病人步態(tài)，改善病人下肢運動功能[14-15]。

本研究在強化肌力訓練的同時對PD病人實施節(jié)律性聽覺注意刺激，結果顯示，干預后觀察組步長、步頻、步速較對照組明顯改善(P<0.05)，這提示節(jié)律性聽覺注意刺激聯(lián)合強化肌力訓練能有效改善PD病人步態(tài)。究其原因如下：①PD病人步態(tài)大可明顯增加病人跌倒風險，病人行走時為了預防跌倒會將大部分精力放在保持穩(wěn)定性上，導致病人步行不自然，影響步態(tài)，而節(jié)律性聽覺注意刺激能降低病人注意力，使病人更加自然及順暢[16]。②節(jié)律性聽覺注意刺激通過音樂節(jié)拍對PD病人進行步行訓練，可在一定程度上解除病人精神緊張因素，從而讓病人步行訓練更加放松[17]。③節(jié)律性聽覺注意刺激根據(jù)PD病人固有步頻發(fā)放節(jié)拍提示對病人進行步行訓練，從而有效改善病人步行節(jié)律異常[18]。④腰腹肌訓練是核心肌群訓練能有效改善PD病人小腿肌群力量及下肢肌強直，從而改善病人協(xié)調(diào)能力，穩(wěn)定病人軀體姿勢[19]。在節(jié)律性聽覺注意刺激下配合臀肌、腰腹肌訓練能明顯提高軀干肌及下肢肌力與耐力，有效改善下肢功能及平衡協(xié)調(diào)功能，從而進一步促進患肢功能恢復[20-21]。

綜上所述，節(jié)律性聽覺注意刺激聯(lián)合強化肌力訓練能有效改善中晚期帕金森病人DBS步態(tài)，有利于病人步行能力恢復，提高病人生活質(zhì)量。