鮑 婕

血液透析是腎衰竭病人得以持續(xù)生存的主要治療方式之一，但是，該治療方式使病人生活形態(tài)與節(jié)奏發(fā)生本質(zhì)改變，主要表現(xiàn)形式是控制攝入液體、堅(jiān)持用藥、改善飲食方式和規(guī)律，由于病人依從性遵從效率較低，導(dǎo)致臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)與其他不良結(jié)局的發(fā)生率相對(duì)提高，血液透析病人普遍期望得到較為全面與過(guò)多的呵護(hù)與保護(hù)，方可保證安全[1-3]。自我管理包含病人為實(shí)現(xiàn)并保持滿意的生活質(zhì)量而實(shí)行自我監(jiān)測(cè)，在依從性上可使維持性血液透析病人的依從性得到很大程度的改良，從而將病人臨床指標(biāo)及其生活質(zhì)量逐步提升并穩(wěn)定，以確保良好的狀態(tài)，該方式的核心技能是有效地將病人、同伴關(guān)系或者相關(guān)專業(yè)人士的資源、建議與決策等充分應(yīng)用，使其解決問(wèn)題的能力得以有效提升[4-5]。中年人不管在家庭還是社會(huì)中均扮演舉足輕重的角色，主要是“上有老，下有小”，所以，其患病后會(huì)導(dǎo)致家庭中堅(jiān)力量的缺乏、社會(huì)角色的缺失，極易引起病人各種不健康的心理產(chǎn)生與社會(huì)矛盾激發(fā)。因此，快速有效地完成角色的轉(zhuǎn)變和適應(yīng)是目前急需解決的問(wèn)題。交互分析(transactional analysis,TA)強(qiáng)調(diào)人際溝通交流的分析模式，主要方式是分析和治療人際間情感狀態(tài)、人際交流和心理互動(dòng)等來(lái)提升個(gè)人的認(rèn)識(shí)和能力，充分地讓其更好地對(duì)未來(lái)做出合理的規(guī)劃，此模式下個(gè)體學(xué)習(xí)是重點(diǎn)，必須在團(tuán)體中不斷進(jìn)步，是個(gè)人成長(zhǎng)和滿足所具備的系統(tǒng)性心理診療方式[6]。本次研究在中年維持性血液透析病人的自我監(jiān)測(cè)中運(yùn)用交互式分析模式，其成效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本次研究極為肯定并提供大力支持。研究地點(diǎn)：某綜合醫(yī)院血液凈化中心。研究對(duì)象：選擇2018年1月—2018年12月接受治療的病人；納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎病病人；年齡：45～59歲；診治方案：血液透析；透析齡大于6個(gè)月；不存在心力衰竭、煩悶與肺部疾??；可對(duì)糖尿病、關(guān)節(jié)炎和心血管疾病等慢性疾病進(jìn)行有效掌控；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾病；具有認(rèn)知、溝通障礙；惡性腫瘤及其他疾病情況下且評(píng)估出壽命不長(zhǎng)者；已參與其他相關(guān)臨床研究者。共計(jì)560例病人，根據(jù)其診療時(shí)間不同劃分為對(duì)照組和觀察組各280例，對(duì)照組治療時(shí)間為周一、周三、周五，觀察組治療時(shí)間為周二、周四、周六，通過(guò)篩選和配對(duì)，對(duì)照組與觀察組的一般資料及病情見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料及病情比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組與對(duì)照組透析機(jī)必須選用同一型號(hào)，而其相關(guān)配件如管路、透析器等出自同一廠家，以保證研究意義，給予病人治療時(shí)必須遵守血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。干預(yù)方式：觀察組采用團(tuán)體教育與常規(guī)護(hù)理相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)；干預(yù)時(shí)間：3個(gè)月；干預(yù)方式：①常規(guī)門(mén)診復(fù)診；②電話詢?cè)L、家訪；③發(fā)放健康小手冊(cè)、微信群/QQ群等團(tuán)體咨詢、開(kāi)展健康教育視頻學(xué)習(xí)；④各種相關(guān)活動(dòng)等。團(tuán)體教育內(nèi)容包含改變膳食、控制液體、藥物干預(yù)、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃、治療反饋、調(diào)節(jié)方案等[7]。觀察組在對(duì)照組干預(yù)方式平臺(tái)上，以交互分析模式指導(dǎo)實(shí)施團(tuán)體教育，主要實(shí)施方式為溝通分析和游玩分析，在研究的3個(gè)月內(nèi)，每周進(jìn)行1次，每次1 h，每次團(tuán)體教育選取40例病人，所選時(shí)間為病人每次透析結(jié)束后進(jìn)行，血液凈化中心會(huì)議室作為活動(dòng)的首選場(chǎng)所，實(shí)施方案如下。

1.2.1.1 計(jì)劃階段 是方案實(shí)施的前準(zhǔn)備階段。首要目標(biāo)是組建研究干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并對(duì)其成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。具體實(shí)施方案如下：團(tuán)隊(duì)成員的確定，主要成員包含?？漆t(yī)生4人、心理咨詢師2人、靜脈治療?？谱o(hù)士2人、血液凈化治療專科護(hù)士2人、營(yíng)養(yǎng)師2人、伙伴教育者6人、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者2人。干預(yù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工明確，避免錯(cuò)誤的發(fā)生率，分別是醫(yī)生負(fù)責(zé)病人疾病相關(guān)知識(shí)的解答與講解，護(hù)士職責(zé)是負(fù)責(zé)病人的電話詢?cè)L及其動(dòng)靜脈瘺的血管通路管理，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)膳食指引，心理咨詢師負(fù)責(zé)病人心理治療與干預(yù)，起到有效的引導(dǎo)作用，伙伴教育者負(fù)責(zé)擬定心理游戲并完善角色扮演。在實(shí)施干預(yù)前，干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員會(huì)受到培訓(xùn)，而培訓(xùn)工作將會(huì)由醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者舉行，培訓(xùn)內(nèi)容涉及方面較為廣泛，分為角色扮演與分析、確立專業(yè)關(guān)系、個(gè)案管理及團(tuán)體工作手法、會(huì)務(wù)組織技巧、交互溝通分析與技巧、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估指標(biāo)等6個(gè)板塊進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者將進(jìn)行情景模擬與設(shè)計(jì)，以應(yīng)變團(tuán)隊(duì)實(shí)際教育中出現(xiàn)的突發(fā)情況，干預(yù)者經(jīng)過(guò)情景制定活動(dòng)方案、計(jì)劃進(jìn)程、判定及觀察活動(dòng)進(jìn)度、把握現(xiàn)場(chǎng)節(jié)奏且評(píng)價(jià)成效，通過(guò)對(duì)模擬情景等實(shí)訓(xùn)中出現(xiàn)的問(wèn)題與情況進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)并完善問(wèn)題，積累經(jīng)驗(yàn)，為交互分析模式的實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。

1.2.1.2 開(kāi)始階段 治療建立階段，即第1次～第4次團(tuán)體教育，該階段的任務(wù)主要是通過(guò)?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行預(yù)估，便于對(duì)病人展開(kāi)針對(duì)性的交互溝通與分析。對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容、方式方法和人員角色等問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃并介紹清晰，請(qǐng)求病人協(xié)助研究，并適時(shí)記錄病人當(dāng)前狀態(tài)，記錄方面主要包括其心理與社會(huì)現(xiàn)狀等方面，干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員需要對(duì)病人當(dāng)前所面臨問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)并作出具體分析，提出相關(guān)建議，其依據(jù)是：通過(guò)病人自述當(dāng)前狀態(tài)，成員需預(yù)估出病人病情與診療、家庭背景、疾病的認(rèn)知與態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)能力與條件、網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知等情況，并采用探望、電話詢?cè)L、入戶走訪等專業(yè)化服務(wù)掌握病人心理情況，生理標(biāo)準(zhǔn)與人際關(guān)系。如過(guò)程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、體質(zhì)狀況、內(nèi)瘺并發(fā)癥等突發(fā)情況發(fā)生時(shí)，需要通過(guò)討論分析并總結(jié)出解決問(wèn)題的優(yōu)先順序或目標(biāo)，達(dá)到溝通分析并互補(bǔ)，將目標(biāo)分段細(xì)化，逐步完成，從而達(dá)到完成終極目標(biāo)的目的。在該階段，干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員不對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)與治療干預(yù)，只是病人的忠實(shí)聽(tīng)眾，不對(duì)病人觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與否認(rèn)，僅在適時(shí)予以治療信息。

1.2.1.3 中間階段 工作階段，即第5次～第10次團(tuán)體教育，該階段的主要實(shí)施方式將病人小目標(biāo)通過(guò)指導(dǎo)、合作等形式下完成，開(kāi)展方式是舉行小組座談、講解、聚會(huì)或者舉辦其他相關(guān)活動(dòng)，主要內(nèi)容緊扣疾病與治療?；顒?dòng)期間，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者和?？谱o(hù)士通過(guò)演練過(guò)的主題與綱領(lǐng)，計(jì)劃并實(shí)施生活游戲(猜謎語(yǔ)、唱歌、小品、閱讀、講故事、角色扮演等)或心理游戲等，合理有效安排病人交流分析，如讓病人記錄、描述在診治期間的各種心理活動(dòng)，也可通過(guò)交流、問(wèn)詢了解最想說(shuō)的話與最難完成的事，同時(shí)伙伴教育者則可憑借豐厚經(jīng)驗(yàn)與閱歷驗(yàn)，對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，然后進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行心理、信息分享、心理游戲等溝通方法，得到其對(duì)自我或者自身的評(píng)價(jià)與想法，從而增強(qiáng)病人各方面的深刻認(rèn)識(shí)與深入了解，如自我認(rèn)識(shí)、伙伴認(rèn)同程度、家人認(rèn)可等，通過(guò)探討當(dāng)前面臨的問(wèn)題以及遇到的挑戰(zhàn)，共同商討出積極應(yīng)對(duì)問(wèn)題與挑戰(zhàn)方式方法，進(jìn)一步加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)與疾病診療進(jìn)程和效果的了解。為改善自身觀念與態(tài)度必須對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行合理整合與利用，以期達(dá)到提高解決問(wèn)題的能力與水平，必要時(shí)建立自我評(píng)價(jià)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)自我意識(shí)與印象的評(píng)價(jià)等，以達(dá)到改變行為與態(tài)度。在該階段中，干預(yù)者是模范者、調(diào)解者、支持者和促進(jìn)者，對(duì)活動(dòng)進(jìn)程嚴(yán)密監(jiān)督與預(yù)估，保證病人安全，在活動(dòng)過(guò)程中免受傷害，各組員間相互幫助，共同完成交友互通，完成目標(biāo)；同時(shí)留意病人心理情況等相關(guān)表現(xiàn)，選出情緒障礙者，對(duì)其實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，由心理咨詢師和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者進(jìn)行治療。

1.2.1.4 結(jié)束階段 治療評(píng)價(jià)與前瞻階段，即第11次～第12次交互分析團(tuán)體教育，主要為回顧前期治療過(guò)程，評(píng)價(jià)并整理出各階段目標(biāo)完成情況，對(duì)不達(dá)標(biāo)目標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，找出其失敗原因。交互分析團(tuán)體教育中，為保證個(gè)體能動(dòng)性與自覺(jué)意識(shí)得到正常、超常發(fā)揮，激勵(lì)病人與病人、病人與家屬、病人與醫(yī)生、醫(yī)生與醫(yī)生等之間積極參與互動(dòng)和討論，干預(yù)小組可選擇合適時(shí)機(jī)介入并共同策劃解決問(wèn)題，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度評(píng)判評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以5個(gè)等級(jí)評(píng)定，分別表示沒(méi)有進(jìn)展、極少實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)、大體實(shí)現(xiàn)和全部實(shí)現(xiàn)，病人需要進(jìn)一步堅(jiān)持和加強(qiáng)對(duì)有效問(wèn)題的認(rèn)定處理，當(dāng)出現(xiàn)沒(méi)有進(jìn)展或者極少實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)時(shí)，對(duì)目標(biāo)重新進(jìn)行審視和難度系數(shù)判斷，分析總結(jié)出目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的難易程度，可在溝通、商議后調(diào)整其實(shí)施方案，必要時(shí)可合并相關(guān)診治方案。著重關(guān)注的是，不論對(duì)于行為人的行為或者意識(shí)，都具有兩面性，既可以表示認(rèn)同也可以表示不接受?；顒?dòng)完畢后，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)集中討論并做出分析總結(jié)，提出并解決過(guò)程中問(wèn)題，如針對(duì)個(gè)性和共性問(wèn)題擬定出針對(duì)性的問(wèn)題解決方案，在診療與詢?cè)L過(guò)程中，積極溝通并提出解決問(wèn)題的意見(jiàn)與建議，做到需求性、一致性、及時(shí)性和延續(xù)性。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用血液透析病人自我管理量表，該量表出自李慧修訂及文化調(diào)適后的中文版[9]，該量表包含同伴關(guān)系(4個(gè)條目)、情緒處理(4個(gè)條目)、問(wèn)題解決(5個(gè)條目)、執(zhí)行自我照護(hù)活動(dòng)(7個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目，總量表Cronbach′ s α系數(shù)為0.813，各分量表Cronbach′s α系數(shù)0.622～0.846，以4級(jí)評(píng)分制對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，4個(gè)級(jí)別是從不、偶爾、經(jīng)常、總是，其分值為1～4分，總分為20～80分，總分越高病人自我管理水平與能力、自我評(píng)價(jià)結(jié)果就越好[5]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理水平比較 單位：分

3 討論

在國(guó)際上，病人自我管理為中心是衛(wèi)生服務(wù)條例明顯要求。自我管理程度的重視與完善，有助自我管理的有效性和長(zhǎng)期性得到明顯增加，可合理協(xié)助病人清晰選擇醫(yī)療保健，消除低效干預(yù)和減少不合理要求，使得護(hù)理成本降低，而且對(duì)預(yù)后病人無(wú)不良影響[10]。維持性血液透析病人診治期間常伴有不當(dāng)臨床表現(xiàn)，如持續(xù)疲勞、不善飲食、手足癥狀、肌肉疼痛甚至出現(xiàn)間斷性痙攣等，導(dǎo)致此類臨床癥狀的頻繁出現(xiàn)，間接降低生活質(zhì)量。因此，病人必須熟悉并掌握適合自身狀況的自我管理方式，以滿足生活形式與節(jié)奏導(dǎo)致的生活質(zhì)量與方式本質(zhì)改變[11]。臨床工作應(yīng)用時(shí)，交互分析團(tuán)體教育有效地優(yōu)化了其工作程序與工作方式，加強(qiáng)病人的溝通與交流、自我管理能力和水平[7-8]。

據(jù)此研究結(jié)果分析總結(jié)出，觀察組經(jīng)交互分析模式下團(tuán)體教育干預(yù)后，對(duì)照組自我管理能力得分明顯低于觀察組(P<0.05或P<0.01)，說(shuō)明通過(guò)實(shí)施交互分析模式的團(tuán)體教育能全面增強(qiáng)維持性血液透析病人的自身心理狀況以及提升其自我管理水平的能力。病人在血液透析期間實(shí)踐效能、病情和治療情況的心理狀態(tài)與反應(yīng)等自我管理水平與能力均存在障礙[12]，自我管理具有多種模式，并不是某一固定形式，所以個(gè)體的自我管理行為水平也并不是同一形式，需要因人而異、量身定做等實(shí)施方案，因此交互分析團(tuán)體教育包括溝通、信任，建立完善的過(guò)程是分享-理解-接受[13-14]。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可在觀察組計(jì)劃階段進(jìn)行組建并逐步完善，通過(guò)對(duì)個(gè)案的工作技術(shù)分析總結(jié)，推導(dǎo)出該病人的個(gè)體性格及其家庭背景，在現(xiàn)今場(chǎng)景下找出不合適情景，保證與病人的交互均可提升高度，達(dá)到更高層次[15-16]。在后續(xù)階段中對(duì)個(gè)人情況與自身關(guān)系較為注重的情況下，還應(yīng)關(guān)注技能動(dòng)態(tài)和背景互補(bǔ)地預(yù)估與計(jì)劃，了解病人信仰、愛(ài)好、知識(shí)、環(huán)境、能力等重點(diǎn)性障礙[17]。同時(shí)，研究中將伙伴教育者及其家庭當(dāng)作整體并加入其中，將病人溝通與交流環(huán)境做出合理整改與修飾，以多樣化的交互分析團(tuán)體教育對(duì)病人施展刺激與鼓勵(lì)，以實(shí)現(xiàn)共享、信任與包容的預(yù)期目標(biāo)，加強(qiáng)合作、展開(kāi)溝通與共享的交流策略，使病人家庭的心理動(dòng)力和安全感得到穩(wěn)步提高，指導(dǎo)病人采用明智的決策與行為，從而達(dá)到改善行為與提升解決問(wèn)題能力的目的，幫助病人完成預(yù)期目標(biāo)并克服困難與跨過(guò)挑戰(zhàn)，提升病人生活質(zhì)量和自我管理能力水平，提升依從性[18-19]。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)繼續(xù)保持調(diào)查與連續(xù)的預(yù)估傷害與損失，對(duì)個(gè)體變化的進(jìn)程評(píng)價(jià)，著重于合適性技能的交互干預(yù)，有助提高與改良病人精神面貌，提升生活質(zhì)量和改進(jìn)心理社會(huì)功能，取得良好的依從性。這一研究結(jié)果與楊麗萍等[20-22]的研究相近。

4 小結(jié)

增加護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，在此環(huán)境下，對(duì)于病人的自我管理能力水平與提升如何開(kāi)展，如何完善并實(shí)現(xiàn)自身需求與價(jià)值，仍是學(xué)科組織一直面臨的問(wèn)題，甚至是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。本次研究是以交互分析模式下的團(tuán)體教育為指導(dǎo)，提供計(jì)劃、協(xié)助決策、增進(jìn)溝通與交互，明顯地提升了中年維持性血液透析病人的自我護(hù)理能力。本研究也存在不足之處，主要表現(xiàn)為研究對(duì)象相對(duì)較少，只有一家醫(yī)療中心，所以怎么沿用多學(xué)科交叉研究方式增進(jìn)慢性病病人社區(qū)康復(fù)依舊需要加強(qiáng)研究。